Kako zdravstveni sistemi mogu biti fleksibilniji?

Koji su benefiti za pacijente a koji za sam zdravstveni sistem?

Posebna cjelina na 8.-oj Medical konferenciji bila je posvećena razmjeni iskustava i preporuka u vezi sa modernizacijom zdravstvenih usluga u cilju stvaranja fleksibilnijeg zdravstvenog sistema. To bi, prije svega, podrazumijevalo prilagođavanje sistema potrebama pacijenta, kako bi se, uz rasterećenje sistema i realizaciju sistema vanbolničke njege omogućio kvalitetniji i komforniji život pacijenta, ali i obezbijedio kvalitet u radu ustanova. Ustanove se ovim, dakle, približavaju pacijentu i usmjeravaju usluge ka lokalnim zdravstvenim jedinicama i liječenju u kućnim uslovima.

Dominaciju bolničkog tretmana zamijeniti dominacijom vanbolničkog

Moderatorka sesije posvećene projektovanju fleksibilnijeg zdravstvenog sistema dr Ljiljana Radulović, direktorka KCCG, ukazala je u uvodu svog izlaganja da je činjenica da postoji trend da se kruti zdravstveni sistem usmjeren na institucionalnu dijagnostiku izmijeni u smislu sprovođenja ideje SZO-a o tome da se do 2030. zadovolji dominantni zahtjev da se kvalitetan zdravstveni sistem omogući svakom stanovniku planete, ma gdje on živio. Cilj je da podjednak pristup zdravstvenom sistemu ima i pacijent koji se nalazi u ruralnom području i u metropolama. — Na taj način ćemo omogućiti svakom pacijentu da ima i bolji tretman i bolji ishod liječenja, pri čemu se velika pažnja poklanja tome da finansijski zaštitimo samog pacijenta, odnosno da on ne bude opterećen dodatnim troškovima prilikom pružanja raznih vrsta zdravstvenih usluga.

U cilju realizacije kvalitetnijeg sistema, po preporuci SZO-je, trebalo bi raditi na strukturnom jačanju zdravstvenih sistema i proširenju opsega usluga, kao i na povećanju broja zdravstvenih profesionalaca. Neophodno je sprovesti i digitalnu transformaciju zdravstvenih sistema, a sa druge strane obezbijediti dovoljnu količinu i sve vrste raspoloživih ljekova, vakcina uz očuvanje optimalnog budžeta. Kao trend u svim društvima dr Radulović kaže, uočava se starenje populacija, a pretpostavlja se da će 12% stanovništva Zemlje već za godinu dana činiti stariji od 65 godina. S druge strane, uočljiv je porast hroničnih nezaraznih bolesti, a istraživanja pokazuju da će do 2030. 70% smrtnih slučajeva biti uzrokovano hroničnim nezaraznim bolestima. Po statistici od prije 8 godina, 63% smrtnih slučajeva vezano je za ovakve bolesti, što znači da je za 7% pretpostavljeno uvećanje za period od 17 godina.

Posebno svijetlo na situaciju u zdravstvu dala je pandemija COVID-19. Čak 75% zemalja, saopštila je dr Radulović, prijavilo je da smatra da nije imalo isti kvalitet pružanja zdravstvene njege pacijentima koji imaju hronične nezarazne bolesti u periodu pandemije. — Mi na taj način upadamo u začarani krug: ovo su pacijenti koji će imati težu kliničku sliku COVID-a, a upravo njima se značajno manje posvećujemo. COVID-19 kriza nas je još naučila da je neophodno da se svi zdravstveni sistemi drugačije organizuju, da vidimo prvo kojim resursima raspolažemo i da je neophodno da napravimo promjenu sistema — kazala je ona. Potrebno je raditi na brzom postavljanju dijagnoze, brzo ponuditi terapijske opcije i adekvatno pratiti tok liječenja, odn. rezultate naše primijenjene terapije, a paralelno raditi na preventivi obolijevanja od COVID-a i hroničnih nezaraznih bolesti, i edukovati populaciju. Osnova toga je postojanje optimalnog informacionog sistema u zdravstvu.

— Pandemija je dovela do toga i da promijenimo način na koji liječimo svoje pacijente u smislu da dio pacijenata, gdje je to moguće, bude preveden na vanbolnički način liječenja, a da smanjimo dominaciju bolničkog tretmana pacijenata. U tom smislu bilježimo značajan porast upotrebe servisa kao što su telemedicina i telekomunikacione tehnologije — objasnila je dr Radulović. Iskustvo francuskog zdravstvenog sistema pokazuje da se ovaj način komuniciranja dominantno vezivao za mlađu populaciju, odn. pacijente mlađe od 50 godina, ali se u uslovima pandemije pokazalo da je korišćenje bilo izraženo u strarijoj populaciji (tj. kod starijih od 70 god.).

Telemedicina je, po riječima dr Radulović, omogućila da se obezbijedi dostupnost zdravstvene zaštite, održi njen kvalitet, ali i ostvari finansijska ušteda. U Crnoj Gori trenutno postoji sistem za telemedicinu u kom su povezani samo KCCG i tri ustanove sekundarnog nivoa zdravstvene zaštite. Koristeći različite metode, npr. primjenu ljekova koji imaju drugačiji način aplikacije, prelazak sa intravenskih na subkutane formulacije, kao i bolje poznavanje potreba naših pacijenata, moguće je, po mišljenju dr Radulović, ostvariti fleksibilan pristup. — Ono što bi bio rezultat ovakve promjene bilo bi da bi vremenom postigli da dominaciju bolničkog tretmana pacijenta zamijenimo dominacijom vanbolničkog tretmana pacijenta — zaključila je ona.

I terapije za onkološke pacijente mogu se izmjestiti iz tercijarnih centara

Dr Sanja Lekić, direktorka Instituta za onkologiju KCCG-a, objasnila je da fleksibilna zdravstvena zaštita podrazumijeva primjenu terapije u vrijeme i na lokaciji koji su najprikladniji za pacijenta i zdravstvene radnike. To podrazumijeva da se terapija za onkološke pacijente ne mora primjenjivati samo, i isključivo, u ustanovama tercijarnog nivoa zdravstvene zaštite. U projekte decentralizacije primjene onkološke terapije moguće je uključiti sve zdravstvene centre u jednoj državi, a tamo gdje postoje, i mobilne jedinice za primjenu terapije. Ovakav primjer primjene terapije imamo u Velikoj Britaniji uz mogućnost primjene onkološke terapije i u kućnim uslovima. Ona pruža brojne prednosti pacijentima i njihovim porodicama, a sa druge strane, zdravstvenim radnicima i ustanovama. Pacijentima, po objašnjenju dr Lekić, pruža mogućnost adekvatne dostupnosti tretmana, smanjuje broj pacijenata koji imaju potrebe za dugotrajnim putovanjima. Redukuje se i broj hospitalizacija i time povećavaju hospitalni kapaciteti. Ishod ovakvog načina organizacije zdravstvenog sistema poboljšava kliničke ishode za pacijenta, a ima i finansijsku efikasnost.

Jačanje potrebe za flexcare (fleksibilna zdravstvena zaštita) inicijativom jasno se ispoljilo tokom pandemije COVID-19. Strukovna onkološka udruženja su dala preporuke da se onkološki pacijenti, u eri COVID-19 infekcije, orjentišu u što većem broju prema kućnom liječenju, odn. prema vanbolničkim resursima. Postoje i jasne preporuke da se pacijenti, ukoliko postoji adekvatna formulacija lijeka, prevode sa intravenske na peroralnu terapiju, a u slučaju postojanja subkutanih formulacija lijeka, i na subkutanu administraciju, koju je, po objašnjenju dr Lekić, moguće organizovati čak i u kućnim uslovima, bez mnogo promjena u organizaciji zdravstvenog sistema.

Primjena sistemske onkološke terapije je u značajnom porastu posljednjih godina. — Mi na Institutu za onkologiju na godišnjem nivou, kroz dnevnu bolnicu aplikujemo skoro 19,000 terapija, što parenteralnih, subkutanih, intravenskih i intramuskularnih. Taj broj je bio nešto manji u 2020. godini, ne samo iz razloga manjeg broja pacijenata, već upravo iz ove činjenice da smo mi, struka, poštovali uputstva od strane svjetskih onkoloških udruženja, gdje smo dio pacijenata, kad god smo to mogli, preveli na peroralne oblike terapije i usmjerili na kućno liječenje, odn. periodične kontrole kod onkologa, čime smo smanjili opterećenje naše dnevne bolnice, a i smanjili mogućnost izloženosti pacijenata infekciji COVID-19 — kaže dr Lekić.

Mogućnost primjene subkutane formulacije lijeka postoji u terapiji HER2 podtipa karcinoma dojke, što je, kako je objasnila dr Lekić, jedan od načina da se smanji vrijeme ekspozicije pacijentkinja mogućoj infekciji, a time i vrijeme zadržavanja u bolnici. — Unazad više od 4 godine na Institutu za onkologiju primjenjujemo jedan vid subkutanog liječenja kod HER2 pozitivnih karcinoma dojke: subkutani trastuzumab, a u narednom periodu, vrlo skoro, očekujemo registraciju fiksne kombinacije za dualnu HER2 blokadu: dakle, 2 lijeka u jednoj subkutanoj injekciji, što će značajno smanjiti vrijeme zadržavanja naših pacijentkinja koje su na dualnoj HER2 blokadi. U ovom trenutku one imaju mogućnost da jedan dio lijeka primaju subkutano, dok se drugi dio primjenjuje u intravenskoj infuziji — kaže dr Lekić.

Primjena subkutanih injekcija traje značajno kraće u odnosu na primjenu intravenske terapije: oko 5 min naspram 90-60 min, zavisno od lijeka. U Velikoj Britaniji, kako navodi dr Lekić, specijalno edukovane medicinske sestre aplikuju hemoterapijske ljekove u kućnim uslovima. Mobilni autobus za primjenu hemoterapije još je jedan od primjera efikasnijih sistema rada. Navodeći primjere iz lične ljekarske prakse, dr Lekić je podsjetila da su u cilju obezbjeđivanja efikasne zdravstvene zaštite u pandemijskim uslovima kod nas uspješno decentralizovani neki od pomoćnih tretmana u onkologiji (bisfosfonati).

U cilju decentralizacije terapije kod pacijentkinja sa HER2 pozitivnim karcinomom dojke postoje zaključci da bi na sjeveru, jugu i u centralnom dijelu Crne Gore mogla da postoji po jedna opšta bolnica koja bi mogla da se prihvati mogućnosti primjene subkutane formulacije ljekova, a da neki od većih domova zdravlja budu nosioci tog projekta. — Kroz edukaciju adekvatnog kadra moguće je stvoriti jezgro za mogućnost da se u budućnosti stvore najmanje 2 centra na sjeveru i jugu Crne Gore. Upravo zbog činjenice da je porast incidence nezaraznih bolesti do 2030. godine u značajnom procentu rasta, a za onkološke pacijente nam stručna javnost referiše da do 2030. godine očekujemo porast incidence i do 30-40% — kaže dr Lekić. Formulisanjem mogućnosti lista ljekova koja bi omogućavala decentralizaciju, kao i jačanjem umreženosti zdravstvenih ustanova savremenim tehnologijama bilo bi moguće ostvariti pomak u prilagođavanju sistema potrebama pacijenta.

Dr Sanja Lekić: — Fleksibilna njega omogućava pacijentima primjenu terapije bliže svojim domovima, izbjegavanje dugotrajnih putovanja, čekanja i korištenja određenih resursa za njih i porodicu koji nisu pokriveni troškovima Fonda zdravstva. Ona će omogućiti pacijentima da primaju terapiju u manje stresnom okruženju, čime se značajno povećava kvalitet života, a ti uspješni projekti mogu da nam pomognu da dokažemo da primjena onkološke terapije može da se izmjesti iz specijalizovanih centara u lokalna okruženja, omogućavajući veće hospitalne kapacitete onkoloških klinika, ali i osnažujući kapacitete primarne i sekundarne zdravstvene zaštite.

Ne postoji velika razlika u efikasnosti i neželjenim dejstvima, ali postoje višestruki benefiti

Ukazujući na specifičnosti reumatoidnog artritisa dr Ana Bulatović, sa Odjeljenja za reumatologiju KCCG-a, navela je da je to bolest koja ne spada u rijetke bolesti, a smatra se da oko 1% opšte populacije ima ovo oboljenje. Prema evropskim smjernicama za liječenje, kako je dalje objasnila, neophodno je rano i agresivno liječenje. Biološki ljekovi za reumatologiju su ušli u kliničku praksu već skoro dvije decenije. Rana inicijativa se desila prije 12 godina, kada su se ljekovi koji su za subkutanu primjenu premješteni u primarnu zdravstvenu zaštitu, a naknadno je to preformulisano na listi ljekova za brojne ljekove a i sami pacijente su edukovani za samoprimjenu. To daje značajan benefit, kako sa strane pacijenta, tamo i za sam zdravstveni sistem — kaže dr Bulatović. Pandemija je samo ubrzala započeti proces u smislu intenziviranja prevođenja ljekova sa intravenske na subkutanu formulaciju.

Decentralizacijom se pokušavaju rasteretiti Odjeljenje reumatologije i Interna klinika KCCG-a, jer nekada samo spravljanje lijeka i aplikacija traju po 1-8 sati, a pacijent se dovodi i u epidemiološki rizik. Prva intravenska primjena antiinterleukin-6 reumatološkog lijeka obavljena je prije 12 godina u Dnevnoj bolnici Odjeljenja reumatologije Kliničkog centra Crne Gore, a nakon 6 godina registrovan je i subkutani oblik, što je omogućilo dalju decentralizaciju. Ova procedura se koristi za liječenje umjerenog i teškog oblika reumatoidnog artritisa kod koje su dokazani efikasnost i brz odgovor već nakon dvije sedmice. — Prevođenje intravenskog na subkutani oblik pacijentima daje višestruke benefite, ali je najvažnije što se povećava adherencija, jer znamo da je ishod liječenja u vezi s adherencom — kaže dr Bulatović.

Decembra 2018. godine u Dnevnoj bolnici Odjeljenja za reumatologiju obavljena je prva primjena ovog lijeka van ustanove najvišeg zdravstvenog nivoa. Pacijenti koji primaju biološku terapiju prva 3 mjeseca moraju da to vrše u Kliničkom centru. Nakon toga se odlučuje, ako je pacijent edukovan za samoprimjenu, ako je mlad pacijent, da može da ide na samoprimjenu, ako je stariji pacijent koji ne može sam sebi da daje terapiju, onda on ide na primarnu zdravstvenu zaštitu. Već u junu 2021. godine primjenjuje se ovakav oblik terapije u 17 opština Crne Gore. Dr Bulatović kaže da subkutani oblik lijeka ima pozitivan ekonomski uticaj na Fond zdravstva u smislu smanjenja indirektnih troškova, što potvrđuje da decentralizacija ima poseban benefit za pacijente koji nijesu iz Podgorice, pogotovu iz epidemiološkog razloga. — Ne postoji velika razlika u efikasnosti i neželjenim dejstvima, ali postoje višestruki benefiti — zaključuje ona.

Ima potencijala za formiranje novih jezgara na primarnom i sekundarnom nivou

Ukazujući da je opterećenje malignim bolestima globalni problem, dr Jadranka Lakićević, sa Odjeljenja za onkologiju KCCG-a, navela je da je prema podacima Globocana od prošle godine u svijetu novodijagnostikovano preko 19 miliona pacijenata. 10 miliona je, nažalost, preminulo od ove bolesti. Karcinom dojke, po podacima te institucije, prvi put je prestigao karcinom pluća po incidenci.

Karcinom dojke je najčešći maligni tumor kod žena. Jedna od 4 žene koje imaju malignu bolest ima karcinom dojke. Jedna od 6 žena sa karcinomom umire od karcinoma dojke. Podaci za Crnu Goru kažu da je to najčešći maligni tumor kod žena i on broji nešto oko 400 novootkrivenih slučajeva na godišnjem nivou.

Prezentujući podatke upitnika o zadovoljstvu pacijentkinja liječenjem na Institutu i preferencom za decentralizaciju onkološke terapije sprovedenog tokom aprila-maja o.g., dr Lakićević je navela da je ispitivanjem obuhvaćeno 38 pacijentkinja sa prebivalištem van Podgorice, uglavnom starijih od 45 godina. Trenutnim presjekom na ovom uzorku pacijentkinja, vidimo da više od 26% njih, prima anti-HER2 terapiju duže od jedne godine, a čak 8% pacijentkinja duže od 2 godine. Preko 70% ispitanica reklo je da im je potrebno od 1h do 4 h da bi došle od mjesta stanovanja do Instituta na terapiju a preko 50% je reklo da im putovanje predstavlja napor u velikoj mjeri. Nadalje, dobili smo i podatke da 35% pacijentkinja čeka 1-2 h, a 27% čeka 4h na početak primjene terapije. Ovdje jasno vidimo kolika je preopterećenost kapaciteta dnevne bolnice, a većim dijelom je to usljed primjene hemioterapijskih režima koji traju i po 3-6 h. Pacijentkinje uglavnom dolaze sa pratnjom, čak 73% ispitivanih, a kod većine (54%) pratnja takodje mora odsustvovati s posla. Što se tiče troškova za pacijenta, koji se ne nadoknadjuju od strane Fonda za zdravstveno osiguranje Crne Gore, 73% ispitivanih je izjavilo da imaju takvu vrstu ličnog troška, a čak 15% njih je reklo da je trošak iznosi i do 50€.

Ispitijući preferencu ka mogućnosti decentralizacije onkološke terapije, došli smo do podatka da je 60% pacijentkinja je reklo da bi rado nastavilo da prima terapiju u lokalnoj zdravstvenoj ustanovi, a skoro 80% pacijentkinja bi pristalo na liječenje van Instituta za onkologiju ukoliko bi njihova terapija bila u vidu SC injekcije. Dalje, 70 % pacijentkinja smatra da bi im olakašalo da uz redovnu komunikaciju sa onkologom primaju terapiju u lokalnoj bolnici.

60% pacijentkinja je reklo da bi rado nastavilo da prima terapiju u lokalnoj zdravstvenoj ustanovi, a skoro 80% bi pristalo na liječenje van Instituta ukoliko bi terapija bila u vidu subkutane injekcije. 70% pacijentkinja smatra da bi im to bilo značajno olakšanje, s tim da ostanu u redovnoj komunikaciji sa svojim onkolozima.

Putovanje zaista predstavlja veliko opterećenje za pacijente. Oni, kako je istakla dr Lakićević, imaju dodatne troškove, pratnju koja mora da odsustvuje s posla, a čekanje na Institutu za primjrnu terapije je neminovno i dugotrajno. — Mi zdravstveni profesionalci smo shvatili da ovim koracima nećemo olakšati samo pacijentima, nećemo rasteretiti samo Institut, nego i zaista doprinijeti jačanju cjelokupnog zdravstvenog sistema kroz formiranje novih jezgara na primarnom i sekundarnom nivou, a ovo bi mogao da bude za onkologiju početni korak — kaže ona.