Sesija posvećena važnosti podataka iz svakodnevne kliničke prakse
— Podaci su novo zlato —
— Danas je vrijeme informacija i sve što dobijemo kao informaciju predstavlja nam podlogu i za svakodnevni klinički rad, ali na globalnom nivou predstavlja osnove za pravljenje strategija funkcionisanja jednog zdravstvenog sistema — rekla je u uvodnom dijelu svog izlaganja dr Ljiljana Radulović, direktorica Kliničkog centra Crne Gore. Posebno mjesto u mreži informacija, kako ona smatra, imaju podaci kliničke prakse, tzv. real-world data, koji omogućavaju individualnizovani pristup u liječenju svakog budućeg pacijenta, kao i bolji način funkcionisanja jedne klinike.
Svi podaci slivaju se u jedinstveni sistem omogućavajući nekome ko upravlja zdravstvenim sistemom da ima bolji pregled dešavanja u okviru samog zdravstvenog sistema. To je posebno bitno kada se ima u vidu procedura registracije novog lijeka jer se obezbjeđuje pregled populacije koja ima potrebu za takvom vrstom terapije. Uporedo sa ovim, važno je raspolagati i podacima iz svakodnevne kliničke prakse. — Da i regulatorna tijela prepoznaju važnost podataka dobijenih iz svakodnevne kliničke prakse govori i činjenica da od decembra 2018. Američka agencija za hranu i ljekove (FDA) prihvata podatke dobijene iz svakodnevne kliničke prakse kao dio dokumentacije za registraciju određenog lijeka, kao način da imamo mogućnost ubrzane registracije samih ljekova — objasnila je dr Radulović. Prikupljanje ovih podataka vodi holističkom pristupu liječenju, te unapređenju znanja o efektima određenog tretmana. — Mi imamo podatke šta očekujemo u svakodnevnoj praksi od različitih dijagnostičkih procedura koje koristimo i samim tim imamo bolji način predviđanja ishoda bilo kog liječenja — kaže dr Radulović.
San o personalizovanoj medicini se ostvaruje
Posredstvom video prezentacije akademik Miroslav Samaržija, sa “Klinike za plućne bolesti Jordanovac”, KBC Zagreb, izrazio je zadovoljstvo zbog prilike da govori o nečemu čime se intenzivno bavi u posljednje dvije godine. Ističući da se uticaj podataka iz stvarnog života na kliničku praksu ne može dogoditi bez istovremene saradnje i svijesti o potrebi toga od strane onih koji odlučuju u zdravstvenom sistemu, on je naveo i da jedno od područja koje je podložno diskusiji jeste sumacija podataka o tome šta smo naučili i šta učimo iz randomizovanih kliničkih ispitivanja. Budući da se radi o strogo koncipiranim projektima koji, po pravilu, imaju mali obuhvat, te da je cross-over između različitih terapijskih linija u tim ispitivanjima 60% ili veći, onda se čovjek mora zapitati koliki je značaj toga na ukupno preživljavanje i da li su, po riječima akademika Samaržije, procjene koje donosimo egzaktne ili nisu. — Najveće pitanje koje se pojavljuje u posljednje vrijeme kod randomizovanih studija u onkologiji je brzina kojom se ta ispitivanja događaju. Ispitivanja su ranije funkcionisala tako što su rađena sekvencijalno, u fazama od I-IV, pa je to trajalo i do 10 godina, gdje smo uspjeli sve ispitati i naučiti, međutim, ona danas imaju preklapanja faze I u fazu II, neka odmah idu i u fazu III, sa vrlo brzim rezultatima, tako da nekad postane upitno pitanje na koja su odgovorili — kaže akademik Samaržija. U vezi sa podacima uzetim iz stvarne kliničke prakse on navodi da su to prije 20-ak godina bila ispitivanja koja nisu uzimana kao značajna jer su bila fragmentirana, mala u broju ispitanika, bez ikakve dobre organizacije, ali se danas stvar u dobroj mjeri promijenila. — Danas su to ispitivanja koja su temeljena na stvarnim podacima, ona su dobro stratifikovana, dobro organizovana, rade se sa preciznom dijagnostikom i sa dobrom naučnom obradom. Tako da već sada se događa, a u budućnosti će biti sve više, da ćemo naše spoznaje, u svakom pogledu, i dijagnostičkom, terapijskom, po onda i zakonodavnom i organizacijskom, donositi kombinacijom spoznaja iz jednih i drugih načina ispitivanja — rečeno je ovom prilikom.
Da bi takvi podaci postali naučno relevantni potrebno je prikupiti veliki broj njih, dobro ih sintetizovati i analizirati po svim naučnim postulatima. Preporuka akademika Samaržije je da se prave baze podataka, i u takve baze podataka treba unositi sve vrste podataka, a krajnji, konačni cilj cijelog takvog praćenja su konačni ishodi. Na pitanje o tome zašto je onkologija možda najbolji model za prezentaciju značaja podataka iz stvarne kliničke prakse, on je odgovorio da je to najprije zbog velikih promjena koje su se u onkologiji dogodile u zadnjih 5-10 godina. Prva je otkrivanje genskog molekularnog profilisanja tumora. Više od 2/3 bolesnika ima neki target (ciljnu mutaciju), neku mutaciju na koju treba terapijski djelovati, pa je jako važno izvršiti optimalnu dijagnostiku. Druga velika promjena je imunoterapija. — Ona je toliko “fensi” da nema tumora koji se ne liječi imunoterapijom — kaže akademik Samardžija. Za sprovođenje ove terapije od velikog su značaja mjerni instrumenti: „dobri biomarkeri koji će reći kome i kada dati imunoterapiju”.
— Kad se te dvije velike novosti spoje: sa jedne strane 400 gena u karcinomu pluća, sa druge strane potreba za određivanjem i praćenjem šta i kome sa imunoterapijom, onda nam postaje kristalno jasno da tu ogromnu količinu podataka ne možemo procesuirati bez da imamo sofisticirane algoritme koji će počivati na preciznoj dijagnostici, implementirati sve naše kliničke postupke na to i, na kraju, tek onda donositi terapijske odluke koje, jasno, moraju odobriti regulatorna tijela — objasnio je akademik Samaržija. Precizna dijagnostika podrazumijeva molekularno profilisanje, čime, kako je rečeno, „stvarno krojimo liječenje, dizajniramo liječenje za svakog bolesnika posebno”. — Dakle, taj san o personalizovanoj medicini se oživotvorio uvođenjem Real-world evidence-a i implementacijom njega u cijeli taj naš proces kliničkog prosuđivanja i donošenja odluka kako dijagnostikovati, kako liječiti i, na kraju, kako finansirati modernu onkologiju — zaključio je on.
Produktivnost i kvalitet života oboljelih od multiple skleroze (MS)
Rezultate nacionalnog projekta istraživanja kvaliteta života i produktivnosti pacijenata oboljelih od MS-a prezentovao je dr Milovan Roganović sa Klinike za neurologiju, KCCG. — Mi u Crnoj Gori procjenjujemo da je oko 700 pacijenata oboljelih od multiple skleroze, a da je njih 500 na imunomodulatornoj terapiji, dakle terapiji koja modifikuje tok bolesti i koja utiče na produktivnost i kvalitet života — naglasio je dr Roganović. Istraživanje je obuhvatilo 141 pacijenta/-kinju, koji su započeli terapiju u periodu do dvije godine od postavljanja dijagnoze i 81 pacijenta/-kinju kod kojih je liječenje počelo nakon dvije godine od trenutka postavljanja dijagnoze. Kod pacijenata kod kojih je prošlo više od dvije godine od postavljanja dijagnoze do uvođenja terapije u poređenju sa pacijentima koji su počeli sa liječenjem unutar dvije godine, stopa apsolutnog i relativnog apsentizma je, po navodu dr Roganovića, veća do 3 puta. Pacijenti koji započnu sa primjenom terapije kasnije, u prosjeku 3 puta više odsustvuju sa svog posla. — Multipla skleroza utiče na radnu sposobnost i kod pacijenata kod kojih je liječenje započeto 6-10 godina od postavljanja dijagnoze u poređenju sa pacijentima koji su počeli sa liječenjem unutar pola godine od postavljanja dijagnoze, pogoršanje radnog učinka je preko 2 puta veće. Dakle, pacijenti koji započnu ranije sa liječenjem imaju manje pogoršanje radnog učinka — naglasio je dr Roganović.
Sindrom hroničnog umora ili zamora i osjećaj nedostatka energije značajno su veći kod pacijenata koji počnu kasnije sa liječenjem. Pacijenti koji kasnije počnu sa liječenjem imaju do 60% veći problem sa vidom u odnosu na one koji počnu sa liječenjem unutar dvije godine od postavljanja dijagnoze.
Upućujući ljekarima poziv na pristup insistiranja na pravovremenom postavljanju dijagnoze i ranom uvođenju imunomodulatorne terapije, dr Roganović je istakao i to da se ne smije zanemariti ohrabrujući pristup pacijentima, da nastave sa liječenjem. Od ne manje važnosti je i činjenica da ovi podaci moraju doći i do donosilaca odluka u zdravstvu, jer se samo pravovremenim liječenjem ovih pacijenata sprječava dalja progresija bolesti, odnosno povećava njihova radna sposobnost i produktivnost.
Uticaj inovativne terapije na kvalitet života i produktivnost oboljelih od reumatoidnog artritisa
Dr Nataša Miketić, sa Odjeljenja za reumatologiju KCCG, prikazala je podatke dobijene istraživanjem sprovednim u toj jedinici Interne klinike. Ispitivanje se odnosilo na populaciju pacijenata sa reumatoidnim artritisom na biološkoj i konvencionalnoj terapiji, na njihovu produktivnost i kvalitet života. — Vrijednost biloške terapije ogledala se u smanjenju odsustvovanja sa posla u odnosu na oboljele na konvencionalnoj terapiji. Oboljeli na konvencionalnoj terapiji u prosjeku 25% više odsustvuju u odnosu na oboljele koji su na biološkoj terapiji — kaže dr Miketić. Ova vrijednost se ogleda i u većem uticaju na produktivnost i fokusiranost tokom radnih sati oboljelih u odnosu na oboljele na konvencionlanoj terapiji. Oni svoj radni učinak ocjenjuju kao jednak prosječnom radnom učinku drugih zaposlenih na sličnom radnom mjestu.
— Rezultati projekta su nam ukazali na to da dolazi do značajnog smanjenja pogoršanja rada kao posljedica bolesti sa dužom primjenom biološke terapije. Na početku liječenja od 0.25-1 godine imamo značajno pogoršanje radnih sposobnosti. Međutim, što duže traje liječenje biološkom terapijom, produktivnost ovih pacijenata je sve bolja — kaže dr Miketić. Viši stepen fizičkog zdravlja, praćen manjim intenzitetom bolova, uočen je kod osoba na biološkoj terapiji, dok ispitanici koji su na konvencionalnoj terapiji sa aspekta bola koji osjećaju usljed bolesti opisuju mnogo lošije stanje u odnosu na pacijente na biološkoj terapiji. — Bol u tijelu koji osjećaju oboljeli na konvencionalnoj terapiji izraženiji je 26% u odnosu na pacijente koji su na biološkim ljekovima. Osobe koje primaju konvencionalnu terapiju bilježe veće poteškoće prilikom obavljanja svakodnevnih aktivnosti. Oboljeli na biološkoj terapiji u prosjeku ocjenjuju svoje zdravlje 50% većom ocjenom u odnosu na subjektivnu ocjenu zdravlja oboljelih na konvencionalnoj terapiji — objasnila je dr Miketić.
Primjena biološke terapije, prema ovim podacima, dovodi do usporavanja razvoja bolesti. Ispitanici koji su na ovom vidu liječenja su, kako je rečeno, u poređenju sa fokus grupama koje su organizovane na kraju ispitivanja pokazali da su i zadovoljniji i funkcionalno sposobniji i radno produktivniji, da i sa aspekta posla i socijalnog života daju mnogo veću vrijednost za ovaj sistem nego pacijenti koji su na konvencionalnoj terapiji.
Dr Miketić: – Primjena inovativnih terapija utiče da i mi kao zdravstveni radnici postnemo bolji.
Kako hemofilija utiče na život pacijenata?
Dr Maja Kavarić sa Pedijatrijske klinike, Instituta za bolesti djece objasnila je da je u Crnoj Gori nedavno završen projekat koji se odnosi na kvalitet života i produktivnost osoba sa poremećajem krvarenja, hemofilijom. — U Crnoj Gori je registrovano oko 50 osoba sa urođenim bolestima krvarenja, od kojih 10 djece ima težak oblik hemofilije A koji zahtijeva dožiovotnu i stalnu profilaksu — kaže dr Kavarić. U svijetu je registrovano oko 400 000 osoba oboljelih od hemofilije od kojih hemofilija A čini 80%. Godišnja incidenca novooboljelih iznosi 1: 5 000 muškaraca. Prema podacima studije Svjetske federacije za hemofiliju (WFH) iz 2019. procjenjuje se da u svijetu ima 1 125 000 muškaraca oboljelih od hemofilije širom svijeta, od kojih 480 000 ima teški oblik hemofilije.
U nizu izazova u liječenju ovih pacijenata najviše se ističu pojava probojnih krvarenja, a potom i uticaj hemofilije na kvalitet života, na razvoj inhibitora na terapiju faktorom VIII, kao i adherenca na profilaksu faktorom VIII. — Što se tiče probojnih krvarenja u zglobovima, ona mogu dovesti do trajnog oštećenja i razvoja invaliditeta kod osoba sa hemofilijom. U skoro 90% slučajeva osnovna klinička manifestacija kod hemofilije A i hemofilije B su spontana krvarenja u zglobove i mišiće i ukoliko se ta krvarenja ne liječe dovoljno brzo i adekvatno, ona mogu dovesti do hemofilične artropatije i ranog invaliditeta — kaže dr Kavarić. Ciljni ili target zglob je onaj zglob u kojem se unutar 6 mjeseci javi krvarenje tri i više puta. Pojava krvi u zglobu dovodi do inflamacije, do razvoja sinovitisa, do gubitka hrskavice, suženja zgloba i razvoja invaliditeta.
Rezultati jedne referentne studije pokazuju da čak 36% ispitanika smatra da hemofilija ima negativan uticaj na stvaranje bliskih odnosa sa drugim osobama, a čak 53% ispitanika je izjavilo da hemofilija utiče na njihov seksualni život. 89% ispitanika je, kaže se, prijavilo da je bol prisutan u njihovom svakodnevnom životu u posljednje 4 sedmice tokom trajanja ispitivanja, a oko 50% ispitanika je prijavilo konstantno prisustvo bola. Kada govorimo o izazovu kakav je adherenca, odnosno pridržavanje terapiji osoba sa hemofilijom, jedno istraživanje je pokazalo da stopa adherence kod osoba sa hemofilijom A iznosi svega 50%. Kao barijere u adherenci prepoznati su nezadovoljavajući nivo zdravstvene zaštite, poteškoće sa čuvanjem faktora koagulacije u kućnim uslovima, primjena terapije koja zahtijeva značajno vrijeme pripreme i primjene, nemogućnost pronalaženja venskog puta pacijenta. Kao dodatne barijere u adherenci navedeni su i percipiranje negativnih efekata liječenja, kao i rijetko ili odsustvo vidljivih simptoma, što dovodi to doga da pacijent ne percipira ozbiljnost bolesti i mogućnost pojave krvarenja koja mogu biti životno ugrožavajuća. Sa druge strane, studija je pokazala da ono što najčešće motiviše pacijente da se pridržvaju terapiji je ranije negativno iskustvo sa pojavom simptoma (pojava krvarenja ukoliko ne primjenjuju profilaksu kako je propisano), blizak i dobar odnos sa zdravstvenim radnicima (hematolozima, hematološkim sestrama), kao i percepcija pozitivnih efekata profilaktičke terapije.
Kućno liječenje u vidu profilakse faktorom koagulacije VIII kod djece malog uzrasta nekada podrazumijeva implantiranje venskih portova da bi se primjenjivala profilaktička terapija. Uz brojne prateće izazove, pacijenti se osposobljavaju da sami sebi primjenjuju terapiju. U vezi sa studijom sprovedenom u Crnoj Gori koja se odnosi se na kvalitet života i produktivnost pacijenata sa hemofilijom dr Kavarić je objasnila da je u projektu je učestvovao 31 ispitanik: 16 odraslih osoba starosti 18-50 godina, sedmoro djece starosti 7-17 godina, dvoje djece mlađe od 7 godina i 6 njegovatelja. U uzorku je najviše osoba sa teškom hemofilijom A. 30% osoba krvari 1-2 puta mjesečno, oko 30% krvari oko 3 puta godišnje, a ostali i češće, 1-2 nedjeljno ili više od 2 puta nedjeljno. Detaljniji rezultati studije biće naučno objavljeni u oktobru, u okviru evropskog kongresa za trombozu i hemostazu (ECTH).
Sagledati i direktne i indirektne troškove
Prof. dr Dragan Lončar, sa Ekonomskog fakulteta u Beogradu prikazao je ekonomsku vrijednost liječenja inovativnim terapijama. Primjena inovativnih medicinskih procedura značajno utiče na duži, kvalitetniji, humaniji i produktivniji život pacijenata. Ukazujući na statistiku SAD-a u posljednjih 50 godina prof. dr Lončar je objasnio da u okviru očekivanog produženja trajanja života od oko 8 godina čak 3/4 učinka imaju inovativne terapije i ljekovi.
Kao važnu poruku u vezi sa uticajem ovih procedura na kompletan zdravstveni sistem prof. dr Lončar je naveo odnos između cijene inovativnog lijeka i vrijednosti koju on daje. Vrlo često je, kaže on, trošak lijeka 3-6 puta manji od troška naknadnih hospitalizacija i bolničkih njega. Istraživanja sprovedena u SAD-u pokazuju da 500 dolara uloženih u razvoj kardioloških ljekova smanjuje troškove hospitalizacije za 1 950 dolara.
Primjena inovativnih procedura odražava se i na ekonomski sistem npr. na način što jedan zaposleni u farmaceutskoj industriji podržava još 4-5 zaposlenih u drugim granama, a godišnje se investira oko 160 milijardi dolara u istraživanje i razvoj novih ljekova. — 82% žena koje su bolovale ili boluju od karcinoma dojke se već posle 10 mjeseci vraća na svoje radno mjesto, što je ranije bilo potpuno nezamislivo — ističe prof. dr Lončar. Liječeći pacijenta inovativnim ljekovima i poboljšavajući njegovo/njeno zdravstveno stanje utiče se i na poboljšanje psihološkog stanja članova njihovih porodica. Procenat depresije kod članova porodice pacijenta koji boluje od neke onkološke bolesti kreće se, po istraživanjima, čak do 40%. — Novi ljekovi obezbjeđuju duži i prosperitetniji život, a time i ekonomija ima više resursa za ulaganje u nove inovativne ljekove — kaže prof. dr Lončar.
Istraživanja sprovedena u Australiji su pokazala da je samo usljed izostanka sa posla pacijenata koji boluju od reumatoidnog artritisa ekonomski gubitak za zemlju iznosi 1.7 milijardi australijskih dolara. Samo tokom 2015. godine o tim pacijentima je brinulo 41 000 zaposlenih članova porodice, pri čemu je gotovo polovina njih morala u potpunosti da napusti posao da bi im se posvetila. U SAD-u oboljenje kakvo je reumatoidni artritis dovelo je do gubitka od 172 miliona izgubljenih radnih dana na godišnjem nivou. To je 1% BDP-a SAD-a. U Njemačkoj se izdvaja oko 22 000 na godišnji trošak liječenja, a polovina su indirektni troškovi liječenja.
Prezentujući rezultate studija sprovedenih u Crnoj Gori u vezi sa kvalitetom života i produktivnošću oboljelih od reumatoidnog artritisa i multiple skleroze, prof. dr Lončar je naveo da Crna Gora gubi 4.8 miliona eura zbog pada produktivnosti i radnog učinka ovih pacijenata, blizu 1 milion eura zbog apsentizma i čak 13.6 miliona eura zbog gubitka radne sposobnosti. Indirektni troškovi iznose 18-19 miliona eura.
Statistika u vezi sa multiplom sklerozom pokazuje da samo brzina dijagnoze u prvih 12 mjeseci od pojave simptoma utiče na značajno niži trošak liječenja. — Prosječno vrijeme kod ove populacije pacijenata koji boluju od multiple skleroze, od dijagnoze do početka primjene terapije u našem uzorku je iznosila 3.26 godina. Ispitanici iz grupe do 2 godine su u roku od 6 mjeseci počeli da primaju terapiju, dok su grupa ispitanika nakon 2 godine tek nakon 6 godina u prosjeku počeli da primaju terapiju. Apsentizam je 3 puta manji kod ispitanika u prvom uzorku u odnosu na ostale — naveo je prof. dr Lončar. Gubitak radne sposobnosti ubrzano raste kod pacijenata koji kasnije počinju sa primjenom savremene terapije, a procjena je i da indirektni trošak zbog pada produktivnosti iznosi oko 1 milion eura godišnje, oko 200 000 eura usljed fizičkog odsustvovanja sa posla i čak 16 miliona eura usljed gubitka radne sposobnosti i prijevremenog penzionisanja.
— Vrlo je važno kada gledamo ekonomski uticaj inovativnih terapija da posmatramo i indirektne i direktne medicinske troškove. Prelazak sa npr. dvostruke intravenske terapije koja se daje u tercijarnoj zdravstvenoj ustanovi na subkutanu terapiju koja bi se davala u sekundarnoj zdravstvenoj ustanovi imala bi značajne uštede samo u troškovima prevoza pacijentkinja i članova njihove porodice koji se mjere milionima eura — kaže prof. dr Lončar. Potrebe za trošenjem novca rastu sa produženjem očekivanog trajanja života, pa bez obzira na to što svjetski budžet za zdravstvo iznosi 11 triliona dolara, sve veća pojava hroničnih nezaraznih bolesti utiče da se na njih u budžetu EU troši više od 70% zdravstvenog budžeta. Uprkos tome što je javni zdravstveni budžet Srbije povećan sa 2.1 na 3 milijarde eura, konstantno postoji problem nedostatka novca. Stoga je, po ocjeni prof. dr Lončara, ključno pitanje nosilaca ekonomske politike u zdravstvu optimizacioni model.
Anita Đurović
