Dr Kemal Šahmanović
Spec. dječje i preventivne stomatologije
Karijes ranog djetinjstva (KRD) je najčešći oblik karijesa koji zahvata mlječnu denticiju. Specifična je forma karijesa mliječnih zuba koja zahvata glatke površine mliječnih zuba i ima akutan tok. KRD je oboljenje koje postoji kada imamo bar jedan kariozni, ekstrahovani ili plombirani mliječni zub kod djece do 71 mjeseca života ili mlađe. Karakteristike ovog oboljenja su da se javlja u najranijem uzrastu, zahvata veliki broj zuba, brzo se širi, često izaziva komplikacije na pulpi i ima kompleksnu terapiju. KRD je danas jedno od najzastupljenijih oboljenja kod djece uprkos tome što ga primjenom adekvatnih preventivnih mjera možemo spriječiti. Sinonimi za karijes ranog djetinjstva su: cirkularni karijes, melanodontia, rampantni karijes, sindrom bočice, milolisis dentis, baby bottle mouth, a danas se koristi naziv karijes ranog djetinjstva (Early Childhood Caries – ECC).
Rasprostranjenost KRD u svijetu prema Moss se kreće 3–45%. U SAD-u se smatra da 70–90% predškolske djece ima KRD. U Švedskoj između 20–30% djece ima vidljiv karijes sa tri godine. Kod nas trenutno nemamo egzaktne podatke o rasprostranjenosti KRD, u bivšoj državnoj zajednici ona se kretala između 5–12%.
Etiologija
Etiologija nastanka KRD je nepoznata. Ranije se smatralo da opšta oboljenja imaju uticaj na nastanak KRD. Danas znamo da lokalni faktori imaju dominantnu ulogu u nastanku ovog oboljenja. Kao i drugi kariozni procesi za nastanak ovog oboljenja važni su lokalni faktori a to su faktor domaćin (mlječni zubi), faktor uzročnik (dentalni plak), faktor ishrana (prirodna, vještačka).
U periodu kada niču mlječni zubi, a to je period odojčeta i malog djeteta, još nije završena mineralizacija i maturacija gleđi mlječnih zuba. U tom periodu su brojna oboljenja (digestivnog i respirativnog trakta, sistemska oboljenja i druga) koja su praćena poremećajem opšteg stanja. Sve to utiče na lošiji kvalitet mineralizacije gleđi mlječnih zuba. Upravo pojava karijesa u vratnom dijelu zuba smatra se direktnom posljedicom lošije mineralizacije zuba koja je izražena u tom predjelu.
Na lokalizaciju KRD u vratnom dijelu zuba smatra se da ima uticaja i smanjena količina pljuvačke u toj regiji.
Neposredno nakon rođenja usta djeteta su sterilna. Nicanjem prvih zuba stvaraju se uslovi za kolonizaciju usta kariogenim mikroorganizmima, prvenstveno streptokokus mutansom. Zato je važno održavati oralnu higijenu već od samog rođenja djeteta. Jako je važno da osoba koja provodi najviše vremena sa djetetom i sa njim je u najintimnijem kontaktu ima sanirane zube, odnosno usta bez aktivnog karijesa. Na taj način se onemogućava kolonizacija djetetovih usta kariogenim bakterijama direktnom transmisijom.
Ishrana je najvažniji faktor u nastanku KRD. Loše navike u ishrani u ovom periodu su:
- zanemarivanje dojenja
- česta prehrana odojčeta
- slatki napici
- dodatno slađenje napitaka
- cucle umočene u med ili šećer
Kod djece koja nastavljaju dojiti nakon navršene prve godine života postoji veliki rizik od karijesa ranog djetinjstva.
U nastanku KRD, osim lokalnih faktora, veliku ulogu imaju i socioekonomski faktori, kao što su nizak nivo obrazovanja roditelja, siromaštvo, pripadnost određenim etničkim grupama kao i pristupačnost stomatološke zaštite.
Klinička slika
Karijes ranog djetinjstva nastaje vrlo rano, neposredno po nicanju gornjih prednjih zuba u vratnom dijelu labijalne površine. U tom predjelu se nalazi neonatalna linija koja razdvaja gleđ mineralizovanu prije i poslije rođenja. Upravo je to mjesto smanjene otpornosti gleđi. KRD se u početku manifestuje u vidu kredasto-bijelih promjena na demineralizovanoj gleđi. U toku dalje progresije bolesti ove promjene dobijaju mrku boju, zatim dolazi do pojave većeg broja sitnih kaviteta koji se kasnije spajaju i obuhvataju cijelim obimom krunicu zuba. Ako se ne preduzmu odgovarajuće mjere dolazi do ekstremno brze progresije bolesti i kompletnog razaranja zuba. Karakteristično za ovo oboljenje je da ne daje simptome dok se ne jave komplikacije. Na kraju ostaju samo patrljci od zuba, imamo utisak da su se zubi jednostavno istopili.
Najčešće su zahvaćeni maksilarni sekutići, dok mandibularni sekutići obično ostaju zdravi. Ako karijesni proces ostane aktivan, inficiraće se i gornji i donji mliječni molari i očnjaci. U daljem toku bolesti karijes se, osim glatkih povrsina zuba, može razviti i u jamicama i fisurama mlječnih molara kao i na aproksimalnim površinama.
Komplikacije
Posljedice cirkularnog karijesa su višestruke:
Lokalne:
- poremećaj razvitka lica i vilica; malokluzije
- dento-alveolarne infekcije
- gingivitisi
- periodontitisi
Opšte:
- poremećaj ishrane sa reperkusijom na digestivni trakt
- poremećaj opšteg rasta i razvoja
- poremećaj govora i komunikacije
- bol
- strah od stomatoloških intervencija
- narušeno oralno i opšte zdravlje
- poremećen kvalitet svakodnevnog života
Liječenje
Kada u ordinaciji imamo dijete sa KRD prvo što treba da uradimo jeste da iz anamneze otkrijemo uzrok oboljenja i da ga otklonimo. Veliki problem kod liječenja KRD predstavlja uzrast djeteta i njegova mentalna nezrelost. Dijete ne shvata značaj stomatološke intervencije, ima ograničenu izdržljivost, strah od nepoznatih osoba i stresnih situacija. Nažalost, često se dešava da prvi kontakt djeteta sa stomatologom i stomatološkom ordinacijom bude neka bolna intervencija.
Budući da u ustima imamo obimne kariozne lezije koje je teško restaurirati, ukoliko ne možemo uspostaviti saradnju sa djetetom treba dati prednost interceptivnom pristupu liječenja. Kada dijete bude spremno za saradnju možemo nastaviti sa restaurativnim tretmanom.
U liječenju KRD postoji mogućnost sanacije zuba uz pomoć sedacije koja se koristi za manje komplikovane postupke. Kada imamo komplikovane restaurativne postupke i ekstrakcije većeg broja zuba proceduru možemo sprovesti u opštoj anesteziji. Za razliku od rada u stomatološkoj ordinaciji, stomatološki zahvat u opštoj anesteziji je radikalniji, u smislu više ekstrakcija nego sanacija. Procedura opšte anestezije je invazivna i farmakološki stresna za malu djecu i trebamo je koristiti samo za najteže slučajeve.
Terapija KRD zavisi od kliničke slike u trenutku dolaska kod stomatologa. Kod pravljenja plana terapije prioritet nam mora biti zaustavljanje karioznog procesa, odnosno smanjenje karijesne aktivnosti.
U liječenju KRD koristimo opšte i lokalne postupke. Opšti postupci obuhvataju mjere za zaustavljanje karijesa i preventivne mjere. U sklopu opštih postupaka moramo otkriti etiološke faktore KRD. Neophodno je uspostaviti dobru saradnju sa roditeljima i sarađivati sa njima kao stručno lice a ne ponasati se kao sudija. U suprotnom uspjeh u terapiji KRD će biti neadekvatan.
Preventivne mjere obuhvataju savjete o ishrani, uputstva o oralnoj higijeni i primjenu fluorida.
Savjeti o ishrani se odnose na:
- izbjegavanje davanja napitaka koji sadrže šećer (zaslađeni sokovi, čaj, mlijeko) putem flašice
- izbjegavanje uspavljivanje odojčeta sa flašicom zaslađenog mlijeka
- izbjegavanje dugotrajnih obroka i podoja
- izbjegavanje korišćenja slatkiša i fermentabilnih ugljenih hidrata između obroka
Od velikog značaja je redovno i pravilno održavanje oralne higijene. Roditelji trebaju djeci da peru zube dva puta dnevno (ujutro i uveče), primjenom mekane četkice čija dimenzija odgovara uzrastu djeteta. Kod djece uzrasta od 2-5 godina upotrebljavamo količinu paste za zube koja odgovara veličini zrna graška.
U terapiji KRD neophodna je primjena fluorida. Egzogene metode primjene fluorida imaju prednost nad endogenim metodama. U biosistemu pljuvačka-plake-površina gleđi lokalnom primjenom fluorida obezbjeđujemo njihovo prisustvo a samim tim i povećavamo otpornost gleđi zuba, omogućavamo remineralizaciju početnih lezija u gleđi, vršimo inhibiciju enzima mikroorganizama dentalnog plaka i smanjujemo aktivnosti streptokokus mutansa. U ovom uzrastu fluoridi se lokalno dopremaju najlakše aplikacijom laka sa fluoridima. Izlaganje fluorida se može raditi kombinovanom upotrebom tableta sa fluoridima i zubnom pastom sa fluoridima.
Lokalni postupci obuhvataju konzervativnu, hiruršku (ekstrakcija), protetsku i kombinovanu terapiju.
Konzervativna terapija KRD se ne razlikuje od terapije drugih oblika karijesa mliječnih zuba. Pridržavamo se pravila pri sanaciji zuba mliječne denticije:
- zbrinuti akunta oboljenja, ukazati prvu pomoć, restaurativni tretman odložiti za kasnije
- prvo sanirati duboki, zatim površinski karijes
- prilikom sanacije prioritet dati drugim mliječnim molarima i očnjacima.
Drugi molari, obično su manje pogođeni zbog kasnije erupcije i kraćeg vremena izlaganja etiološkim faktorima u usnoj šupljini. Očnjaci i drugi molari su zubi od većeg značaja za normalan razvoj vilica i erupciju zuba stalne denticije. Ako je moguće, te zube treba konzervativno liječiti, a kada je došlo do infekcije pulpe potrebno je preduzeti adekvatan endodonski tretman.
Kod male djece, kada je nemoguće uraditi adekvatnu preparaciju kaviteta, može se koristiti i atraumatska restaurativna tehnika (ART) ili hemijsko uklanjanje karijesa karisolvom (Carisolv).
Kao materijale izbora u restauraciji kavitetea kod KRD koristimo glas-jonomer cemente i kompomere.
Ekstrahiramo prvenstveno zube uzročnike dentogenih infekcija i zube sa periapikalnim procesima. Gangrenozne zube ekstrahiramo nakon završene sanacije ostalih mlječnih zuba. Moram istaći da nijedan gangrenozan zub ne smije biti čuvar prostora.
U sklopu protetske rehabilitacije pacijenata sa KRD koriste se gotove metalne krunice od nerđajućeg čelika i mobilne protetske nadoknade (parcijalne proteze). Gotove čelične krunice se primjenjuju kod mlječnih molara i očnjaka kada su njihove krunice sa obimnom karioznom destrukcijom i ne mogu se adekvatno konzervativno sanirati. Parcijalne proteze se ne primjenjuju prije treće godine kod djece. Imaju ulogu čuvara prostora za stalne zube, pomažu funkciji žvakanja, govora i omogućuju ljepši estetski izgled. Pacijenti sa parcijalnim protezama moraju se često kontrolisati, barem jednom mjesečno.
Zaključak
KRD je hronično infektivno oboljenje kod male djece i predstavlja ozbiljan javno zdravstveni problem. I pored preduzimanja mjera prevencije ovo oboljenje je u porastu u svijetu. Da bismo smanjili učestalost i imali uspjeha u liječenju KRD potrebno je kontinuirano sprovoditi preventivne programe i vršiti promociju oralnog zdravlja. Sa prevencijom KRD treba početi što je moguće ranije, još od same trudnoće majke. Potrebno je uspostaviti saradnju sa ginekolozima i pedijatrima. Sa roditeljima je neophodno uspostaviti saradnju imajući u vidu da su oni odgovorni za oralno zdravlje djeteta u najranijem uzrastu. Naročito je važno edukovati roditelje o pravilnom održavanju oralne higijene kod djece i eleminisanju loših navika u ishrani. Pri radu sa djecom koja imaju KRD, od stomatologa se traži dobro stomatološko kao i opšte medicinsko znanje i veliko iskustvo u radu sa djecom. Kod svakog pacijenta je potrebno napraviti individualan terapijski plan i adekvatnim terapijskim postupcima u datoj situaciji postići optimalne rezultate i na taj način spriječiti nastanak lokalnih i opštih komplikacija. Moramo se potruditi da našoj djeci podarimo lijep osmijeh kao važan dio oralnog i opšteg zdravlja.
Literatura
- Dečja stomatologija – D. Beloica, M. Vulović, M. Gajić, R. Stevanović, M. Ivanović, M. Carević, Z. Vulićević, D. Marković
- Preventivna stomatologija – D. Beloica, M. Vulović, M. Gajić, R. Stevanović, M. Ivanović, M. Carević, Z. Vulićević, D. Marković
- Pedodoncija – G. Koch, S. Poulsen
- Dečja i preventivna stomatologija – P. Stošić, V. Lukić, Đ. Baba – Milkić, O. Vojinović, M. Živković, V. Popović, D. Beloica, M. Vulović, D. Cekić
- Dečja stomatologija – Mihajlo Gajić, Maja Lalić
- Osnove zubnog karijesa – Edwina A. M. Kidd
- Socio ekonomski značaj i prevencija karijesa ranog djetinjstva – Danijela J. Jakšić Gvozdić, Jasmina R. Milovanović, Acta Stomatologica Naissi
- Early Childhood Caries: Prevalence, Risk Factors, and Prevention – Sukumaran Anil, Pradeep S. Anand, Frontiers in Pediatrics
- Early Childhood Caries (ECC) Prevalence and Background Factors: A review – Giovanna Congiu, Guglielmo Campus, Pier Franca Lugliè
