Terapijske vježbe u tretmanu tendinopatije tibijalisa posteriora

Mr Vesna Samardžić, spec. primijenjene fizioterapije,
Univerzitet Crne Gore, Medicinski fakultet, Studijski program primijenjena fizioterapija, Igalo

Mr Bojan Kraljević, spec. primijenjene fizioterapije,
JU Stručna medicinska škola, Podgorica

Mr Krsto Kovačević, spec. primijenjene fizioterapije,
Komora fizioterapeuta Crne Gore

Uvod

Ten­di­no­pa­ti­ja ti­bi­ja­li­sa po­ste­ri­o­ra na­sta­je pod uti­ca­jem me­ha­nič­kih, va­sku­lar­nih i neural­nih či­ni­la­ca, ko­ji u ve­ći­ni slu­ča­je­va dje­lu­ju u kom­bi­na­ci­ji. Naj­če­šće je u pi­ta­nju povreda usl­jed pre­na­pre­za­nja i pre­ko­mjer­ne upo­tre­be (engl. ove­ru­se), pri če­mu te­ti­va pre­tr­pi iz­ne­nad­nu tra­u­mu od ko­je ne mo­že spon­ta­no da se  opo­ra­vi. Ja­vljaju se bol, otok  i po­re­me­ćaj funk­ci­je. Mo­že da na­sta­ne i kao po­slje­di­ca imo­bi­li­za­ci­je na­kon pre­lo­ma, ako te­ti­va osta­ne u skra­će­nom po­lo­ža­ju.

Ten­di­no­pa­ti­ja ti­bi­ja­li­sa po­ste­ri­o­ra pre­do­minantno se ja­vlja kod tr­ka­ča i spor­ti­sta či­ji sport zah­ti­je­va tr­ča­nje. Ma­ni­fe­stu­je se bo­lom, oto­kom i po­re­me­ća­jem ho­da. Čest je uzrok ste­če­nog rav­nog sto­pa­la.

Anatomski podaci

Ti­bi­ja­lis po­ste­ri­or po­la­zi sa po­ste­ro­la­te­ral­ne stra­ne ti­bi­je i po­ste­ro­me­di­jal­ne stra­ne fi­bu­le i mem­bra­ne in­ter­o­see. Pro­la­zi kroz du­bo­ki po­ste­ri­or­ni kom­part­ment pot­ko­lje­ni­ce. Te­ti­va prola­zi iza me­di­jal­nog ma­le­o­lu­sa, gdje je is­hra­na in­su­fi­ci­jent­na, pa je to uobi­ča­je­no mje­sto rup­tu­re. Te­ti­va se pri­je pri­pa­ja­nja di­je­li u vi­še sno­po­va. Pri­pa­ja se za na­vi­ku­lar­nu, dru­gu i treću  ku­ne­i­form­nu i ku­bo­id­ni kost i za plan­tar­ni dio dru­ge, tre­će i če­tvr­te me­ta­tar­zal­ne ko­sti. Po­vrat­na kom­po­nen­ta te­ti­ve se pri­pa­ja za su­sten­ta­ku­lum ta­lu­sa.

Ti­bi­ja­lis po­ste­ri­or sta­bi­li­zu­je sred­nji dio sto­pa­la i for­mi­ra  ri­gi­dan seg­ment, uče­stvu­je u pro­duk­ci­ji ener­gi­je za pro­pul­zi­ju u fa­zi ter­mi­nal­nog oslon­ca u kom­bi­na­ci­ji sa plan­tar­nim flekso­ri­ma. Pro­lon­gi­ra­na pro­na­ci­ja u fa­zi ter­mi­nal­nog oslon­ca pri ho­du vje­ro­vat­ni je uzrok pre­op­te­re­će­nja te­ti­ve, što do­vo­di do de­ge­ne­ra­tiv­nih pro­mje­na, pra­će­nih dis­funk­ci­jom i pojavom bo­la.

Ten­di­no­pa­ti­ja ti­bi­ja­li­sa po­ste­ri­o­ra objek­tiv­no se ma­ni­fe­stu­je bol­nom osje­tlji­vo­šću na pala­ci­ju ne­po­sred­no iza me­di­jal­nog ma­le­o­lu­sa, ne­ka­da i prok­si­mal­no duž po­ste­ro­me­di­jal­nog di­je­la te­ti­ve na ti­bi­ji, kao i bol­nom osje­tlji­vo­šću na pal­pa­ci­ju na­vi­ku­lar­ne ko­sti. Bol se ja­vlja pri pru­ža­nju ot­po­ra na po­kret plan­tar­ne flek­si­je i in­ver­zi­je, kao i  pri pa­siv­noj ever­zi­ji i dorziflek­si­ji.

Pre­va­len­ca iz­no­si od 3,3%  do 10%, ali ako se di­jag­no­sti­ku­je u ka­sni­jem sta­di­ju­mu,  sa ve­ćim pro­cen­tom.

Klinički stadijumi

Ten­di­no­pa­ti­ja ti­bi­ja­li­sa po­ste­ri­o­ra od­vi­ja se u če­ti­ri kli­nič­ka sta­di­ju­ma.

• Pr­vi sta­di­jum ka­rak­te­ri­še se bla­gim oto­kom, bo­lom s unu­tra­šnje stra­ne medijalnog ma­le­o­lu­sa, bol­nim po­di­za­njem na pr­ste pri jed­no­stru­kom oslon­cu, defor­mi­tet se ne ja­vlja.
• Dru­gi sta­di­jum: lon­gi­tu­di­nal­ni svod se spu­šta, sto­pa­lo je u ab­du­kci­ji, odi­za­nje na pr­ste če­sto je nem­ogu­će.
• Tre­ći sta­di­jum ka­rak­te­ri­še se fik­sira­nim de­for­mi­te­tom tar­zu­sa.
• Če­tvr­ti sta­di­jum od­li­ku­je se la­te­ral­nim na­gi­bom ta­lu­sa.

Epidemiologija i faktori rizika

Oko15% po­vre­da pre­na­pre­za­nja kod tr­ka­ča su ten­di­no­pa­ti­je mi­ši­ća sto­pa­la, i to naj­če­šće Ahi­lo­ve te­ti­ve, te­ti­ve ti­bi­ja­lisa po­ste­ri­ora, pe­ro­ne­usa lon­gusa i pe­ro­ne­usa bre­visa. Tendinopati­je se ja­vlja­ju kod spor­ti­sta, ali i kod se­dan­tar­nih oso­ba, ri­jet­ko kod dje­ce. U popula­ci­ji sta­ri­jih oso­ba pre­va­len­ca je 10%. Dis­funk­ci­ja te­ti­ve je naj­če­šći uzrok ste­če­nog ravnog sto­pa­la kod od­ra­slih, obič­no nastaje kod go­ja­znih, sre­do­vječ­nih že­na. Čak do 60% paci­je­na­ta ima­ju hi­per­ten­zi­ju, di­ja­be­tes, go­ja­znost, ko­ri­ste kor­ti­ko­ste­ro­i­de, u anam­ne­zi navode ra­ni­ju ope­ra­ci­ju ili po­vre­du sto­pa­la. Obič­no je za­hva­će­no sa­mo jed­no sto­pa­lo.

Po­treb­no je od­re­di­ti mo­gu­će fak­to­re ri­zi­ka: unu­tra­šnje (in­trin­sič­ne) i spo­lja­šnje (ekstrinsič­ne). Eks­trin­sič­ni fak­to­ri su neo­d­go­va­ra­ju­ći tre­ning, lo­ša teh­ni­ka tr­ča­nja,  neadekvat­na obu­ća. In­trin­sič­ni fak­to­ri su lo­še po­sta­vlje­no sto­pa­lo, dis­kre­pan­ca u du­ži­ni no­gu, dis­ba­lans mi­ši­ća, ženski pol, sta­rost, lak­si­tet zglo­ba, go­ja­znost.

Anamneza i fizikalni pregled

Pa­ci­jen­ti sa ten­di­no­pa­ti­jom navode po­ste­peni po­če­tak bo­la u pred­je­lu za­hva­će­ne te­ti­ve, ko­ji se po­gor­ša­va u to­ku ak­tiv­no­sti. U ra­noj fa­zi bol se sma­nju­je na­kon za­gri­ja­va­nja, a u kasni­joj fa­zi prisutan je i pri mi­ro­va­nju. U anam­ne­zi se na­vo­di po­vre­da, no­vi sport, no­ve vježbe, po­ve­ća­nje in­ten­zi­te­ta ak­tiv­no­sti. Bol u mi­ro­va­nju opi­su­je se u vi­du ti­šta­nja, a kao oštar u to­ku ak­tiv­no­sti. Pri pre­gle­du se uoča­va sma­njen obim po­kre­ta i bol na pal­pa­ci­ju. Važno je is­pi­ta­ti bi­o­me­ha­nič­ke ab­nor­mal­no­sti pri sta­ja­nju i ho­du. Pri pre­gle­du mo­že se vi­dje­ti ,,pre­vi­še pr­sti­ju”: po­sma­tra­njem stra­ga uoča­va se vi­še pr­sti­ju na spolj­noj stra­ni sto­pa­la,  preko­mjer­na pro­na­ci­ja i sla­bost mi­ši­ća za­hva­će­nog sto­pa­la. Ne­do­sta­je nor­ma­lan va­rus pe­te pri odi­za­nja na pr­ste. Po­di­za­nje na pr­ste u jed­no­stru­kom oslon­cu je bol­no i ne mo­že da se izvede 10 pu­ta uza­stop­no.

Liječenje

Do 1990. go­di­ne bol­na te­ti­va se ozna­ča­va­la kao ten­di­ni­tis sa pret­po­stav­kom da je inflama­ci­ja uzrok pa­to­lo­škog pro­ce­sa. Li­je­če­nje je bi­lo usmje­re­no na pri­mje­nu ne­ste­ro­id­nih an­ti­in­fla­ma­tor­nih lje­ko­va i kor­ti­ko­ste­ro­i­da. To­kom pr­ve de­ce­ni­je 21. vi­je­ka ne­in­fla­ma­tor­na ili de­ge­ne­ra­tiv­na te­o­ri­ja se do­mi­nant­no ko­ri­sti u ob­ja­šnje­nju ten­di­no­pa­ti­je. Ovaj ,,de­ge­ne­ra­tiv­ni“ pri­stup u tu­ma­če­nju ten­di­no­pa­ti­je na­sto­ji da una­pri­je­di te­ra­pi­ju i re­ha­bi­li­ta­ci­ju za­hva­će­ne tetive pri­stu­pom ko­ji u osno­vi ni­je ,,an­ti­in­fla­ma­tor­ni“. Uobi­ča­je­ni tret­ma­ni se kla­si­fi­ku­ju u če­ti­ri gru­pe:

1) eks­cen­trič­ne vježbe s pro­gre­siv­nim op­te­re­će­njem,

2)  in­fil­tra­ci­ja kr­vi i krv­nih pro­du­ka­ta ra­di po­spje­ši­va­nja za­cje­lje­nja i re­mo­de­la­ci­je,

3) kon­tro­la bo­la, i

4) eks­tra­kor­po­ral­na udar­na ta­­la­sna te­ra­pi­ja (engl. ex­tra­cor­po­re­al shock wa­ve the­rapy – ESWT).

Tret­man ten­di­no­pa­ti­je tre­ba uvi­jek po­če­ti kon­zer­va­tiv­nim li­je­če­njem ko­je uklju­ču­je zašti­tu, re­la­tiv­no mi­ro­va­nje, led, kom­pre­si­ju, ele­va­ci­ju, me­di­ka­men­te i mo­da­li­te­te. Preporuču­je se sma­nje­nje fi­zič­ke ak­tiv­no­sti ra­di po­šte­de. Tra­ja­nje re­la­tiv­nog mi­ro­va­nja za­vi­si od po­vre­de i ni­voa ak­tiv­no­sti sva­kog pa­ci­jen­ta. U ra­noj fa­zi pre­po­ru­ču­je se hod po­mo­ću štaka, ulo­žak za pe­tu i or­to­za za sto­pa­lo. Ne­ste­ro­id­ni an­tiin­fla­ma­tor­ni lje­ko­vi, led i dru­gi moda­li­te­ti ko­ji dje­lu­ju an­ti­nin­fla­ma­tor­no takođe se mo­gu ko­ri­sti­ti. Mo­da­li­te­ti ko­ji uspje­šno ot­kla­nja­ju i sma­nju­ju bol su la­ser, ul­tra­zvuk, kri­o­te­ra­pi­ja i po­preč­na frik­ci­o­na ma­sa­ža. Ne­ma mno­go is­tra­ži­va­nja ko­ja po­dr­ža­va­ju efi­ka­snost fi­zi­kal­nih mo­da­li­te­ta u tret­ma­nu ten­di­no­pa­ti­je. Led je jed­no­sta­van mo­da­li­tet za sma­nje­nje oto­ka i bo­la. Pri­mje­nju­ju se hlad­ne oblo­ge u trajanju 20 do 30 mi­nu­ta sva­ka dva do če­ti­ri sa­ta ili kad se osje­ti da je bol­no mje­sto po­no­vo to­plo. U slje­de­ćoj fa­zi pri­mje­nju­ju se vje­žbe obi­ma po­kre­ta – ever­zi­ja i dor­zi­flek­si­ja s oprezom jer pre­ko­mjer­no pa­siv­no is­te­za­nje te­ti­ve mo­že da pro­lon­gi­ra za­cje­lje­nje. Za održavanje me­di­jal­nog lon­gi­tu­di­nal­nog svo­da pri­vre­me­no se primjenjuje tej­ping i/ili or­to­za dok se ne iz­ra­di ulo­žak po mje­ri. Ko­ri­sne su vje­žbe u vi­du hva­ta­nje ka­men­či­ća, la­te­ral­no nabi­ra­nje pe­ški­ra, po­kre­ti in­ver­zi­je i ever­zi­je, kru­žni po­kre­ti u smje­ru ka­zalj­ke na sa­tu i u suprot­nom smje­ru na ba­lans plo­či. Vje­žbe ba­lan­sa su stre­sne za la­te­ral­ne te­ti­ve sto­pa­la. Vje­žbe u za­tvo­re­nom ki­ne­tič­kom lan­cu i eks­cen­trič­no ja­ča­nje pri­mje­nju­ju se u ka­sni­joj fa­zi re­ha­bi­li­ta­ci­je. Eks­cen­trič­ne vje­žbe ja­ča­nja sma­tra­ju se ko­ri­snim za sti­mu­lisanje stva­ra­nja no­vog ko­la­ge­na. Eks­cen­trič­no pro­pa­da­nje pe­te pri sta­ja­nju na jed­noj no­zi funk­ci­o­nal­no op­te­re­ću­je te­ti­vu ti­bi­ja­li­sa po­ste­ri­o­ra. Boč­ni hod i hod sa pre­pli­ta­njem no­gu po­sta­vlja­ju eks­cen­trič­ni izazo­v za te­ti­vu. Kon­tro­li­sa­no pri­ze­mlje­nje pri­li­kom si­la­ska sa ste­pe­ni­ce, u pro­gre­si­ji sa većom vi­si­nom, us­po­sta­vlja neo­p­hod­nu kon­tro­lu pro­na­ci­je pri tr­ča­nju i do­sko­ku. Hi­ru­ško liječe­nje se pri­mje­nju­je ka­da fi­zi­kal­ni tret­man u ro­ku od šest mje­se­ci ne do­ve­de do poboljšanja.

Tret­man uklju­ču­je iden­ti­fi­ka­ci­ju i mo­di­fi­ka­ci­ju in­trin­sič­nih i eks­trin­sič­nih fak­to­ra ko­ji su uzro­ko­va­li ten­di­no­pa­ti­i­ju. Te­ra­pij­ske vje­žbe su ključ­ne za opo­ra­vak, ali se mo­ra­ju pri­mi­je­ni­ti u od­go­va­ra­ju­ćem tre­nut­ku i s od­go­va­ra­ju­ćim in­ten­zi­te­tom, ina­če mo­gu iza­zva­ti po­gor­ša­nje.

Program ekscentričnih vježbi

Eks­cen­trič­ne vje­žbe se sa­sto­je u kon­tro­li­sa­noj elon­ga­ci­ji op­te­re­će­nog mi­ši­ća. Smatra se da su ove vježbe naj­bo­lji na­čin za ja­ča­nje te­ti­ve. Do­ka­za­na je takođe ko­rist od eks­cen­trič­nog ja­ča­nja u tretmanu ten­di­no­pa­ti­je Ahi­lo­ve i pa­te­lar­ne te­ti­ve, a i kod dru­gih ten­di­no­pa­ti­ja.

Pro­gram eks­cen­trič­nih vje­žbi za bol­nu ten­di­no­pa­ti­ju tre­ba da se sa­sto­ji od tri se­ta vje­žbi sa po 15 po­na­vljanja, jed­nom do dva pu­ta dnev­no, naj­ma­nje 12 sed­mi­ca. Po­ja­va bo­la za vrijeme vje­žbi ni­je kon­tra­in­di­ka­ci­ja. Pa­ci­jen­ti se ohra­bru­ju da na­sta­ve sa vje­žba­ma iako su one pra­će­ne bo­lom, ali bol ne smi­je da se po­ja­ča­va ili da one­mo­gu­ća­va po­kret.  Kon­cen­trič­ne vje­žbe tre­ba da se iz­vo­de pa­siv­no ili po­mo­ću ne­za­hva­će­nog seg­men­ta ka­da su u pi­ta­nju vježbi u za­tvo­re­nom ki­ne­tič­kom lan­cu. Eks­cen­trič­ne vje­žbe od­no­se se sa­mo na za­hva­će­ni mišić, u po­čet­ku se iz­vo­de spo­ro, a ka­sni­je br­zi­na po­kre­ta se pro­gre­siv­no po­ve­ća­va.  Ako je evi­dent­na sla­bost mi­ši­ća u ki­ne­tič­kom lan­cu, ona treba da se rije­ši pri­je vra­ća­nja sport­skim ak­tiv­no­sti­ma.

Zaključak

Na osnovu dostupnih istraživanja  može se zaključiti da je primjena terapijskih vježbi kod tendinopatije tibijalis posteriora dobar izbor. Vježbe jačanja u kombinaciji sa upotrebom ortoze su korisne, a ekscentrično jačanje ima prednost u smislu boljeg uticaja na kontrolu bola, onesposobljenost i subjektivnu samoevaluaciju funkcionalnosti stopala. Nedostaju dokazi u vezi jedinstvenog protokola doziranja, intenziteta vježbi jačanja i istezanja. Osim zaključka da nema dovoljno istraživanja, može se istaći da se u postojećim istraživanjima uočava pitanje metodološkog kvaliteta budući da je u pitanju mali broj ispitanika, a randomizacija je primijenjena u svega nekoliko istraživanja. Fizioterapeuti se u praksi rukovode objektivnom i subjektivnom procjenom, evaluacijom faktora rizika i uzroka tendinopatije i  svoju praksu zasnivaju na dokazima (evidence based physiotherapy practice).