Komorske ekstrasistole, savremeni pristup

0
575

komorsjeU normalnim uslovima srčani ritam se kreće između 60-80 kontrakcija u minuti u mirovanju, odnosno u toku sna dolazi do sporijeg, a u toku fizičkog, odnosno psihičkog stresa, do ubrzanog srčanog rada. Međutim, nekada može doći do poremećaja normalnog, odnosno ritmičnog rada srca usljed prijevremene kontrakcije srca. Ona nastaje zbog nadražaja srčanog mišića iz nekog ektopičnog žarišta odnosno fokusa, uglavnom lokalizovanog u tkivu srčanih pretkomora ili komora. To su pretkomorske, odnosno komorske ekstrasistole.

Komorske ekstrasistole pretežno se javljaju kod zdravih osoba i uglavnom nijesu znak oboljenja srca. Mogu se javiti usljed pojačane aktivnosti simpatičnog nervnog sistema, odnosno u toku stresa, fizičke aktivnosti, pušenja, nakon uzimanja alkohola, kofeina, energetskih napitaka, odnosno stimulativnih i opojnih sredstava. Međutim, nerijetko se dešava da ukazuju i na ozbiljno srčano oboljenje. Naime, najčešči razlog nastanka komorskih ekstrasistola je ishemijska bolest srca, odnosno suženje ili pak potpuno zapušenje neke od srčanih arterija. Zapaljenje srčanog mišića koje je pretežno fokalnog karaktera uglavnom nastaje usljed virusnih infekcija, čest je uzrok komorskih ekstrasistola. One se nerijetko mogu javiti i nakon kardiohirurških operacija. Mogu pratiti i urođene, odnosno stečene srčane mane, kao i oboljenja srčanog mišića tzv. kardiomiopatije. Komorske ekstrasistole mogu nastati i zbog poremećaja elektrolita u krvi, poremećaja funkcije nekih endokrinih žlijezda, prvenstveno štitaste žlijezde, a mogu nastati i usljed neželjenih dejstava ljekova, najčešće digitalisa. Mogu se javiti u bilo kojoj životnoj dobi i njihova učestalost se obično povećava starenjem organizma. Medjutim, ako se jave kod mlađih osoba, onda nerijetko mogu biti uvertira za neko srčano oboljenje, uglavnom srčanog mišića. Njihov broj može da oscilira tokom vremena, što je izraženije kod žena, osobito mlađe životne dobi, usljed cirkardijalne hormonske aktivnosti.

Komorske ekstrasistole kod osoba bez strukturnog oštećenja srca uglavnom ne izazivaju simptome. Medjutim, nekada mogu dovesti do osjećaja lupanja, preskakanja, zastajkivanja, odnosno treperenja srca, mogu biti praćene i osjećajem kratkoga daha. Rijetko mogu dovesti do simptoma koji nastaju usljed poremećaja krvotoka kada prate oslabljenu funkciju prvenstveno lijeve komore.

Dijagnoza komorskih ekstrasistola postavlja se na osnovu anamneze sa fizikalnim pregledom, a definitivna dijagnoza potvrđuje se EKG zapisom srčane aktivnosti, odnosno ambulatnim monitoringom EKG-a (Holter EKG) koji snima srčanu aktivnost u periodu od 24-48h. Rijetko je za detekciju komorskih ekstrasistla neophodna ugradnja tzv. loop rekordera koji može snimati srčani rad neprekidno i do 3 godine. Test opterećenja na pokretnoj traci, odnosno biciklu, važna je metoda u procjeni perioda javljanja komorskih ekstrasistola. Naime, ukoliko se učestalost komorskih ekstrasistola značajno povećava u toku fizičkog opterećenja, ovakav nalaz može uputiti na ishemijsku bolest srca, zbog čega su nerijetko potrebne i dopunske analize, kao što je koronarna angiografija,  odnosno elektrofiziološko ispitivanje.

Prije odluke o eventualnom liječenju komorskih ekstrasistola neophodno je detektovati osnovno oboljenje, odnosno stanje koje ih može potencirati, jer se otklanjanjem uzroka gube i komorske ekstrasistole. Promjene u nаčinu životа prvi su korak u liječenju komorskih ekstrasistola (eliminisanje kofeina, duvana, alkohola, stresa, redovna umjerena fizička aktivnost, redovan i dovoljan san, korekcija medikamentozne terapije). Ukoliko nije registrovano strukturno oboljenje srca, odnosno ukoliko nijesu praćene simptomima, komorske ekstrasistole uglavnom se ne liječe. Međutim, ukoliko je njihova učestalost velika, mogu značajno da remete normalnu srčanu aktivnost i da dovedu do slabljenja funkcije, kao  i uvećanja lijeve komore, odnosno do tzv. tahikardiomiopatije, zbog čega je neophodno njihovo blagovremeno liječenje.

Ukoliko je u osnovi komorskih ekstrasistola pojačana simpatička aktivnost, onda su ljekovi izbora blokatori beta receptora. Takođe mogu biti efikasni i blokatori kalcijumskih kanala, naročito ukoliko je fokus u blizini valvularnog aparata srca. Ukoliko su ovi ljekovi nedjelotvorni, onda se primjenjuju antiaritmici. Medjutim, prije primjene antiaritmika potrebna je evaluacija srčane kontraktilnosti, jer njihova neadekvatna primjena može indukovati veoma ozbiljne, nekada i životno ugrožavajuće komorske poremećaje srčanog ritma, kao i narušavanje srčane funkcije. Zato je neophodan oprez pri upotrebi antiaritmijske terapije!

Ukoliko su komorske ekstrasistole rezistentne na antiaritmijsku terapiju, a potiču iz  fokusa, ukoliko su praćene izraženim simptomima, odnosno ukoliko je njihova učestalost preko 10% ukupnog broja srčanih kontrakcija, onda je metoda liječenja kateter ablacija. Ovo je savremena metoda koja podrazumijeva uvođenje elektrofiziološkog katetera unutar srčanih šupljina, kada se praćenjem intrakardijalnih signala traga za fokusom odakle potiču ekstrasistole, a potom se primjenom radiofrekventne energije zagrijava tkivo i dugotrajno poništava ishodište aritmije. Takođe se može primijeniti i krioenergija, odnosno kontrolisano zamrzavanje tkiva, čime se postiže isti efekat.

Komorske ekstrasistole koje se javljaju kod pacijenata sa strukturnim promjenama na srcu, ukoliko su vezane i traju preko 30 sekundi u nizu, jako su loše prognoze jer mogu dovesti do srčanoj zastoja odnosno naprasne smrti. Kod ovakvih stanja indikovana je uz ordiniranje antiaritmijske terapije, odnosno kateter ablacije i implantacija kardioverter defibilatora, savremenog pejsmejkera koji ima specijalne algoritme za terminaciju najkomleksnijih komorskih poremećaja srčanog ritma.

U Kliničkom Centru Crne Gore se svakodnevno primjenjuju navedene metode liječenja komorskih poremećaja srčanog ritma.

 

 

 Piše: 

Dr Mihailo Vukmirović, mr sci, internista kardiolog ,

Klinički centar Crne Gore