Kongenitalna adrenalna hiperplazija (KAH) usljed deficita 17α-hidroksilaze (P450c17)

0
1527

KONGENITALNA LIPOIDNA ADRENALNA HIPERPLAZIJA  (StAR  deficit)

Kongenitalna lipoidna adrenalna hiperplazija (lipoid KAH) je najteži oblik  KAH-a, u kojem adrenalne i gonadalne steroidogene ćelije nijesu sposobne da konvertuju holesterol u pregnenolon, a samim tim i sintezu svih adrenalnih i gonadalnih steroida (Slika 4). Nasleđuje se autosomno recesivno. U osnovi kongenitalne lipoidne hiperplazije je  deficit primarnog regulatora steroidogeneze  (StAR),  za koji je odgovoran StAR gen, koji se nalazi u 8p11.2 hromozomalnoj regiji. Usled ovog deficita onemogućena je konverzija holesterola u pregnenolon, usled čega se velike količine holesterola i lipida  gomilaju u adrenalnom korteksu. Ovaj enzimatski deficit je prisutan i u testisima, usled čega je oštećena i sinteza hormona u testisima.

bb4Slika 4. KAH usled deficita akutnog regulatornog enzima steroidogeneze (StAr) ).

Klinička slika. Kompletan deficit je inkompatibilan sa životom. Većina djece,  koja imaju lipoidni KAH u prvim mjesecima po rodjenju, ispoljavaju znake gubitka soli i adrenalne krize. Bez obzira na pol, fenotipski su sa ženskim karakteristikama. Djeca sa muškim kariotipom (46,XY) imaju testise, slijepu vaginalnu kesu i nemaju Milerovih struktura. Wolfov kanal može biti prisutan zato što se izvjesna produkcija testosterona  može odvijati u fetalnom životu nezavisno od StAR steroidogeneze.Testisi mogu biti u abdomenu, ingvinalnom kanalu ili u labijama. Većina od djece sa ženskim kariotipom (46,XX), za razliku od one sa muškim kariotipom, mogu imati i spontani pubertet zato što su ovarijumi sposobni da produkuju estrogene nezavosno od adrenalnog puta steroidogeneze. Djeca sa ženskim kariotipom mogu imati multiple ovarijalne ciste.

Karakteristični biohemijski nalazi su povišen ACTH, LH, i niski ili potpuno odsutni adrenalni i gonadalni steroidi, uključujući i njihove prekursore kao što su  pregnenolon i progesteron. Kod većine djece oba pola sa lipoidnim KAH-om  prisutna je hipoglikemija. Sindrom gubitka soli je konstantno prisutan kod ove djece i najveći broj umire zbog posledica ovog poremećaja.

Terapija. Djeca sa ovim oblikom KAH-a treba da primaju glikokortikoide i mineralokortikoide, slično djeci sa klasičnim KAH-om usled deficit 21-hidroksilaze. Kod djece sa muškim kariotipom, eventualno  abdominalno retinirani testis treba operativno ukloniti zbog mogućeg maligniteta. Preporučuje se terapija estrogenima radi ispoljavanja sekundarnih polnih karakteristika, ali bez progesterona, pošto nedostaju Milerove strukture. Kod ženske djece sa lipoidnim KAH-om u terapiji se  preporučuju estrogeni i progestin).

KAH  USLJED DEFICITA  P450 OKSIDOREDUKTAZE (POR)

KAH usljed deficita P450 oksidoreduktaze karakteriše se sa jasno kombinovanim deficitom 21α-OHlase i 17 α-OHlase/liaze,  sa biohemijskim nalazima koji se sastoje od povišene koncentracije 17-OHP (mada ne tako visokim kao u klasičnom KAH-u sa deficitom 21 hidroksilaze), niskim adrenalnim androgenima i bez deficita aldosterona. Gen za POR je lociran na dugom kraku hromozoma 7 (7q11-2).

Klinička slika.  Ženska djeca sa ovim poremećajem radjaju se sa  dvopolnim izgledom spoljnih genitalija (III-IV stepen po Praderu), što ukazuje na intrauterini eksces androgena, ali za razliku od KAH sa deficitom 21 hidroksilaze i 11-hidroksilaze  ne nastavlja se kasnije progresija virilizacije, zato što je koncentracija adrenalnih androgena niska ili normalna. Suprotno, muška djeca se radjaju sa različitim stepenima, od mikropenisa do penoskrotalne hipospadije, usled oštećenja  P450c17 u testisima. Kod većine pacijenata se nalaze i  kraniofacijalne malformacije, stenoza ili atrezija hoana, različiti stepeni kranio sinostoze, arahnodaktilija, klindaktilija.