Kongenitalna adrenalna hiperplazija (kah) usljed deficita 21 α-hidroksilaze

0
2166

Klinička slika u KAH  sa  gubitkom soli  gdje je potpuni nedostatak en-zima  21-OH, znaci gubitka soli nijesu izraženi na rodjenju. Obično se javljaju između 5. i 15 dana po rođenju. Novorođenče ne nadoknadjuje fiziološki gubitak u težini, već se i dalje nastavlja  pad tjelesne mase. Turgor se smanjuje, odbija hranu, stolice su  loše, povraća. Razvijaju se brzo znaci dehidracije i akutne ugroženosti novorođenčeta. Ako se ne  prepozna uzrok ovog stanja i ne preduzmu odgovarajuće terapijske mjere, razvija se hiperkalemija, srčani zastoj. Vi-rilizacija spoljnih genitalija je više izražena u djece sa ovim oblikom KAH-a. Kod muške novorođenčadi sa potpunim  nedostatkom 21-OH znaci adrenalne krize sa gubitkom soli se obično javljaju izmedju 2. i 4. nedjelje po rođenju.

U KAH bez gubitka soli  sa parcijalnim deficitom  21–OH znaci gubitka soli se obično ne razvijaju, a predominiraju znaci virilizacije. Kod ženske  djece sa potencijalno normalnim uterusom i ovarijumima, usled virilizacije, polni razvoj se kreće u pravcu heteroseksualnog izgleda. Nenormalnosti spoljnih genitalija mogu da variraju od blagog uvećanja klitorisa  do potpune fuzije labioskrotalnih nabora i formiranja skrotuma,  razvojem klitorisa do veličine normalnog penisa. Znaci pubične dlakavosti se javljaju obično rano, često prije drugog rodjendana. Akne mogu da budu jako izražene, glas postaje dublji, a može da se javi i  izražena pigmentacija. Kod muške djece polni razvoj  u fetalnom razvoju protiče  normalno. Kod blagih oblika znaci gubitka soli se obično ne javljaju. Kod ove djece se  tokom prvih mjeseci po rođenju mogu primijetiti uvećanje penisa i pojačana pigmentacija. Testisi su meki, slabije se uvećavaju izuzev u rijetkim slučajevima kada su prisutne aberantne adrenalne ćelije koje dovode do jednostranog ili obostranog uvećanja testisa. Glavne kliničke promjene kod muške djece su vezane za prerano polno sazrijevanje koje se odvija pod slikom lažnog preranog puberteta. Znaci obično postaju vidljivi izmedju 1. i 5. godine života. Javljaju se pubična i aksilarna kosmatost, uvećanje penisa i skrotuma, a testisi se zadržavaju na predpubertetskoj veličini, tako da izfgledaju mali u odnosu na uvećani penis. Uporedo sa navedenim kliničkim znacima zapaža se ubrzan tjelesni rast, praćen veoma ubrzanim kostnim sazrijevanjem i razvijanjem tjelsne Zbog ubrzanog kostnog sazrijevanje djeca su viša u odnosu na vršnajake, ali sa prevremenim zatvaranjem epifiza dugih kostiju, rast prestaje i definitivna visina je mala.

Laboratorijaski nalazi. Hormonalne analize su ključne za postavljanje dijagnoze (Tabela 1)

bb2Tabela 1. Najvažnije biohemijske I genotipske karakteristike pojedinih oblika KAH

Hormonsku potvrdu nedostatka 21-OH daje nalaz visokih vrijednosti ACTH i  izrazito povišene  koncentracije 17-OHP u serumu, koje su kod djece sa klasičnim oblikom  bolesti 100-500 puta veće u odnosu na zdravu djecu istog uzrasta i pola. Kada postoji mogućnost za odredjivanje 17-OHP, nije potrebno da se u urinu odredjuju 17-KS, koje je vezano sa teškoćama u skupljanju urina. U varijanti KAH sa kasnim početkom, u kojem bazalne vrijednosti 17-OHP nijesu tako visoke, pa se  nedostatak 21-OH  može potvrditi intravenskom stimulacijom  sa ACTH. Uopšte, koncentracija 17-OHP raste četvo- rostruko poslije injekcije ACTH. Pik 17-OHP od 121 nmol/L ukazuje na deficit 21-hidroksilaze, odnosno KAH.  Pik 17-OHP  od 30-36,3 nmol/L ukazuje (po većini autora) na late-onset formu KAH-a, pik 17-OHP od 9-21 nmol/L ukazuje da se radi o heterozigotnoj osobi.

Nedostatak 21 hidroksilaze sa kasnim početkom (late onset forma). Znaci virilizacije se ispoljavaju kasnije, najčešće tokom ili poslije puberteta. U ranijem uzrastu može da se ispolji kao prerana pubarha.U porodicama sa simptomatskim KAH postoje članovi koji imaju biohemijske nalaze kao i oboljeli, ali ostaju bez simptoma cijelog života. To je tzv. kriptogeni oblik bolesti.

Brza hromozomalna dijagnoza treba da se uradi kod sve novorodjenčadi sa nejasnim (dvosmislenim) genitalijama.Ultrasonografija, CT i MR nadbubrežnih žlijezda mogu biti od koristi, posebno u prikazivanju anatomskih osobina karličnih organa ili u lokalizaciji tumora. Vaginogram sa upotrebom kontrasta od koristi je za  prikazivanje unutrašnjih anatomskih karakteristika  u novorodjenčadi sa nejasnim spoljnim genitalijama.

Prenatalna dijagnostika

Prenatalna dijagnoza deficita 21-hidroksilaze moguća je određivanjem 17-OHP, HLA tipizacijom i DNK analizom. Dijagnoza bolesti se postavlja u drugom trimestru trudnoće odredjivanjem koncentracije  17-OHP  i andriostenediona u amnionskoj tečnosti. Na ovaj način se obezbjedjuje visok procenat sigurnosti u dijagnozi klasičnog oblika KAH sa gubitkom soli, ali se pokazala nedovoljno pouzdanom u obliku KAH bez gubitka soli,  kao i oblicima sa kasnim početkom. Zbog toga se radi sigurnije prenatalne dijagnoze svih oblika KAH-a određivanje 17-OHP i androstenediona u amnionskoj tečnosti treba da se kombinuje sa HLA tipizacijom i/ili DNK analizom. Za HLA tipizaciju preduslov je da se poznaje HLA genotip prvog oboljelog djeteta u porodici, kao i genotip roditelja. Cilj terapije je da se podigne nivo glikokortikoida u fetusu i na taj način suprimira povišena sekrecija ACTH, koja dovodi do hiperplazije nadbubrežnih žlijezda i virilizacije ženskog fetusa. Tretman treba započeti prije 8. nedjelje gestacije. Ako je fetus muški, tretman se može prekinuti. Ako je fetus ženski i oboleo od KAH, terapija se nastavlja tokom trudnoće. Terapijom se uspješno prevenira virilizacija ženskog fetusa, ali efekti tretmana na duži rok nijesu poznati.