Medicinska ishrana – dio medicinskih protokola

0
39

Petrovac, 2021: U okviru Osme Medical konferencije primarijus dr Zoran Jovančević (KCCG)  prezentovao je Značaj rane nutritivne terapije u okviru koncepta medicinske ishrane

Podsjetivši da medicinska ishrana danas predstavlja integralni dio medicinskih protokola, a praktično počinje od Hipokrata, prim. dr Zoran Jovančević (KCCG)  istakao je da se ovaj koncept sve više čini značajnim iz razloga što je sve više teških trauma, komatoznih bolesnika, sve je više velikih operativnih zahvata, onkoloških bolesnika, što samim tim postaje intencija odn. dio terapijskih protokola medicinske ishrane.  Malnutricija, kao bilo koji poremećaj nutritivnog statusa koji nastaje zbog smanjenog ili nedovoljnog unosa hrane, ali i zbog poremećaja metabolizma određenih nutrijenata, predstavlja polaznu tačku za aktivaciju ovog mehanizma liječenja.

Malnutricija izaziva ozbiljne poremećaje

Uz jasno uočljivi gubitak tjelesne težine, smanjivanje mišićne mase i masnog tkiva,  redukciju bazalnog metabolizma i dehidratacije, pojavu bradikardije, hipotermije,  posljedice malnutricije su i organske disfunkcije, oslabljenost skeletne  muskulature, reproduktivne moći ćelija, gastrointestinalna atrofija, poremećen motilitet crijeva, narušen integritet ćelijske membrane, nedostatak enzima, smanjena sinteza kolagena. Malnutricija, kako objašnjava prim. dr Jovančević, izaziva mnoge probleme. To je pad imunološkog odgovora, narušavanje funkcionalnog statusa bolesnika, smanjenje mišićne funkcije, oslabljeno ili produženo zarastanje rana, smanjenje koštane mase, anemija i slabljenje kognitivnih funkcija. — To sve zajedno povećava morbiditet, povećava komplikacije, a samim tim i produžava liječenje. Često se takvi kahektični bolesnici vraćaju ponovo u bolnicu zbog toga što je i taj postoperativni i kućni oporavak produžen. Dužina oporavka se produžava i raste mortalitet. Sve to pravi povećane troškove i lošiji kvalitet života — kaže prim. dr Jovančević.

Nutritivna potpora se dijeli na dvije velike grupe: enteralnu i parenteralnu ishranu. Enteralna ishrana, ugrubo, dijeli se na oralnu enteralnu ishranu ili ishranu pripravcima putem sonde. Parenteralna ishrana je model ishrane koji se odnosi na ishranu posredstvom vena. Razlikuju se totalna parenteralna ishrana, kada se isključivo ona koristi, i kombinovana, dopunska, kada se enteralna dopunjava parenteralnom ishranom. Obavlja se uglavnom preko centralnog venskog katetera ili perifernog venskog katetera.

Indikacije i kontraindikacije za enteralnu ishranu

Ovaj način ishrane indikovan je kod pacijenata koji imaju malnutriciju i od kojih se očekuje da neće unositi hranu na usta  narednih 5-7 dana; pacijenti koji imaju normalan nutritivni status, ali neće unositi hranu u narednih 7-9 dana; sindrom kratkog crijeva; povećane potrebe za hranom kod opekotina, traume, neadekvatan oralni unos koji rezultira promjenom nutritivnog statusa  ili  pogoršanim krajnjim klinički ishodom. Kontraindikacije su vezane za funkciju gastrointestinalnog trakta. To su: rizik od nekroze crijeva, peritonitis, opstrukcija crijeva, hirurški prekid zbog intervencije na crijevima, paralitički ileus, nekontrolisano povraćanje i dijareja, mezenterična tromboza i veliko gastrointestinalno krvarenje. Hemodinamski nestabilni pacijenti su kontraindikovani  za sve vrste medicinske ishrane.

Način primjene

Enteralna ishrana obavlja se oralnim putem ili preko sonde. Sonda se aplikuje kroz nos u želudac, duodenum ili jejunum (tokom hirirške intervencije). Ona pripada kratkotrajnim načinima medicinske ishrane. Prim. dr Jovančević objašnjava da primjena nazogastrične sonde duže od mjesec dana pravi velike rizike po zdravlje pacijenta. To su uglavnom intubirani pacijenti koji imaju tubus ili traheofleks – kojim je zbrinut disajni put i postoji opasnost od povreda traheje, jednjaka, te nastanka traheo-ezofagealnih fistula, sinuzita, meningoencefalita. Ukoliko se kao jedino rješenje planira dugotrajna medicinska ishrana, onda treba što prije postaviti gastrostomu, jejunostomu ili  nutritivnu sondu, koje omogućavaju ishranu i narednih mjeseci.  Mi imamo pacijente koji se po tri mjeseca hrane u  kućnim uslovima  preko gastrostome, koja ne isključuje  ishranu na usta. I to je jedna od prednosti gastrostome – navodi prim. dr Jovančević.

Prim. dr Jovančević: — Saradnja između kliničara i ljekara koji rade u primarnoj zdravstvenoj zaštiti  je sve veća. Sve više se prepisuju na recept enteralni pripravci  koji se refundiraju preko FZO CG, uz odgovarajuću dijagnozu. Mi već imamo situaciju da pacijenti mogu preko izabranog doktora da naruče i dobiju u apotekama enteralne pripravke i tako  enteralnu ishranu  preko gastrostome  obavljaju  u kućnim uslovima.  Enteralne formule koje su korišćene za pravljenje pripravaka su dizajnirane da zadovolje sve nutritivne potrebe pacijenta i mogu se koristiti kao dodatak već postojećoj ishani ili kao isključiva ishrana.

Kakav je sastav ove hrane ?

Osnovni makronutrijenti koji se koriste u enteralnoj ishrani, po riječima prim. dr Jovančevića, jesu ugljeni hidrati, lipidi i bjelančevine. Ugljeni hidrati imaju najveći energetski udio. On se kreće 40-90% i uz njih dolaze vlakna – polisaharidi iz soje, guar guma, vlakna iz ječma i pektin. Lipidi u energetskoj raspodjeli imaju 10-50%. Izvor lipida je kukuruz i soja, a u posljednje vrijeme  koriste se i sojino, maslinovo i riblje ulje, kao i ulja srednjelančanih triglicerida koja se lako vare i apsorbuju i  na 1 ml enteralnog lipidnog pripravka obezbjeđuju energetski unos od 10 kcal, za razliku od ugljenih hidrata i proteina gdje je to odnos od 4 kcal na 1 ml. Proteini su, kako je objašnjeno, nezamjenljivi dio ishrane. Oni učestvuju u sintezi visceralnih proteina i bez njih nema ishrane i sinteze važnih proteina visceralnih organa. Oni se prave  od intaktnih proteina, slobodnih aminokiselina, kazeina,  soje, laktoalbumina, surutke, albumina bjelanceta itd.

Postoje polimerne i monomerne katergorije enteralnih formula. Soja je najčešće upotrebljavana supstanca. Dodaju se razna vlakna čiji je benefit u prevenciji-tretmanu poremećaja funkcije GIT-a, primarno dijareje. Hidrosolubilna vlakna (guar guma, pektin i vlakna iz zobi)  služe da bi se normalizovala funkcija crijeva, te da bi se pojačao trofički efekat na mukozu kolona.

Osim univerzalnih enteralnih pripravaka, gdje se koriste proteini, ugljeni hidrati i masti, postoje i bolest- specifični pripravci, koji su  dizajnirani za određena oboljenja.  Prim. dr Jovančević navodi da  pacijenti sa pulmološkim bolestima, SARS-om, dijabetesom, renalnom insuficijencijom,  jetrinom insuficijencijom,  imunokompromitovani bolesnici i dr. dobijaju specifične pripravke. Kod dijabetičara postoje posebni pripravci koji sadrže količinu i tip ugljenih hidrata modifikovanih da redukuju uticaj na nivo glukoze u organizmu. Oni imaju veći udio lipida, mononezasićenih masti i time omogućavaju da se ostvari optimalan energetski prinos i unese dovoljno proteina, a bez velikog udjela ugljenih hidrata. Kod hepatične insuficijencije koriste se pripravci koji imaju redukovani nivo aromatičnih kiselina i povećan nivo aminokiselina razgranatog lanca. Oni se koriste kod akutne i hronične insuficijencije jetre. Pacijenti sa pulmološkim poremećajima takođe imaju posebno  pripravke sa visokom energetskom vrijednošću, sa smanjenim udjelom ugljenih hidrata i povećanim udjelom lipida.

Imunmodulacija, kaže prim. dr Jovančević, postaje sve popularnija. Gastrointestnalni trakt je važan imunološki organ osjetljiv na hipoksiju i hipoperfuziju  i ne služi samo za probavu hrane. Korekcijom hipoperfuzije i hipoksije crijeva, uz enteralnu ishranu, sprječava se translokacija i intoksikacija endotoksinima gram negativnih bakterija iz crijeva. Zbog toga se standardnim enteralnim formulama dodaju omega-3 masne kiseline, arginin, glutamin i nukleotidi, što je smanjilo učestalost infekcija, skratilo period mehaničke ventilacije i skratilo dužinu liječenja u jedinicama intenzivnog liječenja. U cilju poboljšanja ukusa dodaju se i razne arome: čokolada, vanila, šumsko voće i dr. Jedan ml unosa pripravaka sadrži 1-2 kcal. To je veliki benefit za pacijenta koji je gladan a nema apetit, da ne govorimo o malignim bolesnicima  kojima je hrana bez ukusa. Kada se počne ovakvim pripravcima, pa se unese 200-400 ml, (200-400 kcal ), vrlo brzo će bolesnik početi da uzima i uobičajenu hranu.

Prim. dr Jovančević: — Dobro je što su standardni pripravci ušli u sistem zdravstvenog osiguranja i prepisuju se preko recepta pacijentu. Time se cijena liječenja za pacijenta smanjuje i olakšavamo im liječenje bolesti.

Bolest specifični pripravci koriste se, po riječima  dr Jovančevića, u liječenju pankreatitisa, peritonitisa, velikih trauma,  kod kojih postoje pojačane energetske potrebe, renalne insuficijencije, kod dijabetesa, akutne i hronične hepatične insuficijencije, kod onkoloških bolesnika. Koriste se i za pripremu hirurških bolesnika, jer omogućavaju bolesniku koji je iscrpljen pripremama za operativni zahvat da se pripremi u periodu 1-8 osam dana prije intervencije. Danas je omogućena i njihova upotreba preko sonde. Dostupni su u  kesama koje se lako koriste, a imaju i nastavak za oralnu primjenu. U intenzivnim njegama, u kućnim uslovima, postoje pumpe za primjenu pripravaka, pa je veoma  važno registrovati  energetski nivo dnevne ishrane. Primjenjuje se i ishrana putem šprica, što ima svrhu u simulaciji dnevnog ritma ishrane, mada se kod težih bolesnika hranjenje  odvija  kontinuirano, preko gravitacionih setova ili pumpe.

Pripravci medicinske ishrane počeli su da se proizvode za potrebe kosmičke industrije: hrane za kosmonaute. Tako su uvedeni u tehnologiju i medicinu.

Praćenje efekata

Praćenje kliničkog odgovora vezano za enteralnu ishranu obavlja se, po objašnjenju  prim. dr Jovančevića, antropometrijskim mjerama i preko bodi-mas indeksa i formula koje su napravljene za određene vrste bolesti. Komplikacije su gastrointestinalne: povraćanje, dijareja, metaboličke, vezane za vrstu formule i mehaničke. — Drugi vid, ranije više popularan nego sada, ali teži i skuplji, jeste parenteralna ishrana. To je ishrana preko vene kada se intravenski unose neophodne hranljive materije, čime se obezbjeđuje metabolička i nutritivna potpora u uslovima kada je onemogućen ili nedovoljan enteralni unos — kaže  dr Jovančević. Ona je tzv. totalna parenteralna kada je bolesniku onemogućen unos per os, i kombinovana kad on unosi preko digestivne cijevi hranu, ali je taj unos nedovoljan jer su potrebe mnogo veće, pa se onda kombinuje sa parenteralnom ishranom.

Indikacije za parenteralnu ishranu su malapsorptivni sindrom, masivne resekcije crijeva, inflamatorne bolesti crijeva, enterokutane fistule, kolitisi, maligne bolesti, opekotine, politraume, teški poremećaji svijesti, sepsa. Njihov broj se povećava sa razvojem hirurgije. Takvi bolesnici neće u narednih 5-9 dana unositi hranu na usta. U tim slučajevima je prva  indikacija parenteralna ishrana. — Vrlo je popularna u hirurgiji i intenzivnim njegama zato što je dala rezultate, što se takvi bolesnici mnogo brže oporavljaju, što kraće  borave, što su rezultati, uz dobar hirurški rad, bolji – kaže dr Jovančević. Kontranidikacije su teška insuficijencija jetre, teška bubrežna insuficijencija, teški poremećaji koagulacije, urođeni poremećaji metabolizma aminokiselina, nekontrolisana hiperglikemija, teška hiperlipemija, akutni šok i sve kontraindikacije koje su vezane za prekomjerno unošenje tečnosti, a to su akutni edem pluća, dekompenzovana srčana insuficijencija i nestabilna stanja organizma kao akutni infarkt miokarda, moždani udar, embolija, metabolička acidoza, teška sepsa. Ciljevi su, po riječima  dr Jovančevića, da se spriječe katabolički procesi i da se umanji njihov štetan uticaj, da se prevenira gubitak tjelesne mase, da se prevenira i liječi malnutricija, da se obezbijedi normalno funkcionisanje tkiva i sistema, da se ubrza oporavak, da se unaprijedi kvalitet života, mentalno i fizičko stanje i skrati kliničko liječenje.

U inicijalnoj procjeni se koristi bodi-mas indeks, anamnestička informacija o tome za koliko je pacijent oslabio u posljednja 3 mjeseca, da li je smanjen unos posljednje sedmice pred  dolazak u bolnicu i da li pacijent ima komorbiditeta. Ovo je uvod u finalnu procjenu o tome da li pacijent spreman za ovaj način ishrane.

Od laboratorijskih mjerenja  kod nas je najpopularnije izračunavanje azotnog bilansa. To znači, skuplja se 24-satni urin i izračunava laboratorijski gubitak azota. Pored ovoga, postoje razni protokoli kojima se vrše ove procjene. Ipak, javlja se potreba za uspostavljanjem  nutritivnih timova koji se bave kliničkom nutricijom na nivou većih bolnica, naročito kliničkih centara, ali, kako kaže dr Jovančević, još uvijek to nismo uspjeli da sprovedemo.

Kakva je procjena potreba?

Energetske potrebe pacijenata zavise od toga da li se radi o umjerenoj ili teškoj malnuitriciji i da li kod pacijenata osim toga ima još akutnih bolesti ili stresnog stanja. Obično se dozira 25-30 kcal na 1 kg tjelesne mase na dan. To je 1.800-2.100 kalorija na 70 kg tjelesne težine. — Parenteralna ishrana može se koristiti i preoperativno, i  u  postoperativnom periodu. Uvijek se koristi kad se  predviđa  da bolesnik neće moći da unosi hranu oralno ili u smanjenoj količini, kada je to manje od 60% predviđenih kalorija dnevno, u periodu od 7 i više dana postoperativno. Parenteralna ishrana je indikovana čak i ukoliko je bolesnik došao a da nije bio pothranjen, jer će metabolički odgovor na operativni zahvat biti tako jak da će ga dovesti do pothranjenosti ukoliko ga parenteralno ne hranimo — kaže  dr Jovančević.

Uz 30 kcal na 1 kg tjelesne mase medicinske ishrane dodaje se još 1,5 g proteina jer je cilj da se spriječi da se proteini koriste kao energetska supstanca, već da se ostave samo za sintezu proteina, a da se kalorijski unos zadovolji od ugljenih hidrata i masti. Kod kritično oboljelih pacijenata se taj unos umanji, jer su nestabilni i to je 20 kcal na 1 kg tjelesne mase i 1 g proteina na 1 kg tjelesne mase. — Idealno je i najčešće 20% otpada na proteine, 30% na masti i 50% na glukozu — objašnjava  dr Jovančević. Dnevne potrebe za vitaminima i mikroelementima takođe mogu biti obuhvaćene totalnom parenteralnom ishranom. To su vitamini A, E, K, cink, selen i gvožđe, koji su redovno zastupljeni u enteralnim formulama, dok  u parentaralnoj ishrani moraju da se dodaju određeni pripravci. Da bi se masti dobro iskoristile, masnim rastvorima se dodaju vitamini rastvorljivi u mastima A, D, E i K, a vitamini rastvorljivi u vodi (B komplex i C) se dodaju u glukozu ili proteinske rastvore.

Enteralna ili parenteralna ishrana?

Ukazujući na dilemu u vezi sa primjenom jednog ili drugog tipa medicinske ishrane  dr Jovančević savjetuje da uvijek treba dati prednost primjeni enteralne ishrane, kad god je to moguće. „Ako imaš zdravo crijevo, iskoristi ga, ako ga ne iskoristiš, izgubićeš ga” jedna je od poznatih maxima. Jedan od važnih argumenata je to što je na ovoj način put primjene prirodan i što je očuvan  integritet crijevne mukoze, crijevne mikroflore, nema translokacije bakterija, inflamatorni odgovor je smanjen, imunski sistem se održava, insulinska rezistencija je smanjena, incidenca postopoerativnih komplikacija je manja, kao i komplikacije za primjenu ishrane. Cijena je niža, a efekat je bolji u odnosu na parenteralnu ishranu.

Parenteralna ishrana zahtijeva vensku liniju, za periferalni perifernu venu, a za centralni preko centralnog venskog katetera koji ima komplikacije od infekcija preko tehničkih komplikacija tipa pneumotoraksa, migriranja katetera i sl. — To čini komplikovanijim primjenu ovog načina ishrane. On izaziva atrofiju crijevne flore i zbog toga je crijevni integritet narušen, izmijenjena je crijevna mikroflora, povećan je intenzitet bakterija, jer nema hrane u crijevima, inflamatorni odgovor je tu povećan ili na njega ne utiče, insulinska rezistencija je povećana, incidenca postoperativnih komplikacija je veća, komplikacije vezane  za venske katetere su češća, i cijena je viša, objašnjava  dr Jovančević. On sugeriše da treba izbjegavati „izgladnjivanje“ bolesnika pred operaciju, te da se, s tim u vezi,  enteralni pripravci preko usta mogu unositi do 6 sati, a tečnost do 2 sata prije operacije.

Rana enteralna ishrana je korisna i preporučljiva

Primjena rane enteralne ishrane kod pacijenta nakon hirurškog zahvata je korisna i preporučljiva. Pacijentima sa najtežim hirurškim stanjima omogućeno je da odmah nakon cirkulatorne stabilizacije dobijaju 1.500 kalorija balansirane ishrane. Ranije se dešavalo da oni  budu bez hrane i po 9 dana. Revolucija ranom enteralnom ishranom napravljena je i kod oboljelih od pankreasa. Rana enteralna ishrana u teškoj formi pankreatitisa preporučuje se već narednog dana nakon operacije, čak i kad se ne registruje crijevna peristaltika. Kod kritično oboljelih pacijenata u fazi oporavka primjenjuje se i hiperproteinska enteralna ishrana do 2 g po kilogramu tjelesne mase. 

                                                                                              Anita Đurović