Prof. dr sc. med. Bogdan Pajović

Univerzitet Crne Gore – Medicinski fakultet Podgorica

 

Parafimoza je najčešće posljedica relativnog suženja prepucijuma (kožice) koji se teško prevlači preko glansa penisa. Prilikom prevlačenja istog preko glansa, obično tokom polnog odnosa, masturbacije, zbog venske staze unutrašnji list otiče i vrši dalji pritisak na penis u predjelu između glansa i tijela (sulcus coronarius). Prepucijum ne može da se vrati preko glansa, otok biva izraženiji, glans postaje uvećan, bolno osjetljiv, modrocrven.

Ukoliko ovo stanje potraje duže, dolazi do poremećaja arterijske cirkulacije što jako rijetko može dovesti do gangrene penisa.

Liječenje je u ranoj fazi, kada otok nije pretjerano izražen, moguće pokušati takozvanom manuelnom repozicijom prepucijuma preko glansa, uz eventualno punktiranje (bockanje) prepucijuma u cilju smanjenja otoka. Proceduru izvodimo u lokalnoj anesteziji (anestetik se daje u regiji korijena penisa).

Ukoliko gore pomenuta procedura nije uspjela pristupa se takozvanoj dorzalnoj inciziji koja ima za cilj da glans penisa rastereti pritiska. Dorzalna incizija podrazumijeva presjecanje gornje (dorzalne) strane prepucijuma. Nakon nekoliko dana, kada otok splasne, pristupa se definitivnom rješavanju problema po principu cirkumcizije. 

Uzroci parafimoze

Glavni razlog manifestacije parafimoze kod muškaraca je fimoza. Patologija se manifestuje u slučaju da prsten prepucija prilično stisne muški penis.

Kada je poremećen proces opskrbe krvlju i krv prestane dolaziti do tkiva, pojavljuje se sužavanje uretre i javlja se akutna bol.

Uzroci patologije kod muškaraca mogu se predstaviti kao:

• Dijabetes,
• kršenje elastičnosti nabora kože,
• cicatricialne promjene na frenulumu penisa,
• Intenzivan,
• neugodno držanje tokom odnosa,
• dermatološke patologije penisa,
• alergijske reakcije koje se javljaju u perineumu,
• Sifilis,
• patologija kardiovaskularnog sistema,
• izvođenje cistoskopije.

Ova se patologija manifestuje kod djece i adolescenata, uprkos činjenici da je rizik od njenog nastanka prisutan i kod muškaraca različitih starosnih grupa.

Djeca sa predispozicijom na patologiju, dijagnoza fimoze. Glavni razlog za razvoj bolesti je prisilno otkrivanje glavice penisa. Roditelji bi trebali obratiti pažnju na to da je kod dječaka s urođenom fimozom glava izložena tek početkom puberteta i svaki pokušaj njenog nasilnog otvaranja može postati faktor u razvoju ozbiljne patologije.

Simptomi parafimoze

Akutni simptomi parapfmoze karakteristični su za prisilno izlaganje glave već suženom kožicom i nemogućnost vraćanja u prvobitno stanje. To je praćeno jakim bolom. Nakon toga slijedi postepeno povećanje edema kože prepucija, koja ima oblik ose naduvavanja na vrhu glave.

Kožni jastuk, koji u početku ima “vodenasti” izgled, sjajne blijedo sive površine, poprima crveno-plavu boju. Glava penisa počinje povećavati veličinu, postaje naglo bolna i mijenja boju u tamne nijanse plave boje.

Mokrenje se javlja sa značajnim poteškoćama, razvija se akutna retencija mokraće uz istovremenu pojavu bolova u suprapubičnoj regiji. Bolni osjećaji postaju toliko intenzivni da muškarac zauzme nježno držanje: tijelo nagnuto prema naprijed sa raširenim nogama.

Parafimoza kod dječaka na već citirane simptome može biti praćena porastom ukupne tjelesne temperature.

Ako se samo-smanjenje u početnim fazama razvoja bolesti ne izvrši, ne pruži se medicinska pomoć, otok mekih tkiva i dalje raste. To dovodi do hipoksije mekih tkiva penisa glansa uz naknadni razvoj gangrene prepucija i samu nekrozu glansa. U naprednim slučajevima moguća je samoamputacija mrtvih tkiva penisa.

U ovim uslovima, iznenadni prestanak bola bez daljeg liječenja može poslužiti kao nepovoljan prognostički znak.

Opisani simptomi parafimoze mogu biti manje akutni na samom početku parafimoze s postupnim razvojem edema kože penisa kod pacijenata s teškim hroničnim bolestima unutrašnjih organa.

Za dijagnozu parafimoze sasvim je dovoljan lokalni pregled u kombinaciji sa karakterističnim tegobama.

Kako se manifestuje parafimoza

· pacijenti obično sami primijete da ne postoji mogućnost vraćanje kožice preko glansa,

· kožica se nalazi na bazi glavića u vidu kragne koja ga steže,

· odrasli pacijenti se veoma često žale na bol u tijelu penisa,

· često se javlja otok glansa zbog poremećaja venske cirkulacije i drenaže limfe,

· kako se edem pojačava, dolazi do ugrožavanja arterijske cirkulacije,

· ukoliko se parafimoza ne liječi adekvatno, može doći do pojave nekroze, gangrene i autoamputacije vrha penisa.

Parafimoza kod odraslih

Parafimoza najčešće nastaje nakon masturbacije ili polnih odnosa, dok je penis u erekciji. Ali, može se dogoditi i kod djece prilikom održavanja higijene ili nasilnog povlačenja fimozne kožice. Nastaje i kada ljekar zaboravi povući kožicu natrag na normalno mjesto nakon medicinske provjere ili postupka. 

Parafimoza kod djece

Parafimoza se često može javiti kod djece, a sam problem se mora odmah liječiti. Ako se penis ne liječi, otok će nateći i krv više neće odlaziti na vrh penisa. Ovo može oštetiti penis i može biti vrlo bolno.

Ljekar može smanjiti oticanje penisa dijeteta i vratiti kožicu na normalno mjesto. Ljekar takođe može operisati dijete ako je stanje vrlo ozbiljno. Ljekar može dijetetu preporučiti obrezivanje (cirkumciziju). Ovo će spriječiti ponovno nastajanje bolesti.

Česti pregledi su bitan dio liječenja dijeteta i njegove sigurnosti. Poželjno je ići na sve preglede i pozvati ljekara ili medicinsku sestru ako dijete ima poteškoće. Takođe, dobro je čuvati sve podatke o ljekovima koje je dijete uzimalo za vrijeme liječenja.

Parafimoza – prevencija

Ne treba se nasilno  natezati kožicu dijeteta prilikom tuširanja. Koristi se topla voda i pere samo spoljni dio penisa do trenutka kada se kožica može potegnuti natrag.  Kožica djeteta se ne može lako potegnuti do otprilike 6 mjeseci života. Može se obično potegnuti kožica kada dijete ima 5 godina. Neka kožica se ne može povući natrag kod djece između 10. i 17. godine života.

Kada se može povući kožica, napravi se to polako. Povuče se nazad i oprezno opere cijelo područje toplom vodom. Nakon pranja, vrati se kožica na uobičajeno mjesto.

Fimoza – operacija kod djece

Gotovo svi dječaci imaju uvučenu kožicu tokom rođenja. Unutrašnja kožica povezana je s glavićem, a ona se ne povlači do 2. godine života. Proces povlačenja je spontan i ne zahtijeva silu. Poznat je i kao psihološka fimoza, a nije problem sve dok ne uzrokuje bol, urinarne komplikacije ili hematuriju.

Stanje patološke fimoze se lako prepoznaje. Obično rezultira infekcijom kožice (balanopostitis).

Ako malo dijete (mlađe od dvije godine) ima oblik fimoze i ako tokom mokrenja koža ne vuče i ne bubri, ljekar će provesti određene mjere, ali najčešće se ti simptomi nakon određenog vremena smanje. Preporučuje se izbjegavati povlačenje na silu koje može rezultirati povredom.

Lična higijena je izrazito važna pa se preporučuje čišćenje predjela ispod kožice i vraćanje na mjesto glavića nakon čišćenja. Fimoza koja traje nakon druge godine života može zahtijevati daljnje liječenje, posebno ako balanopostitis traje duže ili ako se jave urinarne infekcije.

Operacija kod djece koja imaju fimozu zahtijeva dorzalni rez kožice (zadnji rez), djelomično obrezivanje, podjelu kratkog frenuluma i meatotomiju. Prednost ovih tretmana je u tome što se kožica može sačuvati, ali fimoza se može vratiti ako se ne vodi računa o pravilnoj njezi polnog organa dijeteta.

Liječenje

Kada se ovo stanje dogodi potrebno je izbjegavati samostalno nasilno prevlačenje prepucija.

Liječenje može biti konzervativno ili hirurško. Konzervativni tretman uključuje smirivanje pacijenta, smanjenje otoka prepucija i vraćanje prepucija u prvobitni položaj i stanje. Za smanjenje otoka koristi se nekoliko metoda: obloge od leda, umotavanje penisa i ručni pritisak mehanički uklanjaju otok penisa i prepucija. Granulirani šećer i hijaluronidaza su takođe efikasni. Ako u uretri postoji kateter, potrebno ga je privremeno ukloniti da bi se oslobodio parafimoze.

Nakon što se stanje riješi, kateter je potrebno ponovno uvesti.Za smanjenje otoka može se izabrati jedan od sljedećih postupaka:

– omotati penis i staviti ledene obloge,
– staviti elastične kompresivne zavoje,
– pritisnuti rukom oko penisa,
– stavljanje lokalnog anestetika na površinu penisa pomaže podnijeti bol,
– granulirani šećer se nanese na površinu otečenog prepucija te prekrije prstom rukavice ili kondomom. Hipotonična tečnost iz otečene kožice pomjera se niz osmotski gradijent u hipertonični šećer i rezultira smanjenjem otoka.  Hijaluronidaza razgrađuje hijaluronsku kiselinu u vezivnom tkivu, podstiče protok tečnosti u njemu i smanjuje otok. Ubrizgavanje hijaluronidaze u natečenu prepuciju efikasno smanjuje otok. Potrebno je injektirati 1 ml hijaluronidaze direktno na nekoliko mjesta natečene prepucije. Oticanje se povlači gotovo trenutno.Bez obzira na odabranu metodu, kada se otok kožice smanji, parafimoza se rješava laganim povlačenjem prepucija preko glavice. Glava penisa je čvrsto stisnuta između palca i kažiprsta. Na taj način se iz njega istiskuje krv i smanjuje njen volumen. Potom se kožica može ponovo povući preko glave penisa. Ako se postupak pravilno izvede, prsten zategnutog tkiva treba da pređe preko penisa glavice. Ako je kožica prešla preko glavice, a zategnuti prsten ostao ispod nje, parafimoza nije bila pravilno riješena. Kada se kožica uspješno vrati preko glavice, nije potrebno dalje liječenje.Hirurška terapija se izvodi odmah ako je stanje teže ili ako konzervativni postupak nije uspio. Postoji nekoliko pristupa smanjenju otoka: Dundee tehnika, minimalno invazivna hirurgija i aspiracija krvi. Tehnika uboda uključuje upotrebu igle za bockanje više mjesta na otečenoj prepuciji što dovodi do spoljne drenaže tečnosti i smanjenja otoka. Potom se prepucij prevlači rukom.Alternativno, može se pokušati aspiracija krvi nakon postavljanja elastičnog zavoja.Ako jaka kompresija tkiva sprečava bilo koji oblik konzervativnog ili minimalno invazivnog postupka, potrebno je izvršiti rez prepucija i naknadno obrezivanje. Obrezivanje je konačni oblik terapije parafimozom nakon kojeg više ne može da se dogodi.Obrezivanje je hirurški postupak koji potencijalno nosi rizik od krvarenja, infekcije, rastvaranja šavova, povrede uretre, uklanjanja previše ili premalo tkiva. Obrezivanje ne smanjuje dužinu ili širinu penisa. Od stimulacije genitalija treba se uzdržavati 6 nedjelja nakon postupka. Nenamjerna erekcija može dovesti do pucanja šavova. Prije postupka ne bi trebalo biti infekcije penisa. Postupak ne zahtijeva brijanje genitalnog područja. Izvodi se u lokalnoj ili opštoj anesteziji. Nakon postupka, preko šavova se stavlja sterilna gaza i odgovarajuća mast. Pacijentu se prepisuju ljekovi protiv bolova, a ponekad i antibiotici. Zavoji se uklanjaju 24-48 sati nakon postupka. Pacijent treba da nosi široku, udobnu odjeću i nježno ispira rane u narednih 5-7 dana. Ponekad hirurzi savjetuju da rana bude potpuno suva kako bi se izbjegla infekcija.  Masturbacije i stimulacije penisa treba se uzdržavati 6 nedjelja, a ako dođe do nenamjerne erekcije, može se dati injekcija amil nitrata. Poslije 2-3 nedjelje potrebno je doći na pregled.

Komplikacije

Čvrsto stegnuti prepucij ispod glavića penisa ometa cirkulaciju krvi i limfe, uzrokuje oticanje i bolove, a ako stanje duže potraje može nastati odumiranje stanica, gangrena i djelomična amputacija penisa.

Potencijalne komplikacije hirurškog zahvata su: krvarenja, infekcije, rastvaranja šavova, povrede mokraćne cijevi, odstranjivanja previše ili premalo tkiva. Krvarenje nakon operacije najčešća je komplikacija.