Prim. dr Gavrilo Šćepanović, sudski vještak
Spec. ortopedije i restruktivne hirurgije, Beograd
Princip urednosti u vođenju medicinske dokumentacije
Uredno vođena medicinska dokumentacija sadrži mnoge podatke i parametre u vezi sa pojedincem u nekoj pravnoj stvari, a prije svega o načinu i toku liječenja pacijenta. Kao takav, medicinski dokument predstavlja zapisnik o stanju zdravlja pacijenta. To samo potvrđuje činjenicu da je kvalitetna medicinska dokumentacija osnov za uspješno vođenje spora, tj. ukoliko nije validna, spor može trajati godinama jer se stalno mogu iznalaziti novi razlozi za dopunu dokumentacije, novu provjeru zdravstvenog stanja i kontrolu ranije izdatih nalaza i mišljenja.
Dakle, medicinska dokumentacija ima veliku dokaznu vrijednost pred sudom i drugim državnim organima, slično onoj koju imaju trgovačke knjige.
Stavovi našeg zakonodavstva o zdravstvenoj djelatnosti su jasni: „Zdravstvene ustanove, kao i sva druga pravna i fizička lica koja obavljaju zdravstvene delatnosti, dužni su da vode medicinsku dokumentaciju“. Iz toga proizlazi da vođenje dokumentacije predstavlja opštu, javnopravnu dužnost. Dakle, obaveza vođenja dokumentacije ima, u isti mah, i obligacionopravni karakter.
Među pravima pacijenta postoji pravo o kom se najmanje zna i na koje se „po pravilu“ zaboravlja, a to je pravo na posjedovanje potpune medicinske dokumentacije.
Prije svega, dokumentacija treba da sadrži anamnezu, tegobe pacijenta, dijagnostičke mjere i dijagnozu, terapiju i rezultat terapije, kao i savjete koje je ljekar dao pacijentu.
Medicinska dokumentacija se unosi u izvještaj po hronologiji zbivanja od početka do kraja. Uzima se prvo najstariji dokument i identifikuje se, uz navođenje vremena na koje se odnosi i navođenje svih dijagnoza upisanih na tom dokumentu. Dijagnoze se prevode sa latinskog u duhu našeg jezika.
Navode se i pomoćni dijagnostički nalazi: standardni laboratorijski i standardni rendgenski, posebne laboratorijske i druge analize i nalazi, CT, NMR, ENMG i drugo.
Uredno vođenje medicinske dokumentacije pretpostavlja više njenih različitih svojstava. Dokumentacija treba da bude blagovremena, da je vodi ljekar koji je za nju odgovoran, da ima odgovarajuću formu, i da se brižljivo i dovoljno dugo čuva. Sem toga, ona treba da bude potpuna, tj. da sadrži sve podatke koji su medicinski bitni. Takođe, podaci o dokumentaciji moraju biti istiniti, ali se ta osobina podrazumijeva i nije je potrebno naročito objašnjavati.
Zabilješke u medicinskoj dokumentaciji imaju dokaznu vrijednost samo ako su načinjene blagovremeno u odnosu na dokumentovani događaj. Razumije se, one mogu uslijediti tek poslije obavljanja određenih radnji ili utvrđivanja određenog stanja stvari, ali to ne mora biti odmah, nego ubrzo poslije toga. Da li je zabilješka urađena blagovremeno, o tome se može suditi s obzirom na okolnost.
Osim toga, potpunost dokumentacije se mora garantovati najdocnije sa okončanjem jednog dijela određenog medicinskog tretmana, odnosno liječenja. Dužnost vođenja dokumentacije nastaje, dakle sukcesivno. U protivnom, postojala bi opasnost da dokumentacija bude netačna, ako bi ljekar na primjer tek na kraju liječenja, koje je trajalo nekoliko mjeseci, pismeno pribilježio svoju dijagnozu i terapiju.
Medicinska dokumentacija može biti kompletna ili nekompletna.
Kvantitativno kompletna medicinska dokumentacija je ona gdje postoje svi medicinski dokumenti koji su uopšte izdati u vezi sa predmetnim pregledima i liječenjem predmetnog pacijenta.
Kvalitativno kompletna medicinska dokumentacija znači da se u postojećoj (analiziranoj) medicinskoj dokumentaciji nalaze potpuni, tačni, precizni, detaljni, istiniti, iscrpni, sveobuhvatni podaci.
Medicinska dokumentacija se mora brižljivo čuvati, ali čuvanje ne može trajati beskonačno. Naši pravni propisi ne određuju ni minimalni, ni maksimalni rok čuvanja dokumentacije. Prema jednom istraživanju, naši ljekari su mišljenja da zdravstveni karton pacijenta treba čuvati 10 godina poslije posljednje posjete ljekaru, a istoriju bolesti – 20, pa i 30 godina. Iz ovog se vidi da svi oblici dokumentacije nemaju trajnu vrijednost i da je vrijeme za koje ih treba čuvati ne samo različito, nego i nedovoljno precizno utvrđeno. Pravnici preporučuju da se medicinska dokumentacija, kao dokazno sredstvo, čuva najmanje do isteka roka zastarijevanja gonjenja zbog krivičnog djela nesavjesnog liječenja bolesnika i potraživanja za naknadu štete zbog ljekarske greške.
Medicinska dokumentacija pri neuropsihijatrijskom vještačenju
Osnovu neuropsihijatrijskog vještačenja predstavlja detaljna anamneza i detaljni objektivni somatski i neuropsihijatrijski pregled. Dodatni heteroanamnestički podaci o ponašanju ispitanika uopšte i/ili o predmetnom događaju često predstavljaju važne pokazatelje pri postavljanju dijagnoze i treba ih obavezno citirati u svakom nalazu. Dodatna ispitivanja su često neophodna i ona, prije svega, uključuju psihološko ispitivanje i/ili neuropsihološko ispitivanje i razne sofisticirane dopunske dijagnostičke metode (npr. EEG, CT, MR i dr.). Prilikom utvrđivanja psihijatrijske dijagnoze posebno treba imati na umu da i najteža psihijatrijska oboljenja (psihoze, demencije) ne označavaju automatski ispitanika kao neuračunljivog, tj. u svakom pojedinačnom slučaju, pored utvrđivanja psihijatrijskog oboljenja, neophodno je utvrđivanje i faze bolesti. U tom smislu podaci o prethodno ordiniranoj terapiji, redovnosti njenog uzimanja i uopšte, saradnje ispitanika u prethodnom psihijatrijskom liječenju, su često od odlučujućeg značaja.
Minimum medicinskih ispitivanja, tj. dokumentacija za potrebe sudskomedicinskog vještačenja zavisi od prirode eventualnog utvrđenog oboljenja. Radi preglednosti, dat je kratak opis dopunskih dijagnostičkih procedura za psihijatrijske bolesti i bolesti nervnog sistema prema X reviziji MKB-a.
Neurološka oboljenja
- Zapaljenjske bolesti nervnog sistema: neurološki pregled, podaci o liječenju oboljenja, analiza likvora i/ili FOU, CT endokranijuma;
- Sistemske atrofije CNS-a:neurološki pregled, podaci i dokumentacija o prethodnom liječenju, CT endokranijuma;
- Vanpiramidna oboljenja: neurološki pregled, podaci i dokumentacija o prethodnom lečenju;
- Druge degeneracije: neurološki pregled, podaci i dokumentacija o prethodnom liječenju;
- Demijelinizacije: neurološki pregled, podaci i dokumentacija o prethodnom liječenju, izoelektrično fokusiranje likvora, MR mozga;
- Povremeni poremećaji i paroksizmi: neurološki pregled, podaci i dokumentacija o prethodnom lečenju, EEG;
- Poremećaji korjenova i snopova živaca: neurološki pregled, podaci i dokumentacija o prethodnom liječenju, EMG;
- Oboljenje više živaca i drugi poremećaji perifernog nervnog sistema: neurološki pregled, podaci i dokumentacija o prethodnom liječenju, EMNG;
- Bolesti neuromišićne spojnice i bolesti mišića: neurološki pregled, podaci i dokumentacija o prethodnom liječenju, prostigminski test, EMG, enzimi mišića;
- Moždana paraliza: neurološki pregled, podaci i dokumentacija o prethodnom liječenju i psihomotornom razvoju;
- Druga oboljenja nervnog sistema: dopunska dijagnostika ovih oboljenja je veoma raznovrsna i različita s obzirom na raznorodnu prirodu ovih bolesti, i
- CVI: neurološki pregled, podaci i dokumentacija o prethodnom liječenju.
Posebno je pitanje da li vještak dijagnostikuje prvu epizodu bolesti, ponovnu epizodu bolesti ili hronično stanje. U slučajevima prve epizode bolesti posao sudskomedicinskog vještaka je najkomplikovaniji i najoptimalnije rješenje je preporuka za bolničku dijagnostiku u adekvatnoj ustanovi, sa naknadnim vještačenjem (obično u periodu od tri mjeseca). Ovakav postupak štedi i vrijeme i sredstva suda (ne treba zaboraviti da posao vještaka nije dijagnostika samog oboljenja, već utvrđivanje sumnje na istu i procjena njenog sudskomedicinskog značaja). Po uspostavljanju realne sumnje dijagnostiku i liječenje oboljenja treba prepustiti adekvatnim zdravstvenim ustanovama, a vještak će u naknadnom vještačenju imati odgovarajuću dokumentaciju pomoću koje će izvršiti vještačenje. Sličan postupak se preporučuje i pri pojavi ponovne epizode ranije utvrđenog oboljenja. U slučajevima hroničnog oboljenja potrebna je praktično samo medicinska dokumentacija koja bi dokumentovala takvo stanje uz adekvatnu anamnezu i neurološki pregled.
Nastaviće se…
Dodajte komentar