Na pragu novog doba liječenja rijetkih bolesti

0
33

Deveta Medikal konferencija

U okviru Devete Medikalove konferencije posebno mjesto bilo je posvećeno osvjetljavanju izazova u vezi sa karakteristikama i liječenjem rijetkih bolesti.

Samo partnerstvo, dijalog i međusobni ustupci

Ocjenjujući da se savremena medicina najvjerovatnije nalazi na pragu novog doba liječenja rijetkih bolesti, dr Sandra Vujović ukazala je da samo partnerstvo, dijalog i međusobni ustupci mogu dovesti do toga da svakodnevnica naših pacijenata sa rijetkim bolestima bude što lakša, a  ljekari zadovoljniji što mogu pružiti djelotvoran lijek. Ona je ovom prilikom, uz video prezentacije kliničkih slučajeva, predstavila dvije rijetke bolesti: neuromijelitis optika spektar bolesti (ranije Devikova bolest) i spinalnu mišićnu atrofiju.

Neuromijelitis optika spektar bolesti

U pitanju je teška autoimuna, zapaljenjska bolest, bolest centralnog nervnog sistema. To je, po objašnjenju dr Vujović, doživotna bolest koja oslabljuje centralni nervni sistem i svakodnevno funkcionisanje pacijenta. Prezentuje se kroz teške relapse. To su najčešće gubitak vida (unilaterni/bilateralni), gubitak hoda, kontrole sfinktera, i drugih teških simptoma koji se prezentuju. Način na koji se može uticati na bolest je smanjenje učestalosti i težine relapsa kod mnogih pacijenata, jer nakon relapsa najčešće zaostaje veliki deficit sa kojim su ti pacijenti suočeni do kraja života. Imunosupresivi su ljekovi koji se pojavljuju kao terapija održavanja, imaju svoj efekat i mjesto, ali često nije u potpunosti postignut terapijski cilj.

Bolest obuhvata 0,05-13 na 100,000 stanovnika. – Mi u Crnoj Gori imamo za sada 9 pacijenta, ali očekujemo, u skladu sa stopom javljanja u regionu, da imamo oko 12 pacijenata – kaže dr Vujović. To je bolest najčešće žena, i to obično 30-50 godina, u punoj životnoj i radnoj aktivnosti.

Relaps je nepredvidljiv. Kod nekih pacijenata može da se javi na svakih mjesec-mjesec i po dana, kod nekih i nakon nekoliko godina. Međutim, oni su onesposobljavajući i ne smije se čekati sljedeći relaps u liječenju. Za razliku od multiple skleroze, kod koje očekujemo akumulaciju onesposobljenosti tokom trajanja, kod ovog spektra bolesti sa sigurnošću se očekuje da se ta onesposobljenost javlja kao rezidualna nakon pojave relapsa. 1 od 4 pacijenta već nakon prvog relapsa može sa štapom da hoda maksimalno do 100 metara. Prvi atak bolesti može da se javi tako da kod pacijenata kojima se javi unilateralni gubitak vida čak 40% njih zadobije težak  gubitak vida na jednom oku uprkos liječenju. Ova rijetka bolest podrazumijeva teške napade koji značajno oštećuju zdravlje pacijenta, čine jako veliko opterećenje za pacijenta. Ona nosi loš kvalitet života, hroničan bol, te anskioznost ili depresiju kao komorbiditete. Podrazumijeva velike troškove liječenja.

Spinalna mišićna atrofija

Spinalna mišićna atrofija (SMA) je rijetka, progresivna bolest, koja utiče na to da organizmu nedostaju motorne jedinice. Smrt motornih neurona  izaziva kod pacijenta hipotoniju, kao i atrofije tih mišićnih jedinica i sve posljedične efekte toga. To su pacijenti uzrasta od bebe do odrasle osobe koji imaju generalizovanu slabost i gubitak motorne funkcije.

SMA je, po objašnjenju dr Vujović, povezana sa smrtnim ishodom, i jedan je od vodećih uzročnika smrti novorođenčadi. Kod pacijenata koji prežive ovaj uzrast postoje neke bolesti koje ih prate kroz cijeli život: skolioze, poteškoće sa ishranom i spavanjem, potreba za respiratornom, nutritivnom i ortopedskom podrškom, za kretanje i ponavljane epizode pneumonije koje najčešće budu uzrok smrti ovih pacijenata. Pored motorne disfunkcije, ovi pacijenti imaju otežanu ishranu i gutanje. To često znači i povećan rizik od aspiracije, a u zavisnosti od disajne muskulature, respiratorna funkcija je često podložna obolijevanju. Kod njih su česte skolioze i kontrakture.

SMA drastično smanjuje kvalitet života iako pokazuje raznoliku težinu bolesti i pogađa pojedince svih uzrasta. — Nadamo se da će sadašnja klasifikacija bolesti biti prošlost, zato što upliv terapije kod ovih pacijenata značajno mijenja njihov tok — kaže dr Vujović. Sama klasifikacija vrši se u zavisnosti od starosne dobi obolijevanja i težine kliničke slike. Opterećenje bolešću je veliko, a kvalitet života značajno ugrožen. Bolest pogađa i porodicu i društvo u cjelini.

Izazovi liječenja neuromijelitis optika spektra bolesti

Dr Mladen Debeljević je istakao da, budući da relapsi neuromijelitisa optike nastupaju bez upozorenja i najčešće vode ka onesposobljenosti pacijenta, pri pravljenju paralele sa multiplom sklerozom valja znati da je tok bolesti kod ovih pacijenata značajno teži i terapija se bitno razlikuje. Za razliku od oboljelih od multiple skleroze, koji se makar u prvim godinama u potpunosti oporave od relapsa, kod ovih pacijenata uvijek zaostaje rezidualni deficit. Već nakon 5-6 relapsa svi pacijenti su najčešće toliko onesposobljeni da su vezani za invalidska kolica.

Nažalost, kod oko 90% pacijenata dolazi do pogoršanja tokom bolesti. Relapsi imaju godišnju stopu ponavljanja 0,8-1,3 i veoma su teški. Ako imamo u vidu učestalost relapsa, većina pacijenata nakon 6-7 godina biva toliko onesposobljena da završi u invalidskim kolicima.

Postoje dvije grupe pacijenata, i, nažalost, onih sa lošijom prognozom  ima više, oko ¾.  Ipak, dobra vijest je da inovativna terapija pokazuje značajnu efikasnost upravo kod ove subpopulacije pacijenata. Tok liječenja, kako upozorava dr Debeljević, može biti opstruiran istekom oko 4 godine od prvih simptoma do dostupnosti terapije, a za svo to vrijeme bolest ima prirodni tok.

Da bi se postavila dijagnoza ove bolesti mora postojati neki od frekventnih simptoma: akutni mijelitis, optički neuritis, sindrom aree postreme, sa značajno izraženom mučninom, povraćanjem, upornim štucanjem, akutni sindrom moždanog stabla, sa vrtoglavicom i nestabilnošću, simptomatska narkolepsija, kao i klasični simptomi ovog sindroma, sa utvrđenim lezijama na MR-u. Takođe, treba da postoji pozitivan test na prisustvo specifičnih antitijela i da se isključe sve alternativne dijagnoze. Neophodno je uraditi širok panel analiza, jer, kako objašnjava dr Debeljević, veliki broj bolesti pokazuje demijelinizacione promjene na MR-u.

Inovativni ljekovi su monoklonska antitijela koja se vezuju za rastvorljive i membranske receptore za interleukin 6. Studije ukazuju da kod pacijenata sa značajnom aktivnošću bolesti postoji značajno smanjenje od pojave relapsa za čak oko 74%. Tokom 4 godine 90% pacijenata nije imalo teški relaps ni progresiju onesposobljenosti. Bezbjednosni profil inovativne terapije uporediv je sa onim uočenim kod grupe pacijenata koji su primali placebo.

Šta nakon dijagnostikovanja SMA?

Dr Milovan Roganović kaže da, iako se javljaju rijetko, ove bolesti nas obavezuju da o njima govorimo sve češće, naročito u domenu aktuelnih novih inovativnih terapija koje imamo za rijetke bolesti. — Rijetke bolesti i one koje nijesu rijetke ipak imaju neke zajedničke karakterisitike a to su da ih je potrebno dijagnostikovati što ranije, prepoznati karakteristike, postaviti adekvatnu dijagnozu i, naravno, na vrijeme početi liječenje ovih pacijenata — kaže on.

Rana dijagnostika spinalne mišićne atrofije ključna je za njen adekvatan ishod liječenja. Patofiziologija bolesti pokazuje da se kod tipa 1 bolesti javlja gubitak više od 95% motornih mišićnih jedinica u periodu od 6 mjeseci od početka bolesti. — 50% pacijenata kojima se postavi dijagnoza SMA jesu tip 1, što nam govori da nemamo baš mnogo vremena da razmišljamo diferencijalno dijagnostički, nego da ove pacijente moramo prepoznati na vrijeme, postaviti dijagnozu i terapiju započeti što prije — upozorava dr Roganović. Kliničke karakteristike koje imamo su visoko sugestivne i vode do dijagnoze SMA. Slabosti su obično simetrične, više proksimalne nego distalne, više u nogama nego u rukama.

SMA je bolest koja ispunjava sve kriterijume SZO da može biti uključena u skrining program za koji bi se edukovale sve grupe ljekara. U svijetu se vrše: prenatalni, skrining novorođenčadi i skrining nosilaca bolesti u populaciji. Skrining novorođenčadi ima potencijal da  omogući da se identifikuje pacijent prije prezentacije kliničkih  simptoma, što je jako važno jer  terapiju, po dr Roganoviću, treba započeti u presimptomatskoj fazi.

Važnost skrininga novorođenčadi je već prepoznata u svijetu. U 46 država SAD-a skrining novorođenčadi na spinalnu mišićnu atrofiju se već sprovodi. U 5 zemalja Evrope je takođe uveden kao obavezni dio skrininga novorođenčadi, a u brojnim zemljama se sprovodi lokalno, u pojedinim centrima ili regionima. – Smatramo da bi i ova bolest trebalo da se nađe na spisku bolesti čiji skrining bi trebalo sprovoditi i u našoj državi. Naročito u prilog tome jer od nedavno imamo registrovan novi inovativni efektivni lijek za liječenje SMA – kaže dr Roganović.

Inovativni pristup liječenja podrazumijeva agens koji ima jednistven mehanizam dejstva – prekrajanja pre-mRNK gena SMN2, a čiji efekat je zapravo povećanje funkcionalnosti SMN proteina. Primjenjuje se oralnim putem, što je, po ocjeni dr Roganovića, prava revolucija u vezi sa liječenjem ove bolesti. Ovaj mali molekul u stanju je da prolazi krvno-moždanu barijeru, distribuira se i u centralni nervni sistem, što znači da će djelovati na sve simptome i tegobe koje viđamo kod ovih pacijenata.

Studije u dječijoj populaciji pokazuju da nakon 12 mjeseci 29% pacijenata je moglo da sjedi bez podrške u trajanju 5 s, a nakon 24 mjeseca taj procenat je povećan na 61%. Period od 30 s sjedenja postignut je kod 17% pacijenata nakon godinu dana liječenja, a nakon dvije godine to je bio slučaj kod 44% pacijenata, što je nezamislivo u prirodnom toku bolesti. Nakon 24 mjeseca, procenat preživljavanja bez događaja je bio 83%.

Nakon 24 mjeseca praćenja u studiji sa odojčadima, 61% pacijenata bilo je sposobno da sjedi uz podršku tokom najmanje 5 s, 95% imalo je sposobnost gutanja nakon dvije godine liječenja, većina nije zahtijevala ni jednu hospitalizaciju tokom dvije godine, 93% pacijenata bilo je živo, 83% je bilo bez događaja nakon dvije godine liječenja, a bezbjednosni profil je bio veoma povoljan. Kod pacijenata starije populacije inicijalno prisustvo neželjenih tegoba lijeka izgubilo se tokom primjene lijeka, a korist tokom 12 mjeseci se ili održala ili poboljšala do 24-og mjeseca.

Ocjenjujući da su ovi rezultati vrlo značajan miljokaz koji potvrđuje i efikasnost i bezbjednost u širokoj populaciji pacijenata sa SMA, dr Roganović zaključuje da će primjena ovog vida terapije što ranije omogućiti da se potpuno preokrene prirodni tok bolesti, da zajedničkim snagama dobijemo nove funkcionalne članove našeg društva.

                                                                                       Anita Đurović