Po čemu se gliklazid razlikuje u odnosu na ostale antidijabetike? Kakve su njegove terapijske mogućnosti? Kakva je efikasnost ovog načina liječenja?
NEKE SPECIFIČNOSTI TERAPIJSKOG PROTOKOLA DIJABETESA TIPA 2
Novembarski stručni skupovi posvećeni temi dijabetesa ove godine su kod nas organizovani na način da je ponuđeno više različitih odgovora na zadato pitanje. 11-og, 18-og i 25-og novembra na skupovima u Podgorici, Budvi i Bijelom Polju profesionalcima iz oblasti dijabetologije postavljen je set pitanja u vezi sa terapijskim pristupom ovoj hroničnoj globalnoj pošasti. Jedno od pitanja odnosilo se na procjenu efektivnosti gliklazida kao standardizovanog terapijskog odgovora u kontroli dijabetesa tipa 2. Mišljenja na pitanja po čemu se ovaj vid protokola razlikuje u odnosu na ostale i koje su njegove mogućnosti dali su dr Olivera Bošković (KCCG), dr Sreten Kavarić (KCCG) i dr Ivan Božović (OB Bijelo Polje), uz podršku farrmaceutske kompanije Servier.
Veliki prodor u liječenju
Ocjenjujući da savremena medicina bilježi veliki prodor u ispitivanju patofiziologije i liječenju dijabetesa, dr Olivera Bošković je objasnila da bi pacijenta trebalo već od starta liječiti primjenom više klasa ljekova kako bi im se obezbijedio dug, kvalitatan život i da bi se odložila pojava komplikacija. Ona je pritom naglasila značaj individualnog pristupa u liječenju jer se na globalnom nivou radi o pandemiji dijabetesa. Odlaganje početka liječenja ima dramatičan uticaj na smrtnost, a rano liječenje dijabetesa tipa 2 smanjuje smrtnost.
Pretpostavlja se da će do 2045. godine za čak 46% biti veći broj oboljelih od tipa 2 dijabetesa. 2021. godine u svijetu je registrovan 537 milion dijagnostikovanih, a dijabetes je odgovoran za 6,7 miliona smrti u 2021. godini, što je jedan smrtni slučaj na svakih 5 sekundi. Trećina svih smrtnih slučajeva zbog dijabetesa dešava se kod osoba mlađih od 60 godina.
Svako povećanje vrijednosti glikoziliranog hemoglobina(HbA1c) za samo 1 posto povećava rizik od smrti. — Nemojmo odlagati do sledeće kontrole. Insistirajmo da naš pacijent što prije donese što bolji HbA1c — naglašava dr Bošković. Bolja kontrola glikemije podrazumijeva i manje komplikacija, a svaki pad HbA1c za samo 1% smanjuje rizik od razvoja komplikacija, tj. mikrovaskularnih za čak 37%, amputacija za 43%, moždanog udara za 12%, infakta miokada za 14%. Ovaj značajni faktor rizika, kako upozorava dr Bošković, ima važno mjesto u redukciji obolijevanja i smrtnosti od moždanog i srčanog udara, ali je i te kako povezan sa dobrom glikoregulacijom. A glikemijska kontrola je najvažniji faktor u redukovanju hroničnih komplikacija T2D.
U zavisnosti od pojedinačnog kliničkog slučaja, u terapiji dijabetičara može se zahtijevati prilagođeni stepen kontrole HbA1c, odnosno da on bude manji od 7% ili, za fleksibilniju kontrolu, da to bude manje od 8%.
Nije poželjno da bilo ko ima HbA1c veći od 8%, a prvi lijek za kojim se poseže na primarnom nivou je metformin. Budući da oko polovina pacijenata ne postigne ciljne vrijednosti HbA1c, pristupa se individualizovanju terapijskog profila, pri čemu se uključuju druge klase antidijabetika. U zavisnosti od kliničke slike, moguće je primijeniti i druge antidijabetike kao što su SGLT2i, preparati SU i GLP-1 receptor-agonisti.
Prema savremenoj statistici, nakon godinu dana terapije pacijenti koji su na metforminu, 81% pacijenata zadržava adekvatan nivo HbA1c, nakon dvije godine 53%, a nakon 3 godine svega 34%!
— Već nakon godinu dana, ukoliko ranije niste donijeli odluku, razmislite da se pacijentu koriguje životni stil, fizička aktivnost, edukacija, reedukacija i da se dodaju drugi terapijski protokoli — naglašava dr Bošković.
Gliklazid je, kako objašnjava dr Bošković, efikasan u redukciji HbA1c, kao i ostali preparati sulfonil-uree, ali mu prednost što je neutralan u odnosu na tjelesnu masu i daje nizak rizik od hipoglikemija. Kardiorenalno je bezbjedan i neutralan je u odnosu na srčanu slabost. U svakodevnoj kliničkoj praksi pokazuje efikasnost u snižavanju HbA1c, bez obzira na to od kojih vrijednosti je započeta terapija. Interesantno je da je kod pacijenata sa najvišim vrijednostima ovog parametra (9-10) u okviru relevantnih stidija zabilježeno najveće sniženje, a registrovana je i efikasnost po pitanju glikoregulacije u dugoročnoj primjeni.
Gliklazid pokazuje benefit u smislu poštede beta-ćelija pankreasa od iscrpljivanja, a, kako objašnjava dr Bošković, čuva beta-ćelije i produžava vrijeme do primjene insulina za čak 14 i po godina. Takođe, ima preventabilni efekt u pogledu bubrežne insuficijencije.
Sl. 1. Važnost glikoregulacije
Može se titritati do 2 tablete ujutru.
Budući da je dobro podnošljiv u visokim dozama, te da se može lako kombinovati sa drugim klasama antidijabetika. Gliklazid možemo smatrati komfornim terapijskim agensom koji može obezbijediti optimalnu kontrolu glikemije tokom punih 24 sata.
Pandemija dijabetesa
Dr Sreten Kavarić je ocijenio da pandemija dijabetesa ne predstavlja značajno manji izazov u odnosu na onu koja je bila aktuelna tokom posljednjih tri godine. Dijabetes danas, kako je upozorio, u najmanje razvijenim zemljama Afrike bilježi porast od skoro 134%, a procjenjuje se da će ukupan porast za period 2021-2045. godine biti 46%. Dijabetes je, kako objašnjava, ekvivalent koronarnoj bolesti jer je upravo on odgovoran za 6.500.000 do 7 miliona smrti godišnje u svijetu koje su njegova posljedica.
HbA1c doživljava se kao zlatni standard za procjenu stanja regulacije dijabetesa, ističe dr Kavarić. — Odlaganje početka liječenja ima dramatičan uticaj na smrtnost, a posebnu opasnost, po njemu, predstavlja ogroman broj nedijagnostifikovanih dijabetičara kojima je potrebno pružiti adekvatan tretman. Dobra kontrola dijabetesa stoga predstavlja najvažniji cilj za ljekara jer se pojava mikro i makrovaskularnih komplikacija može smanjiti i do oko 40%.
Strategija liječenja dijabetesa nije jednostavna. Nijedna klasa ljekova nije primjenjiva bez jasnih preporuka. Sama izmjena životnog stila predstavlja skoro 70% terapije. Kod pacijenta se vrednuju motivisanost da prihvati bilo koju vrstu terapije, naročito insulin, trajanje bolesti, očekivani životni vijek, prateće oboljenje, postojanje kardiovaskularnih komplikacija, uslove liječenja i okruženja. — Za mene, kao doktora, posle 38 godina radnog staža, ja ne znam da vam dam odgovor što je važnije: dužina života ili kvalitet života — kaže on.
Smatra se da HbA1c vrijednosti do 7% opšte prihvaćena kategorija, pod uslovom da je hemoglobin u krvi u redu. Kod većine pacijenata liječenje se počinje u skladu sa preporukama koje se nisu značajno promijenile posljednjih deset godina, a to su, kako navodi dr Kavarić: izmjene životnog stila u odnosu na ishranu, fizičku aktivnost i metformin. Maksimalna doza za puni efekat metforminske terapije je 2.000 mg dnevno, ali više od polovine pacijenata ne postigne ciljne vrijednosti.
Između dvije krajnosti koje se postavljaju pred ljekara: izbjegavanja hipoglikemija i visoke efikasnosti liječenja, ima, kako objašnjava dr Kavarić, mnogo prostora za razne kombinacije. On upozorava da cijena samo jedne epizoda hipoglikemije (pad šećera u krvi) iznosi 1400-1800 evra.
Gliklazid, kao lijek koji je drugačiji od ostalih preparata sulfonil-uree, jedan je od omiljenih ljekova koji, kako kaže dr Kavarić, može bez straha da se da. — Gliklazid, u poređenju s ostalim oralnim antidijabeticima, ispunjava sve uslove da bude prisutan još dugo i, s obzirom da izdržao probu vremena, ostao je i dalje prisutan u svakodnevnoj praksi — kaže dr Kavarić. On je naveo da u dugoročnom smislu primjene ovog lijeka postoji sjajna glikoregulacija i nema uticaja na tjelesnu masu. Glukozno-zavisna insulinska sekrecija je vezana za potrebe pacijenata i gliklazid je selektivan, odnosno vezuje se za transportere unutar beta ćelija kojima tačno predviđa lučenje insulina srazmjerno nivou glikemije, ne više od toga. I to je razlog što štiti pankreas i što epizoda hipoglikemije ima mnogo manje nego kod ostalih antidijabetika — objašnjava dr Kavarić.
Kombinovanje je poželjno i na primarnom nivou, a kada se bira između doziranja veće količine ovog lijeka u vidu monoterapije i kombinacije sa kompatibilnim antidijabetikom, npr. SGLT2, dr Kavarić kaže da je pristalica druge opcije.
Sl. 2. Neophodnost primjene kombinovane terapije
Džoker u rukavu
Upozoravajući na povećanu stopu smrtnosti uslovljenu dijabetesom, dr Ivan Božović je naveo da je dijabetes samo u 2021. bio odgovoran za 6.7 miliona smrti, a čak jedna trećina smrtnih slučajeva registrovana je kod mlađih od 60 godina. Liječenje dijabetesa, kaže dr Božović, liči na atinski Partenon gdje osnovu čini promjena životnog stila pacijenata, a to se, kao i edukacija pacijenata, mora imati u vidu.
Tok liječenja, podsjeća on dalje, zasniva se na dobroj glikemijskoj kontroli, na kontroli krvnog pritiska, kontroli lipidnog statusa i uvođenju kardio- i nefroprotektivnih agenasa, a sve će to dovesti do redukcije dijabetesnih komplikacija. — Većina pacijenata sa T2D (oko 70%) zahtijeva primarnu prevenciju u liječenju (nemaju KVB)- za ovu većinu rana kontrola glikemije je CILJ. Glikemijska kontrola je najvažniji faktor u redukovanju hroničnih komplikacija tip 2 dijabetes melitusa, naročito makrovaskularnih komplikacija, pri čemu je HbA1c jedan od osnovnih faktora na osnovu kojih ćemo da zaključimo u kom smjeru će se kretati kod naših pacijenata — kaže dr Božović. Stoga je potrebno obratiti pažnju na ove pokazatelje. Podsjećajući na parametre postizanja dobre glikoregulacije, dr Božović je ukazao na preporuke po kojima je rana kontrola glikemije osnovni cilj. Međutim, situacija u praksi obično ukazuje na kašnjenje na ovom planu.
U vezi sa opisom terapijskih efekata gliklazida dr Božović kaže: — Razlozi zbog kojih sam se odlučio za ovu terapijsku strategiju je da je kontrola glikemije gliklazidom MR prilagođana svakom pacijentu bez obzira na vrijednosti HbA1c. Usvari, što je HbA1c kod naših pacijenata koji nam prvi put dođe u ambulantu veći, snižavanje HbA1c u protoku vremena će biti veće. — Pacijenti koji imaju HbA1c 9 i 10% će postići snižene vrijednosti i do 2,5%.
Dugoročna kontrola glikemije tokom 5 godina pokazuje se kao efikasna, bez porasta tjelesne težine, naročito u odnosu na druge preparate sulfonil-uree, a procenat pacijenata sa simtomatskim hipoglikemijama za 5 puta je manji u odnosu na druge preparate ove vrste. Pokazuje statistički značajnu redukciju od čak 21 % novih ili pogoršanih nefropatija, što ukazuje na njegov renalni benefit. Superiornost u snižavanju HbA1c u poređenju sa SGLT2 inhibitorima, još je jedan od razloga zbog kojih dr Božović preporučuje ovaj pristup u liječenju, ali ova dva principa, kako dalje objašnjava dalje, pokazali su efikasnost u kombinovanoj primjeni. Brojni dokazani benefiti primjene gliklazida čine ga, kako zaključuje dr Božović, džokerom u rukavu gotovo svih ljekara koji se bore sa pošašću dijabetesa.
Anita Đurović
Add comment