Neurološke manifestacije kod nedostatka vitamina B12

0
115

Dr Stefan Bojović

Klinika za neurologiju, Klinički centar Crne Gore

 

Vitamin B12 (kobalamin) predstavlja esencijalni nutrijent koji se nalazi u namirnicama bogatim životinjskim proteinima, dok je u povrću vrlo malo zastupljen ili ga nema uopšte. Budući da u tijelu postoje već određene rezerve vitamina, njegov deficit se ne javlja neko početno vrijeme (u prosjeku dvije i po godine) ni kod ljudi koji ne konzumiraju ove namirnice. Uprkos rasprostranjenosti ranog otkrivanja nedostataka ovog vitamina i obogaćivanja određenih namirnica istim, učestalost nedostatka vitamina B12, pogotovo kod starijih osoba ostaje visoka, po nekim autorima 15%-20%.

Kako bi se vitamin B12 apsorbovao u tankom crijevu, neophodan je unutrašnji faktor koji luče parijetalne ćelije želuca. Tek nakon njegovog vezivanja za ovaj faktor, može biti unijet u organizam preko sluznice tankog crijeva. Deficit vitamina B12 nastaje usljed smanjenog unosa namirnica koje sadrže ovaj vitamin (prvenstveno kod striktne vegetarijanske dijete i kod pothranjenosti), kod bolesti koje dovode do nedostatka unutrašnjeg faktora (urođene atrofije želudačne sluznice, autoimunog procesa koji je usmjeren ka ćelijama želudačne sluznice, karcinoma želuca, operativnog uklanjanja želuca) ili poremećaja na nivou tankog crijeva (sindromi koji ometaju resorpciju, zapaljenja sluzokože tankog crijeva, resekcije crijeva…). Takođe, djelimična atrofija parijetalnih ćelija želuca nastaje i fiziološki u toku starenja organizma, kao i kod hronične upotrebe ljekova koji smanjuju sekreciju želudačne kiseline. Bitno je naglasiti da dugotrajna upotreba lijeka metformina, kao antidijabetičnog lijeka, ometa intestinalnu apsorpciju vitamina B12, tako da postoji obrnuta korelacija između doze i trajanja terapije metforminom sa serumskim vrijednostima vitamina B12, sa deficitom istog kod 10%-30% pacijenata.

Neurološke manifestacije mogu biti najraniji i često jedini znak nedostatka vitamina B12. Nedostatak ovog vitamina dovodi do patološke degeneracije bijele mase vratnog i grudnog dijela kičmene moždine (mijelopatije), dorzalne i lateralne kolumne, najčešće udružene sa perifernom neuropatijom. Pored toga dovodi i do hematoloških manifestacija u vidu megaloblastne (perniciozne) anemije. Ove dvije manifestacije usljed deficita vitamina B12 ne moraju po pravilu zajedno da se javljaju, tako da kod 25% slučajeva su izražene samo neurološke manifestacije bez poremećaja krvne slike.

Promjene na kičmenoj moždini, ovoga tipa, su opisane prvi put 1900. godine u radu JSR Russel-a, dok je tek kasnije dokazano da predstavljaju posljedicu nedostatka vitamina B12. Ovo je ujedno i najbitniji metabolički poremećaj koji zahvata kičmenu moždinu, nazivajući se još i ”subakutnom kombinovanom degeneracijom”. Neurološke manifestacije usljed nedostatka datog vitamina nastaju postepeno. Među prvim simptomima, pacijenti navode osjećaj trnjenja, žarenja i smanjene osjetljivosti na dodir na donjim ekstremitetima, nešto rjeđe na rukama. Nakon ovoga se nadovezuju i nestabilnost hoda, kao i slabost u nogama. U ovom metaboličkom poremećaju najkarakterističniji nalaz ipak predstavlja gubitak dubokog položajnog i vibracionog osjećaja, koji se karakterišu nestabilnošću prilikom stajanja i hoda i progresivnom slabošću u nogama. Usljed gubitka dubokog položajnog osjećaja karakterističan je ”znak lavaboa”, kada kod jutarnje toalete i umivanja, tačnije kada pacijent žmuri, dođe do gubitka ravnoteže ili eventualnog pada. Simptomi vremenom progrediraju kada se razvija i smanjena osjetljivost na  bol u zahvaćenim ekstremitetima. Često, prvi specifični simptomi zahvaćenosti kičmene moždine mogu biti sfinkterijalne tegobe, u vidu opstipacije ili urgencije mokrenja. Kod manjeg broja pacijenata se mogu javiti i psihičke promjene u vidu konfuzije, pojačane razdražljivosti, paranoidne psihoze, kao i kognitivno propadanje pacijenta sve do demencije. Rjeđe, usljed nedostatka kobalamina, opisivane su i neurološke manifestacije u vidu cerebelarne ataksije, leukoencefalopatije, ortostatskog tremora, mioklonusa, oftalmoplegije, paralize glasnih žica i autonomne disfunkcije.

Deficit vitamina B12 se dijagnostikuje u najvećem broju slučajeva na osnovu kliničke slike i smanjene koncentracije vitamina B12 u serumu. Takođe, ukoliko su prisutne hematološke manifestacije, dominantan je nalaz megaloblastne anemije. U upotrebi je i resorpcioni test vitamina B12, poznatiji još kao i Schillingov test. Kod pacijenata sa autoimunom etiologijom pozitivna su antitijela na parijetalne ćelije želuca, kao i antitijela na unutrašnji faktor. Kod velikog broja pacijenata, koncentracija serumskog vitamina B12 može biti u referentnim granicama, ali povišene vrijednosti homocisteina i metilmalonične kiseline idu u prilog ovoj dijagnozi, budući da kobalamin predstavlja koenzim u njihovom metabolizmu.

Kada govorimo o neurološkim komplikacijama koje izaziva nedostatak vitamina B12, one se dijagnostikuju primjenom elektromioneurografskog (EMNG) pregleda, magnentnom rezonancom endokranijuma i kičmene moždine, ispitivanjem somatosenzornih, vizuelnih i motornih evociranih potencijala, a ponekad i neuropsihološkim testiranjem.

Terapija se sastoji u nadoknadi nedostajućeg vitamina B12 u vidu intramuskularnih injekcija. Blagovremena terapija je neophodna, budući da neurološki deficit može biti reverzibilan u ranoj fazi bolesti. Na početku je neophodna terapija svakodnevno u toku prve sedmice, dok se kasnije nastavlja sa jednom dozom sedmično prvog mjeseca, a zatim jednom mjesečno. Takođe, postoje i oblici za peroralnu i sublingvalnu primjenu. Kod nekih pacijenata se preporučuje i doživotna primjena ovog vitamina.