Osteoporoza kod muškaraca – oboljenje o kojem moramo govoriti

Dr Ana Bulatović, internista-reumatolog

Odjeljenje za reumatologiju

Klinički centar Crne Gore

 

Osteoporoza je bolest lokomotornog sistema  u kojoj dolazi do gubitka  koštane gustine (engl. bone mineral density – BMD) zbog čega kosti postaju krhke i lomljive. Međutim, osteoporoza je metabolička bolest koja se karakteriše poremećenim metabolizmom kalcijuma, sa posljedičnim taloženjem kalcijuma u krvnim sudovima i bubrezima-nefrolitijaza. Za osteoporozu se kaže da je “tihi kradljivac kosti” jer nema simptome sve dok se ne desi prelom kosti. Osteoporotična fraktura rezultira sa značajnim morbiditetom i mortalitetom u muškaraca,  sa posljedičnim smanjenjem kvaliteta života pacijenata, invaliditetom, socijalnim, kao i direktnim i indirektnim  medicinskim troškovima.  Ovo značajno opterećuje zdravstveni sistem bilo koje države u svijetu. Procjenjuje se da su u SAD-u ukupni troškovi tokom 2005. god. bili 17 biliona američkih dolara.

Osteoporoza spada u jednu od pet najčešćih hroničnih bolesti uopšte i smatra se bolešću starijeg životnog doba. Prelom zbog osteoporoze se do sada smatrao ženskom bolešću. Globalna prevalencija osteoporoze kod muškaraca iznosi 6.6%  muškaraca iznad 50 godina života, a kod starijih od 80 godina  ovaj procenat raste na 16.6%. Svaki četvrti muškarac iz ove grupe će dobiti makar jednu osteoporotičnu frakturu. Smatra se da će ovaj procenat u budućnosti biti još veći  zbog produžetka životnog vijeka populacije tj. starenja populacije, kao i modernog načina života koji sve više eliminiše kretanje i zdravu ishranu. Već danas se procjenjuje da od 8 do 10% svjetske poplacije pati od ove bolesti, a u sljedećih 20. godina taj broj će se vjerovatno udvostručiti.  Procijenjeno je da u Evropi ima 3.6 miliona muškaraca sa osteoporozom a 70 % je neliječeno.

Od svih osteoporotičnih fraktura prelom kuka nosi najveći morbiditet i mortalitet. Mortalitet  nakon fraktura je veći u muškaraca u odnosu na žene.  Svake godine 80.000 muškaraca dobije prelom kuka, svaki treći će umrijeti u prvoj godini  nakon preloma,  a ostali  svaki  treći-četvrti  će doživjeti još jednu frakturu. U svijetlu ove statistike muška osteoporoza je prepoznata kao rastući globalni problem i uprkos brojnim preporukama za dijagnozu i liječenje, muška osteoporoza je još uvjek neprepoznata i neliječena. Muškarci u svakoj životnoj dobi imaju 20 do 30% veći BMD nego žene. Veći BMD nosi sa sobom i određene mehaničke prednosti pa se kosti teže lome. Postepeno smanjenje lučenja testosterona tokom života, snažnije i krupnije kosti zbog drugačijeg rasta dječaka za vrijeme puberteta, duži  maturacioni period, a takođe i intenzivnije bavljenje fizičkom aktivnošću u odnosu na žene, su razlozi zbog kojih je ova bolest tri puta rjeđa u muškaraca. Znači, kod muškraca se dostiže viši koštani vrh  BMD-a u odnosu na žene. Hormonski status igra bitnu ulogu u metabolizmu kosti, poznato je da su estrogeni  zaduženi sa smanjenje  koštane razgradnje, a testosteroni sa koštanu izgradnju.

Postoje tri glavna faktora rizika za osteoporozu kod muškaraca i to je pad muških polnih hormona, genetski faktori (idiopatska) i faktori koji dovode do sekundarne osteoporoze. Analogno nastanku osteoporoze kod žena, smatra se da su promjene (smanjeno lučenje) u sekreciji muških polnih hormona, androgena, glavni razlog nastanka osteoporoze kod muškaraca. Starenjem, kod muškaraca dolazi do potpunog sniženja nivoa slobodnog testosterona u krvi, samim tim i do smajenja koštane mase, no način prema kojem se kost gubi je nešto  drugačiji (kortikalna i trabekularna kost). Sekundarna osteoporoza (60%) u vezi je sa hroničnim oboljenjima. Najčešći uzrok su ostali hormonski poremećaji, malnutricija,  reumatoidni artritis, hronična obstruktivna bolest pluća, kardiovaskularnim oboljenja i ostale hronične i autoimune bolesti. Takođe je prepoznat abuzus alkohola, pušenje i posttransplantaciona stanja kao i upotreba određenih ljekova. Najčešće optuženi ljekovi su glukokortikoidi, antikonvulzanti, hemoterapeutici kao i preparati hormona štitaste žljezde. Ono što je bitno naglasiti je poremećen metabolizam vitamina D, smanjeno izlaganje suncu koje predstavlja  bitan faktor za nastanak osteoporoze. Često se nedovoljno razmišlja o činjenici da suplementacija sa vitaminom D nije samo rezervisana samo za postmenopauzalne žene ili žene sa deficitom, već podjednako treba razmišljati o suplementaciji i kod muškaraca, naročito starijih od 50 godina.

Glavni parametar za  postavljanje dijagnoze osteoporoze je osteodenzitometrijsko mjerenje gustine kosti (DXA). Mjeri se odstupanje koštane gustine u odnosu na vrijednosti zdrave i mlade populacije. Osim mjerenja gustine kosti, za dijagnozu su bitni detaljno uzeta anamneza i detekcija faktora rizika, kao i laboratorijski nalazi. U faktore rizika spadaju: dob starija od 50 godina, konzumacija alkohola i kofeina u prevelikim količinama, pušenje, mala tjelesna težina, maligne bolesti, poremećaji ishrane, nedostatak fizičke aktivnosti kao i hormonski disbalans muškarca. Nizak BMD  je loš prediktor jer 21% muškaraca sa vertebralnom frakturom i 39% sa frakturom kuka nisu imali BMD u nivou osteoporoze. Zato je napravljen FRAX skor koji preračunava  frakturni rizik na osnovu ovih faktora rizika. Ovaj test može da nam pokaže šanse za prelom kostiju kod pacijenta u narednih 10 godina.

Liječenje je dugotrajno, a posljedice vrlo teške tako da prevencija od dječijeg uzrasta u obliku redovne fizičke aktivnosti, zdrave i izbalansirane ishrane, izbjegavanja alkohola i pušenja, predstavlja prvi izbor u rješavanju ove bolesti koja preuzima epidemijski karakter. Švedska studija je pokazala da 5 puta više žena dobija terapiju za osteoporozu od muškaraca. Kada se već postavi dijagnoza, liječenje podrazumijeva farmakološke i nefarmakološke mjere. Nefarmakološke mjere  podrazumijevaju eliminaciju faktora rizika ako je to moguće, prevenciju padova. Farmakološke pdrazumijevaju  primjenu bisfosfonata  kao prvu terapijsku liniju koje imaju i neka svoja ograničenja, zatim primjena anaboličkog hormona  teriparatida, čija je primjena kontroverzna i ograničena na samo dvogodišnju primjenu zbog ozbiljnih neželjenih dejstava. Posljednjih godina u terapiju je uvedena i  biološka terapija – denosumab koji predstavlja veliki korak unaprijed u liječenju osteoporoze u muškaraca. Ne smijemo zaboraviti da se i denosumab koristi u prvoj terapijskoj liniji osteoporoze. Denosumab je humano monoklonsko antitijelo (IgG2) koje se ciljano, sa visokim afinitetom i specifičnošću, vezuje za RANKL, sprječavajući na taj način aktivaciju njegovog receptora, RANK na površini prekursora osteoklasta i osteoklasta. Sprječavanje interakcije RANKL/RANK sprječava formiranje, funkciju i preživljavanje osteoklasta, Za razliku od ostalih antiresorptivnih ljekova on utiče kako na trabekularnu tako i na kortikalnu kost. Svoju efikasnost je pokazao u brojnim studijama koje su  potvrdile efikasnost u liječenju osteoporoze u muškaraca podjednako kao i u žena sa postmenopauzalnom osteoporozom.

Denosumab se nalazi na Osnovnoj listi ljekova Crne Gore i indikovan je u terapiji osteoporoze kod žena u postmenopauzi, kod kojih je povećan rizik od pojave fraktura, terapiji gubitka koštane mase udružena sa hormonskom ablacijom kod muškaraca sa karcinomom prostate i povećanim rizikom od pojave fraktura i terapiji osteoporoze kod muškaraca sa multiplim osteoporotičnim frakturama.

U posljednje vrijeme pažnja medicinske  javnosti je usmjerena u što boljoj dijagnostici i liječenju muškaraca sa osteoporozom tako da se intenzivno objavljuju novi ažurirani vodiči. Ono što je bitno u priči sa osteoporozom je da ne treba izostaviti muškarce, zbog već pomenute činjenice da je stopa smrtnosti  u  osteoporotičnih preloma veća u muškaraca u odnosu na žene.