Perioperativna enteralna ishrana hirurških pacijenata

Dr Dragan Šarić, opšti i abdominalni hirurg

Predsjednik Nacionalnog udruženja za kliničku ishranu Crne Gore – MoSPEN

Klinički centar Crne Gore

Raznovrsna ishrana kod zdravih osoba je dovoljna za unos potrebnih dnevnih potreba proteina, masti, ugljenih hidrata, kao i vitamina i mikronutrijenata.

Međutim, u stanju bolesti, situacija se značajno mijenja. Već na prijemu u bolnicu 40% bolesnika se nalazi u malnutriciji.

Posebno u stanjima kao što su opsežni hirurški zahvati možemo biti svjedoci naglog i opsežnog gubitka tjelesne mase a i gubitka mišićnog tkiva kao posljedice katabolizma.

Zato kažemo da malnutricija ne podrazumijeva samo pothranjenost, ona podrazumijeva i sarkopeniju i nedostatak mikronutrijenta.

Hirurška trauma dovodi do značajnog poremećaja metabolizma i funkcionisanja endokrinog sistema i ove promjene su čvrsto povezane sa nutritivnim statusom bolesnika.

Promjene se mogu posmatrati kao funkcionalne, kliničke i ekonomske.

Funkcionalne promjene su: smanjena mišićna funkcija i snaga,smanjena snaga stiska šake,smanjena sposobnost samopomoći, slabiji oporavak od infekcije, lošiji kvalitet života.

Kliničke promjene su: povećan mortalitet, povećan morbiditet i češće komplikacije (infekcije, frakture).

Ekonomske promjene čine komplikacije, rehospitalizacija, veća stopa prijema u bolnicu, duži boravak u bolnici.

Pothranjenost djeluje na klinički ishod hirurških bolesnika kroz sporije zarastanje hirurške rane, smanjenje ukupne mišićne snage, slabost respiratorne muskulature, imunološku disfunkciju, poremećaj srčanog rada, slabiji kvalitet života.

Efekti enteralne ishrane kod hirurških bolesnika ogledaju se kroz ubrzano uspostavljanje crijevne peristaltike, smanjenje bakterijske translokacije, uspješnije zarastanje anastomoza, smanjenje broja postoperativnih infekcija, lakšu regulaciju postoperativne hiperglikemije.

Enteralna ishrana ima izuzetno važno mjesto u terapiji svih kategorija bolesnika kod kojih unos hrane per os nije moguć izvjesno vrijeme.

Za optimalan oporavak i zarastanje rana organizmu je potrebno da bude u stanju anabolizma.

Odgovor na hiruršku traumu  tj. na stres uključuje i endokrini i upalni odgovor.

Svi medijatori koji se oslobađaju u stresnom odgovoru stvaraju kataboličko stanje  pa su potrebe za energijom hirurških pacijenta povećane.

Procjena nutritivnog statusa je potrebna kod svih pacijenata koji su u nutritivnom riziku.

Skrining nutritivnog statusa odnosi se na set pitanja kojima se brzo i relativno jednostavno može procijeniti postojanje ili predvidjeti rizik od razvoja malnutricije.

Jedan od najčešće upotrebljivanih skrininga nutritivnog rizika je Nutritional Risk Screening 2002 -NRS 2002.

Enteralnu ishranu treba koristiti uvijek kada je funkcija digestivnog trakta očuvana. Enteralna ishrana obuhvata standardne formule, modifikovane standardne formule i bolest-specifične formule koje se mogu primjenjivati oralnim putem (na usta) ili putem sondi za enteralno hranjenje.

Na tržištu Crne Gore prisutni su gotovi standarni ONS (oralni nutritivni suplementi) koji su svojom formulacijom prilagođeni da zadovolje potrebe pacijenata koji su u riziku od pothranjenosti do pacijenata koji su u teškoj/izraženoj pothranjenosti.

Takođe, prisutni su i oralni nutritivni suplementi koji su svojom formulacijom prilagođeni za određena stanja i oboljenja pa ih nazivamo bolest specifiči ONS.

Preparati su prisutni u obliku bočica od 200ml ili kesa od 500ml i mogu se upotrebljavati u skladu sa indikacijama za odgovarajuća stanja i oboljenja.

Takođe, moramo napomenuti da kod pacijenata koji nisu u mogućnosti da se hrane oralnim putem ili putem sondi za hranjenje, rješenje predstavlja parenteralna ishrana koja se može primjeniti putem periferne ili centralne vene.

Dnevne potrebe većine bolesnika su 25kcal/kg pri čemu proteini čine 20% (1-2g/kg) proteinski unos se redukuje u bubrežnoj insuficijenciji, ugljeni hidrati čine oko 50% (5g/kg) i masti oko 30% (1-1,5g/kg) uz adekvatan unos vode 20-40ml/kg. Nadoknada mikroelemenata je izuzetno značajna. Takođe se mora voditi računa i o ukusu, gustini, boji rastvora koji se unose.

Imunonutricija podrazumijeva primjenu imunomodulirajućih supstanci kao što su arginin, omega 3 masne kisjeline, ribonukleinska kisjelina i glutamin u EI i parenteralnoj ishrani.

Poremećaj funkcije imunog sistema se uočava nakon velikih hirurških intervencija, opekotina i trauma.

Nutritivna potpora/terapija u perioperativnom periodu predstavlja sastavni dio hirurškog liječenja.

Enteralna ishrana podrazumijeva unošenje hranljivih materija oralnim putem, preko nazogastrične sonde, gastrostome i jejunostome što zavisi od osnovne bolesti,  planiranog trajanja EI i stanja bolesnika. Ukoliko se planira EI kraća od 4 nedjelje plasiraju se sonde dok se izvođenje gastrostome ili jejunostome preporučuje ukoliko će se EI sprovoditi duže od 30 dana.

Ovo se naročito odnosi na bolesnike sa malignim oboljenjima, prije svega, gastrointestinalnog trakta, ali i glave i vrata, bolesnike starije životne dobi, ali i sve one koji su u stanju pothranjenosti.

Bolesnici se nakon velikih abdominalnih operacija nalazi u periodu gladovanja ili polugladi 4 do 5 dana.

Preporuke Nacionalnog udruženja za kliničku ishranu Srbije, ESPEN-a  i Hrvatske smjernice za perioperativnu enteralnu prehranu hirurških bolesnika upućuju na sljedeće protokole:

• Smjernice za perioperativnu enteralnu ishranu hirurških bolesnika

• Smjernice za perioperativnu enteralnu ishranu hirurških onkoloških bolesnika

• Umjesto preoperativnog gladovanja (gladovanja tokom noći), preporučuje se uzimanje rastvora bogatih ugljenim hidratima i hidrolizovanim proteinima (noć prije i 2 sata prije hirurške intervencije) u većine bolesnika planiranih za veliku hiruršku intervenciju.
• Kod bolesnika sa planiranom hirurškom intervencijom zbog malignog oboljenja gastrointestinalnog trakta u kojih je indikovana preoperativna nutritivna potpora preporučuje se primjena ONS bogatih substratima za pojačavanje imuniteta (arginin, omega-3 masne kiseline i nukleotidi).

     Nacionalno udruženje za kliničku ishranu Crne Gore (MoSPEN) od svog formiranja oktobra 2022. godine intenzivno radi na širenju svijesti  o značaju prepoznavanja, ranoj dijagnozi, nutritivnoj terapiji od samog početka, kao i prednostima koje ovaj vid terapije pruža pacijentu, medicinskom timu, kao i uštedi sredstava koje imamo sprečavajući sve komplikacije koje malnutricija nosi. Za kratko vrijeme koliko postojimo postali smo članica Evropskog udruženja za kliničku ishranu i metabolizam  ESPEN-a (Euroean Society for Clinical Nutrution and Metabolism) i regionalnog udrženja za enteralnu i parenteralnu ishranu ACCN- Adfriatic Club for Clinical Nutritions, sve u cilju da podstaknemo bržu difuziju znanja i njegovu primjenu na polju kliničke ishrane i metabolizma.  Primjena nutritivne podrške kod hospitalizovanih pacijenta je obavezan način liječenja. Enteralnu ishranu treba primjenjeivati kad god je to moguće kad je funkcionalan digestivni trakt, ona je terapijska mjera i treba je primijeniti uvijek u perioperativnom tretmanu bolesnika. Dokazano je da je perioperativna primjena enteralne ishrane sigurna i pozitivno djeluje na zarastanje anastomoza, a funkcija GIT-a se vraća brže nakon operacije. Takođe, enteralna ishrana sprječava translokaciju bakterija, smanjuje stopu postoperativnih komplikacija u prvom redu infektivnih, skraćuje boravak u bolnici i na kraju smanjuje troškove liječenja.