Dr Snežana Filipović, spec. transfuziolog
Zavod za transfuziju krvi Crne Gore
Masivna transfuzija se definiše kao nadoknada ukupnog cirkulišućeg volumena krvi bolesnika transfuzijom uskladištene krvi u roku od 24 časa, ili gubitak polovine volumena tokom 3 časa, ili gubitak od 150ml/min ili 1.5 ml/kg tt/min. duže od 20 min. Masivna transfuzija zadovoljava kriterijume zamjene krvi transfuzijom 10 ili više koncentrovanih eritrocita unutar 24 časa (>3000ml), 6 ili više eritrocita u 12 sati, ili više od 50 jedinica eritrocita, zamrznute svježe plazme i koncentrata trombocita u roku od 24 časa. Definiše se i kao transfuzija krvi u količinama jednakim ili većim od procijenjenog volumena u kratkom vremenskom periodu (3-4 časa), ili ako je potrebno nadomjestiti više od 40% prosječnog normalnog volumena krvi koncentratom eritrocita i/ili ukoliko je potrebno nadomjestiti više od 150% prosječnog normalnog volumena krvi plazmom i/ili koncentratima trombocita (prosječni normalni volumen krvi za odraslu osobu iznosi 70ml/kgtt.)
Liječenje zavisi od više faktora:
– veličine i brzine gubitka krvi
– nastavka krvarenja i očekivanom gubitku krvi
– načinu transfuzionog liječenja
– pacijentovim opštim stanjem
– osnovnoj bolesti
-predvidjenim medicinskim zahtjevima
Pažnju treba usmjeriti na:
– održavanje intravaskularnog volumena
– izbjegavanje hipotermije
– održavanje acidobaznog statusa u granicama
– ranije postojeće hematološke i koagulacione bolesti
– održavanje normalne vrijednosti jonizovanog kalcijuma
– očekivani dalji gubitak krvi
Procjena stanja:
– pregled mukoznih sluznica i rana zbog mikrovaskularnog kvarenja;
– uraditi laboratorijske analaze i odrediti: KKS, PV, APTV, INR, fibrinogen, serumski kalcijum, jonizovani kalcijum, elektrolite;
– uraditi TEG (tromboelastografija) i ROTEM (rotacijska tromboelastometrija) – testovi koagulacije koji omogućavaju uvid u visokoelastična svojstva ugruška, čvrstoću i fibrinolizu.
U liječenju postoje Protokoli masivne transfuzije MTP (Massive Transfusion Protocol), Protokoli za kliničko i laboratorijsko upravljanje velikim gubitkom krvi i smjernicama o kliničkom prioritetu. Istovremeno je prisutno transfuziološko i farmakološko liječenje.
Opšte smjernice liječenja
Maksimalni dozvoljeni gubitak krvi se proračunava na osnovu formule (početni hematocrit – željeni hematocrit)/početni hematocrit x procijenjeni volumen krvi. Gubici do 20% liječe se rastvorima kristalioda u odnosu 3:1 i koloida u odnosu 1:1.Infuzija kristalioda se svodi na najmanju moguću mjeru jer pojačava arterijski pritisak, razređuje krv i snižava faktore koagulacije i trombocite, pojačava krvarenje i podstiče uklanjanje ugruška sa povrijedjenog krvng suda.
Protokol transfuziološkog liječenja podrazumijeva jednaki udio koncentrovanih eritrocita, koncentrata trombocita i svježe smrznute plazme (ER:TR:SSP =1:1:1)
Terapija krvlju i krvnim preparatima se počinje rano kao primarna restituciona tečnost, agresivno, bez odgađanja u brzoj infuziji. Dok se ne uradi cross match (unakrsna reakcija) počinje se davanje O negativnih Eritrocita i/ili AB plazme, a potom nastavlja ABO Rh kompatibilnom specifičnom komponentom krvi. Počinje se traneksamičnom kisjelinom (15 do 25 mg/tt) prva 3 časa poslije povrede, eritrocitima i plazmom u odnosu 1:1, a zatim koncentratom trombocita 1:1:1 (ER:SSP:KTR). Kada je krvarenje stavljeno pod kontrolu radi se TEG I ROTEM koji se mogu izvoditi u operacionoj sali, testovi brze i pouzdane detekcije hiperkoagulabilnosti. ALTS protokol podrazumijeva ranu empirijsku transfuziju eritrocita, kada se hemodinamijski status ne popravlja primjenom 2 litra kristaloida, ako su vrijednosti pulsa >110 otkucaja /min. i vrijednosti sistolnog pritiska niže od 90mmHg. Odluka da se započne sa transfuzijom eritrocita donosi se na osnovu brzine krvarenja, smanjene oksigenacije i procjene opasnosti od posljedica. Triger za transfuziju eritrocita je vrijednost Hemoglobina 60-70g/l ili Hematokrit 21%, a cij je održavanje intravaskularnog volumena i sposobnosti transporta kiseonika i održavanje ciljanog hemoglobina 100. Koncentrat eritrocita sprečava nastanak hipoksije i poboljšava djelovanje trombocita i samim tim hemostazu. Koncentrovani eritrociti su leukofiltrirani, bez trombocita, resuspendovani u optimalnoj aditivnoj soluciji.
Zamrznuta svježa plazma se primjenjuje ako je PV(INR) >1,5 puta od prosječne normalne vrijednosti, dato je 10 jedinica eritrocita i/ili koagulacijski testovi nijesu dostupni, ili ako se nastavlja mikrovaskularno krvarenje nakon transfuzije trombocita u dozi 10ml -20ml/kg tt. Trombocitopenija nije značajna dok se ne nadoknade 2 cirkulišuća volumena krvi. Može se pojaviti ranije kod splenektomije, dik-a, opekotina i opsežnog nagnječenja. Poremećaj funkcije trombocita je prisutan kod hipotermije, acidoze i upotrebe ljekova. Transfuzija koncentrata trombocita indikovana je ako postoji mikrovaskularno krvarenje, ako je primjenjeno 20 doza koncentrovanih eritrocita i broj trombocita nije poznat, ili je broj trombocita ispod 50000.
Krioprecipitat može biti koristan ako je fibrinogen niži od 0,8do1g/l.
Farmakološka terapija:
– epsilon – amino kapronska kiselina (EACA);
– traneksamična kisjelina (TXA) je antifibrinolitik koji inhibira aktivaciju plazminogena u plazmin (10ml/kg tt);
– protamin sulfat;
– fibrinogen;
– rekombinantni faktor VIIa;
– koncentrat protrombinskog kompleksa – koncentrat vitamin K zavisnih faktora zgrušavanja.
Sindrom masivne transfuzije se manifestuje metaboličkim promjenama, poremećajima koagulacije, hipotermijom, poremećajima transporta kiseonika i pojavom mikroagregata. U krvi primaoca se unose velike količine produkata metaboličkih i razgradnih procesa koji se dešavaju u uskladištenoj konzervisanoj krvi davaoca. Poremećaji nastaju usljed dilucije cirkulišuće krvi konzervisanom krvi i intoksikacije citratom. U krvi raste sadržaj slobodnog hemoglobina, citrata, kalijuma, amonijaka i mliječne kiseline, a smanjuje se aktivnost i koncentracija labilnih faktora koagulacije F V, F VIII, F IX, snižava se koncentracija 2,3 difosfoglicerata, povećava se afinitet kiseonika za hemoglobin, povećava se kiselost, snižava ph, smanjuje jonizovani kalcijum. Kritična dilucija za hemostatsku aktivnost faktora koagulacije nastaje nakon 1,2 volumena krvi, za fibrinogen50%, a trombocite nakon 1,5 do 2 volumena krvi.
Komplikacije:
Komplikacije nastaju zbog korišćenja velikog broja krvnih derivata, zbog brzine kojom se transfuzija primjenjuje, starosti krvnih derivata i samog stanja pacijenta.
Tri glavne komplikacije ili “smrtonosni trijas” čine koagulopatija, acidoza (ph<7), hipotermija (<34 °C) koje se međusobno potenciraju, potiču dalje krvarenje i nastaje začarani krug koji se može završiti smrtonosno.
Ostale komplikacije su:
– TACO transfuzijom uzrokovano preopterećenje cirkulacije i hidrostatski plućni edem zbog povišenog pritiska u krvnim sudovima;
– TRALI (Transfusion -related acute lung injury) akutna ozljeda pluća 6 sati nakon transfuzije zbog povećane propustljivosti kapilara;
– TRIM (transfusion related immunomodulation) reakcija na unesene antigene i modifikacija T ćelija, produkcija citokina, natural killer cells i limfocitni odgovor;
– poremećaj elektolita.
Smjernice i protokoli za masivnu transfuziju se nadograđuju i mijenjaju zavisno od objavljivanja novih studija, saznanja o masivnom krvarenju, učinku krvnih derivata i komponenti, obimu u kome se primjenjuju i komplikacijama koje utiču na ishod liječenja. Rana prevencija koagulopatija u omjeru KE:KT:SSP :1:1:1 smanjuje mortalitet, povećava preživljavanje i smanjuje primjenu kristaloida, a samim tim i dilucijsku koagulopatiju.
