Personalizovana zdravstvena zaštita, kao jedan od prioritetnih modula modernog zdravstva, prezentovana i na Postkovid simpozijumu u Budvi

 

U mnoštvu raznorodnih tema koje su se našle u sferi interesovanja medicinskih profesionalaca na Postkovid simpozijumu u Budvi izdvojili bismo temu koja je modernoj medicini sve izazovnija, a to je tema personalizovanog medicinskog pristupa.

Moderator sesije Personalizovana zravstvena zaštita u onkologiji – Kako možemo poboljšati put onkološkog pacijenta u zdravstvenom sistemu? koja je bila posvećena ovoj temi bio je dr Nikola Milašević, a učesnici predavači bili su prof. dr Filip Vukmirović, prim. dr Jadranka Lakićević i dr Sanja Lekić, iz Kliničkog centra Crne Gore.

Onkologija u središtu interesovanja

U odnosu na period od prije 10-15 godina onkologija predstavlja najbrže rastuću granu medicine istakao je dr Nikola Milašević. Opisujući glavne koordinate tog razvoja od trenutka kada je po prvi put opisana DNK do pojave modernih savremenih trendova tipa ciljanih terapija do novih agnostičkih terapija, dodao je da je po izvještaju IQVIA-je u 2021. od svih  ljekova koji se nalaze u fazi I kliničkih ispitivanja pokazano  da čak 37% pripada grupi onkoloških ljekova, što je više od 2.200 novih molekula. — Količina novih informacija u medicini  je tolika da se duplira svakih 73 dana — kaže dr Milašević.

DNK struktura je po prvi put opisana 1956. godine, a nakon više od 10 godina, 1971. a razvijena  je prva specifična personalizovana terapija u onkologiji: tamoksifen. Projekat otkrivanja cijelog genomskog atlasa započet je skoro tri decenije  kasnije,.. 2017. pojavljuje se prva agnostička terapija, a 2020. još jedan značajan vid ciljane terapije: naprimjer  NTRK inhibitori.

Metaanalize retrospektivnih studija u onkologiji pokazuju koliko je bitno locirati biomarkere u primjeni određene ciljane terapije. Više nego duplo veće su stope odgovora, poboljšano preživljavanje i kvalitet života pacijenta, registruju se u slučajevima tačno određenih biomarkera. Prema ESMO preporukama, sveobuhvatno genomsko profilisanje posebno je važno raditi kod 4 tipa solidnih maligniteta: karcinomi pluća, ovarijuma, prostate i celularni karcinomi.

Samo 2020. registrovano je više od 60.000 novih onkoloških ispitivanja širom svijeta.  Od prije 5 godina prezentovano je više od 6.000 novih smjernica u kliničkoj praksi. Savremena onkologija treba da  raspolaže  testovima na biomarkere širokog spektra koji daju  brojne beneficije u kliničkoj praksi.

COVID-19 pandemija ukazala je na su brojne izazove : počev od uticaja na samu organizaciju zdravstvenih sistema, preko izostajanja zdravstvene njege onkološkim pacijentima. Nije bio ni mali uticaj na  finansijski aspekat, u izvještaju SZO pokazano je da je  preko 70% zemalja moralo je da izdvoji dodatna sredstva za jačanje zdravstvenog sistema tokom pandemije. Od toga preko 76% zemalja je imalo dodatna ulaganja u digitalne tehnologije. — Ako postoji i jedna pozitivna stvar da je izašla iz ovog perioda kovid pandemije to je da sada koristimo naše informativne i digitalne resurse kako bi olakšali svakodnevni posao — kaže dr Milašević.

Ipak, nasuprot svemu, Institut za onkologiju uspio je da održi kontinuirani rad, a modernizovanje pristupa liječenju u onkologiji je bilo neophodno i sve više dobija na snazi. Podsjećajući na predviđanja SZO koje kaže da će do 2040. globalni broj novooboljelih od maliginiteta porasti za 47%, dr Milašević je objasnio da se naš sistem već sada, organizovanjem različitih komisija, odn. utvrđivanjem nacionalnih planova, priprema za nadolazeću epidemiju malignih bolesti. On je istakao i da je potrebna transformacija zdravstvenog sistema uvezivanjem sa digitalnim informacionim tehnologijama.

U eri precizne medicine, kako je objašnjeno, pacijenti će se liječiti kombinacijom kliničke terapije i povezivanjem u digitalne sisteme, koje će povezati digitalni karton pacijenta. Personalizovana medicina se koristi i za bolje dijagnostikovanje maligniteta, praćenje ishoda  liječenja, ali i efikasnije upravljanje liječenjem u  finansijskom smislu. Primjenom inovativne terapije u stvari se štedi, a ne troši — kaže dr Milašević.

Dr Nikola Milašević: – Ovo nije budućnost, već nešto što koristimo i  sada u Crnoj Gori zahvaljujući dobro organizovanoj listi ljekova.

Kako poboljšati dijagnostiku?

Dijagnostiku onkoloških pacijenata i te kako je moguće poboljšati primjenom precizne medicine i ciljane terapije. Ističući da osnova optimalnog personalizovanog pristupa predstavlja dobijanje tačne patohistološke dijagnoze, prof. dr Filip Vukmirović je objasnio da pritom jako treba voditi računa o fiksaciji materijala u preanalitičkoj fazi, od samo početka uzimanja uzoraka. Za obradu uzorka koriste se brojne različite forme analiza i  različitim metodama: od PCR dijagnostike, preko fluoroscentne in situ hibrilizacije do najsloženijih procesa gdje možemo da očitamo praktično kompletan genom tumorske ćelije. Kada je Crna Gora u pitanju, prof. dr Vukmirović navodi da je trenutno pri kraju uvođenje PCR dijagnostike tumorskog tkiva i taj program će biti raspoloživ najkasnije za mjesec i po dana. Sljedeći korak bi bio uvođenje procedure sveobuhvatnog genomskog profilisanja iz tkiva i krvi ili tečne biopsije tj. krvi u dijagnostici tumora koja nam je od koristi i u dijagnostici tipa tumora ali i u praćenju efikasnosti liječenja odredjenom terapijom.

Veoma je bitna i brzina dijagnostike. Danas se, po riječima prof dr Vukmirovića, od onkologa ne zahtijeva samo da bude dijagnostičar, nego se mora voditi računa i o tome da nekada nije ni presudno donijeti preciznu patohistološku dijagnozu, već je mnogo bitnije dobiti određene molekularne analize koje će kasnije pacijentu omogućiti adekvatnu terapiju. Poznat je i  podatak da se period od 14 sedmica uzima kao optimalan vremenski okvir  od trenutka kada pacijent uoči simptome tumora do otpočinjanja liječenja. Istraživanja pokazuju da stopa mortaliteta raste za čak 10% ukoliko dođe do produženja tog roka za još jedan mjesec. Zbog toga je, kako kaže dr Vukmirović, bitno i da imamo i maksimalno uvezan sistem,  u čemu mali crnogorski zdravstveni sistem može imati i prednost.

Drugi bitan segment je digitalitzacija patologije. Ona obezbjeđuje mogućnost digitalizacije slika sa    slajdova preparata  koji se tako mogu čuvati i analizati bez mikroskopa. Ovaj sistem moguće je  maksimalno iskoristiti i za analiziranje putem različitih softvera koji se konstatno unaprijedjuju i olakšavaju čitanje specifičnih analiza na biomarkere. — Vrijednost od digitalizacije je višestruka za pacijente. Ona omogućava bržu dijagnostiku — ističe dr Vukmirović. Praktično u jednoj sekundi moguće je obaviti konsultantsku uslugu, ili dobiti dodatne impute o predstojećim procedurama, što umnogome olakšava rad patologa.

S obzirom na postojanje velikog broja onkoloških ljekova koji su u opticaju, dr Vukmirović postavlja optimističnu prognozu u odnosu na sumornu projekciju onkološke epidemije za 2040. On se nada da će projekcija mortaliteta biti potpuno drugačija, jer su već sad  neki oblici maligniteta koji su prije 10 godina imali jako lošu prognozu praktično prevedeni u hronične bolesti.

Stvarno kliničko iskustvo kao pomoć u onkološkim procedurama

Ocjenjujući da onkolozi imaju posebno velike izazove u pristupu liječenju, prim. dr Jadranka Lakićević je navela da bi vezano za dijagnostiku to bila tačna i pouzdana patohistološka dijagnoza, blagovremena odluka o specifičnom onkološkom liječenju, individualizacija terapije i njena dostupnost. Real world data pritom, kao podaci koji se odnose na pacijenta i koji su prikupljeni van kliničkih studija, mogu da daju značajnu pomoć. Oni pokazuju i na efikasnost pojedinih ljekova u kliničkoj praksi jer uključuju i podgrupe pacijenata koji u kliničkim studijama nijesu dovoljno zastupljene ili ih uopšte nema.

Veoma važan postupak u korišćenju ove ogromne baze podataka čini uvezivanje podataka između molekularne dijagnostike i efekata multimodalnog tretmana. Modernizacijom postupaka došlo je i do naprednijih tehnika i genomskog profilisanja koje nam je omogućilo da imamo mnogo preciznije definisane mehanizme nastanka i razvoja maligne bolesti, što se može smatrati osnovom personalizovanog pristupa svakom pacijentu.

Prim. dr Jadranka Lakićević: – Kažu da kako je svaki pacijent jedinstven, tako je jedinstven i njegov tumor, ali bih naglasila da tumori nisu jedinstveni unutar ili samo kod jednog pacijenta. Postoji velika razlika između primarnog tumora i metastaze, pa čak i jedan tumor, primarni ili metastaza, sam po sebi, može da bude heterogen i to može da nam predstavlja velike probleme u odabiru adekvatne terapije.

Precizna onkologija se, po objašnjenju prim. dr Lakićević, bavi malim grupama pacijenata. Alteracije se javljaju u velikom broju, ali su male prevalence, pa podaci iz realne prakse pomažu u dobijanju većeg fonda informacija. Svega 5% pacijenata, kaže prim. dr Lakićević, učestvuje u onkološkim studijama.

Budući da su podaci kojima savremeni onkolog raspolaže vrlo često nekompletni i nisu standardizovani, Real world podatke moguće je koristi ako se promijeni način na koji se postupa sa njima. — Težimo da ih unaprijedimo, da budu visokog kvaliteta, da budu kompletni, standardizovani, ako je moguće prospektivni, a naravno i da budu u mogućnosti da se razmjenjuju sa institucijama sličnog profila ili čak i na globalnom nivou — kaže prim. dr Lakićević.  Dodatnu značajnu pomoć mogla bi da pruži arteficijalna inteligencija u obradi velike količine podataka.

Predviđajući da će klinička ispitivanja i Real world data u jednom trenutku biti usko povezani, te da će se razviti hibridne studije u kojima će vrijednosti i jednih i drugih biti na mjestu, prim. dr Lakićević je naglasila da su randomizovane kliničke studije nešto bez čega se ne može. — One su neophodne za regulatorna odobrenja, a ovim ćemo pokušati da unaprijedimo i pomognemo za male grupe pacijenata sa rijetkim alteracijama. Zadatak svih nas je da želimo pacijenta u centru sistema i rješavamo njegove potrebe, da unaprijedimo sve ono što radimo svaki dan — zaključila je ona.

Fleksibilna zdravstvena njega

Fleksibilna zdravstvena zaštita je, po opisu dr Sanje Lekić, primjena terapije u vrijeme i na lokaciji koja je najprikladnija za pacijenta i zdravstvene radnike. To se može postići na način da se obezbijedi da se terapije sprovode što bliže mjestu stanovanja pacijenta, pa čak i u kućnim uslovima ili preko mobilnih jedinica. Prednosti ovakve usluge ogledaju se u tome što se smanjuje opterećenje zdravstvenih ustanova, redukuju posjete bolnicama, omogućuje da pacijenti manje budu izloženi raznim mogućnostima infekcije, da imaju više slobodnog vremena, a kraće je i vrijeme čekanja na početak liječenja.

Pandemija je dodatno istakla potrebu za ovakvim vidom liječenja. Preporuka je da se ona za vrijeme pandemije sprovodi kad god je moguće. Posebno je to bitno za određene podtipove karcinoma dojke, npr. HER2 pozitivni karcinom dojke. Dobar model za ovakve procedure, po objašnjenju dr Lekić, predstavljaju pacijenti koji primaju subkutane formulacije lijeka. Obično su to dozno fiksne formulacije čiji način primjene je jednostava za primjenu.

U okviru digitalizacije tehnologije pacijentima je važno pružiti sigurnost komunikacije s onkologom i obezbijediti adekvatan monitoring pacijenata koji će uticati i na ishode liječenja. —  Digitalni pristup omogućava da pacijent bude aktivni učesnik monitoringa svoga zdravlja — kaže dr Lekić. Posredstvom digitalnog pristupa pacijent se stavlja u poziciju da izvještava o nekim simptomima, svom kvalitetu života, zavisno od toga kako je zadato u aplikaciji, i na taj način pomogne praćenje svog stanja.

Digitalna rješenja za praćenje mogu da poboljšaju kvalitet života ali i produžitii preživljavanje pacijenata. Istraživanja registruju poboljšanje ukupnog preživljavanja od 5 mjeseci ukoliko pacijenti komuniciraju putem digitalnih rješenja.

Podsjećajući da je u oktobru 2021. organizovan prvi hakaton iz oblasti zdravlja u Crnoj Gori, dr Lekić je saopštila da se očekuje da će se ubrzo pojaviti digitalno rješenje za pacijentkinje oboljele od karcinoma dojke, posebno uz ideju da se dio te terapije za liječenje  HER2 pozitivnog karcinoma dojke decentralizuje. — Digitalna rješenja mogu biti dobra rješenja za kvalitetan monitoringa na daljinu, čime se poboljšava kvalitet života i poboljšavaju ishodi liječenja — kazala je dr Lekić. U budućnosti će se nastojati da se kroz projekat decentralizacije zdravstvenog sistema terapije približe onkološkim pacijentima i bude obezbijeđena u bolnicama I lokalnim domovima zdravlja.

Anita Đurović