Porođajna paraliza plexus brachialisa

0
40

Marija Bulatović Merdović, spec. primijenjene fiziotetapije

JU Dom starih “Bijelo Polje” 

 

Kada govorimo o paralizi plexus brachialisa kod djece, prvenstveno  mislimo na lezije koje nastaju neposredno po rođenju i rezultat su porođajne traume. Povrede ili oboljenja perifernih nerava imaju za posljedicu prekid sprovodljivosti nervnih impulsa i pojavu motornih, senzitivnih  i trofičkih poremećaja. Učestalost porođajne paralize plexus brachialisa kreće se od 0,38 – 3 na 1000 živorođene djece u razvijenim zemljama, a u nerazvijenim zemljama i zemljama u razvoju 5 na 1000 porođaja. Najčešći faktor rizika je težina ploda > 4kg, a najčešći mehanizam povrede je nedovršena rotacija ramena prilikom porođaja. Oštećenja plexus brachialisa  na rođenju  dovode do primarnih i sekundarnih funkcionalnih poremećaja.

Primarni poremećaji se manifestuju kao mišićno-tetivne  i zglobno-ligamentarne kontrakture lokalizovane u ramenima, koje dovode do izostajanja pokreta u ruci i lopatici, zaostajanje čitavog hemitoraxa u rastu,  diskoordinacija pokreta i dr.

Sekundarni poremećaji se manifestuju u oblastima  vizomotorne kontrole, manipulativne spretnosti i grafomotorne sposobnosti.

Uzroci nastanka plexus brachialisa mogu biti: prenatalni, perinatalni i postnatalni.

Porođajne lezije plexus brachialisa mogu se podijeliti u IV grupe:

I grupa – Erbova (Erb-Duchenova) paraliza, predstavlja gornji tip lezije i najčešći je oblik. Javlja  se u 60% slučajeva. U osnovi lezije je istezanje, kidanje ili kompresija korijenova  C5 i C6. Položaj ruke novorođenčeta je ADD i UR  ramena, lakat ispružen sa pronacijom podlaktice, palac utisnut u dlan, prsti šake savijeni u pesnicu. Asimetrija posture je lako uočljiva.

II grupa – “Prošireni” tip I , srednji tip, u kome je zahvaćen  i spinalni nerv C7, rezultirajući pored kliničkih karakteristika koje su opisane za tip I i umjerenom fleksijom u laktu zbog zahvaćenosti radijalnog nerva. Ovo uzrokuje slabost tricepsa i extenzora šake i prstiju.

III grupa – Klumpkeov tip, donji tip lezije koji se vrlo rijetko javlja (u 2-10% slučajeva) i predstavlja leziju korijenova C8-Th1 i obuhvata šaku. Kod ovog tipa lezije stradaju mišići koji su inervisani od strane n. ulnarisa i djelimično n. medijanusa.

IV grupa – Kompletna lezija plexus brachialisa se javlja u 30% slučajeva i zauzima  drugo mjesto po učestalosti. Predstavlja leziju korijenova C5 -Th1 i karakteriše je kompletna paraliza mišića ruke i ramena, kao i oštećenje senzibiliteta i poremećaj trofike. Ruka je kao strano tijelo.

Dijagnoza porođajne paralize plexus brachialisa se uspostavlja na osnovu kliničke slike, položaja ruke i izostanka Moro refleksa na strani lezije. Potvrđuje se klasičnom elektrodijagnostikom i elektromiografijom koja se može uraditi u 3. nedjelji od povrede ramenog  živčanog spleta. Na ishod liječenja utiču: težina lezije, udruženost sa drugim povredama, rana dijagnostika, detaljna anamneza i pregled, kao i kontinuirano sprovođenje adekvatne terapije. Prilikom pregleda uočavamo asimetriju posture, spontanu motoriku (da li je oskudna, bogata ili je uopšte nema), uočava se tipičan položaj koji ruka zauzima. S toga je neophodno odraditi antropometrijska mjerenja, odnosno mjerenje dužine i obima ekstremiteta u ovom slučaju nadlaktice. Kada se mjeri obim nadlaktice kod povrede plexus brachialisa  obavezno se mora obuhvatiti deltoideus i biceps brachii na dva nivoa.

Procjenu pokretljivosti radimo kroz pasivne pokrete u zglobovima.  Pokretljivost ruke je oskudna, ograničenje izražavamo u stepenima.

Procjenu jačine mišića – kod starije djece radimo klasični manuelni mišični test (MMT), a kod beba ispitujemo kroz pokretljivost koju izazivamo  stimulacijom i ocjenjujemo od 0-2 modifikovanim manuelnim mišićnim testom koji je prilagođen djeci.

0 – nema pokreta,

1 – blagi pokret,

2 – pokret kroz korisnu amplitudu.

Neophodno je dobro poznavanje motornog razvoja bebe da bi smo uočili da li ruka motorički zaostaje u potpornim reakcijama, reakcijama ravnoteže, uspravljanja, u kretanju, zatim da li je ruka aktivna u posezanju i igranju.

Fizikalna terapija 

Cilj fizikalne terapije je podsticanje nervne regeneracije i sprečavanje sekundarnih posljedica oduzetosti, kako bi se obezbijedili maksimalni uslovi za funkcionalni oporavak  aficirane ruke.

U okviru fizikalne terapije primenjuju se:

–  pozicioniranje, korektivni položaj,

–  kineziterapija (pasivne i aktivne vježbe),

–  termoterapija,

–  elektroterapija,

–  radna terapija.

Zaštitno pozicioniranje se sprovodi prvih 15 dana. Odmah savjetujemo roditelje da ruku stavljaju u zaštitni položaj (ADD i UR i udlaga za šaku zbog funkcionalnog položaja).

Pozicioniranje pomoću Kramerove šine se sprovodi dok beba spava i nameće joj se položaj ABD, FLEKSIJA, SR ramena i udlaga za šaku.

Korektivno pozicioniranje podrazumijeva kombinaciju 3 položaja koji se mijenjaju u toku dana na 2h kako bi se održao balans i elastičnost mišića i time spriječio nastanak kontraktura. Beba je u položaju na leđima i radimo ABD i SR; ADD i SR; ADD  i UR.

Pasivne vježbe su indikovane od prve sedmice i sprovode se sa ciljem da se održi obim pokreta i prevenira razvoj kontraktura u zglobovima. Rade se laganim ritmom,

1-2x dnevno u trajanju od 20 min. Prilikom izvođenja pasivnih pokreta treba voditi računa o normalnoj amplitudi pokreta jer mala djeca nemaju pun opseg pokreta u  svim zglobovima. Neophodno je voditi računa da ne dođe do humero- skapularne adhezije. Edukacija roditelja je obavezna.

Aktivne vježbe sprovodimo kroz reflekse i stimuluse da bi dobili sve potrebne pokrete.

Moramo voditi računa da se u ranoj fazi kod oporavka živca mišić ne smije umarati. Treba praviti česte pauze, najčešće nakon 4-5 kontrakcija za jedan mišić. U kasnijim fazama oporavka mišić se smije zamarati.

Elektroterapija – elektrostimulacija eksponencijalnim strujama, elektroforeza vazodilatatora.

Termoterapija je liječenje toplotom i koristi se prije aktivnih i pasivnih vježbi kao uvod u terapiju. Termoterapiju možemo primijeniti pomoću toplih obloga  ili parafina. Prilikom primjene toplote moramo biti oprezni jer su djeca osjetljiva i možemo izazvati opekotine.

Radna terapija je najčešće usmjerena ka:

– jačanju mišića,

– povećanju obima pokreta,

– poboljšanju koordinacije pokreta,

– poboljšanju fine motorike.