Marija Bulatović Merdović, spec. primijenjene fiziotetapije
JU Dom starih “Bijelo Polje”
Kada govorimo o paralizi plexus brachialisa kod djece, prvenstveno mislimo na lezije koje nastaju neposredno po rođenju i rezultat su porođajne traume. Povrede ili oboljenja perifernih nerava imaju za posljedicu prekid sprovodljivosti nervnih impulsa i pojavu motornih, senzitivnih i trofičkih poremećaja. Učestalost porođajne paralize plexus brachialisa kreće se od 0,38 – 3 na 1000 živorođene djece u razvijenim zemljama, a u nerazvijenim zemljama i zemljama u razvoju 5 na 1000 porođaja. Najčešći faktor rizika je težina ploda > 4kg, a najčešći mehanizam povrede je nedovršena rotacija ramena prilikom porođaja. Oštećenja plexus brachialisa na rođenju dovode do primarnih i sekundarnih funkcionalnih poremećaja.
Primarni poremećaji se manifestuju kao mišićno-tetivne i zglobno-ligamentarne kontrakture lokalizovane u ramenima, koje dovode do izostajanja pokreta u ruci i lopatici, zaostajanje čitavog hemitoraxa u rastu, diskoordinacija pokreta i dr.
Sekundarni poremećaji se manifestuju u oblastima vizomotorne kontrole, manipulativne spretnosti i grafomotorne sposobnosti.
Uzroci nastanka plexus brachialisa mogu biti: prenatalni, perinatalni i postnatalni.
Porođajne lezije plexus brachialisa mogu se podijeliti u IV grupe:
I grupa – Erbova (Erb-Duchenova) paraliza, predstavlja gornji tip lezije i najčešći je oblik. Javlja se u 60% slučajeva. U osnovi lezije je istezanje, kidanje ili kompresija korijenova C5 i C6. Položaj ruke novorođenčeta je ADD i UR ramena, lakat ispružen sa pronacijom podlaktice, palac utisnut u dlan, prsti šake savijeni u pesnicu. Asimetrija posture je lako uočljiva.
II grupa – “Prošireni” tip I , srednji tip, u kome je zahvaćen i spinalni nerv C7, rezultirajući pored kliničkih karakteristika koje su opisane za tip I i umjerenom fleksijom u laktu zbog zahvaćenosti radijalnog nerva. Ovo uzrokuje slabost tricepsa i extenzora šake i prstiju.
III grupa – Klumpkeov tip, donji tip lezije koji se vrlo rijetko javlja (u 2-10% slučajeva) i predstavlja leziju korijenova C8-Th1 i obuhvata šaku. Kod ovog tipa lezije stradaju mišići koji su inervisani od strane n. ulnarisa i djelimično n. medijanusa.
IV grupa – Kompletna lezija plexus brachialisa se javlja u 30% slučajeva i zauzima drugo mjesto po učestalosti. Predstavlja leziju korijenova C5 -Th1 i karakteriše je kompletna paraliza mišića ruke i ramena, kao i oštećenje senzibiliteta i poremećaj trofike. Ruka je kao strano tijelo.
Dijagnoza porođajne paralize plexus brachialisa se uspostavlja na osnovu kliničke slike, položaja ruke i izostanka Moro refleksa na strani lezije. Potvrđuje se klasičnom elektrodijagnostikom i elektromiografijom koja se može uraditi u 3. nedjelji od povrede ramenog živčanog spleta. Na ishod liječenja utiču: težina lezije, udruženost sa drugim povredama, rana dijagnostika, detaljna anamneza i pregled, kao i kontinuirano sprovođenje adekvatne terapije. Prilikom pregleda uočavamo asimetriju posture, spontanu motoriku (da li je oskudna, bogata ili je uopšte nema), uočava se tipičan položaj koji ruka zauzima. S toga je neophodno odraditi antropometrijska mjerenja, odnosno mjerenje dužine i obima ekstremiteta u ovom slučaju nadlaktice. Kada se mjeri obim nadlaktice kod povrede plexus brachialisa obavezno se mora obuhvatiti deltoideus i biceps brachii na dva nivoa.
Procjenu pokretljivosti radimo kroz pasivne pokrete u zglobovima. Pokretljivost ruke je oskudna, ograničenje izražavamo u stepenima.
Procjenu jačine mišića – kod starije djece radimo klasični manuelni mišični test (MMT), a kod beba ispitujemo kroz pokretljivost koju izazivamo stimulacijom i ocjenjujemo od 0-2 modifikovanim manuelnim mišićnim testom koji je prilagođen djeci.
0 – nema pokreta,
1 – blagi pokret,
2 – pokret kroz korisnu amplitudu.
Neophodno je dobro poznavanje motornog razvoja bebe da bi smo uočili da li ruka motorički zaostaje u potpornim reakcijama, reakcijama ravnoteže, uspravljanja, u kretanju, zatim da li je ruka aktivna u posezanju i igranju.
Fizikalna terapija
Cilj fizikalne terapije je podsticanje nervne regeneracije i sprečavanje sekundarnih posljedica oduzetosti, kako bi se obezbijedili maksimalni uslovi za funkcionalni oporavak aficirane ruke.
U okviru fizikalne terapije primenjuju se:
– pozicioniranje, korektivni položaj,
– kineziterapija (pasivne i aktivne vježbe),
– termoterapija,
– elektroterapija,
– radna terapija.
Zaštitno pozicioniranje se sprovodi prvih 15 dana. Odmah savjetujemo roditelje da ruku stavljaju u zaštitni položaj (ADD i UR i udlaga za šaku zbog funkcionalnog položaja).
Pozicioniranje pomoću Kramerove šine se sprovodi dok beba spava i nameće joj se položaj ABD, FLEKSIJA, SR ramena i udlaga za šaku.
Korektivno pozicioniranje podrazumijeva kombinaciju 3 položaja koji se mijenjaju u toku dana na 2h kako bi se održao balans i elastičnost mišića i time spriječio nastanak kontraktura. Beba je u položaju na leđima i radimo ABD i SR; ADD i SR; ADD i UR.
Pasivne vježbe su indikovane od prve sedmice i sprovode se sa ciljem da se održi obim pokreta i prevenira razvoj kontraktura u zglobovima. Rade se laganim ritmom,
1-2x dnevno u trajanju od 20 min. Prilikom izvođenja pasivnih pokreta treba voditi računa o normalnoj amplitudi pokreta jer mala djeca nemaju pun opseg pokreta u svim zglobovima. Neophodno je voditi računa da ne dođe do humero- skapularne adhezije. Edukacija roditelja je obavezna.
Aktivne vježbe sprovodimo kroz reflekse i stimuluse da bi dobili sve potrebne pokrete.
Moramo voditi računa da se u ranoj fazi kod oporavka živca mišić ne smije umarati. Treba praviti česte pauze, najčešće nakon 4-5 kontrakcija za jedan mišić. U kasnijim fazama oporavka mišić se smije zamarati.
Elektroterapija – elektrostimulacija eksponencijalnim strujama, elektroforeza vazodilatatora.
Termoterapija je liječenje toplotom i koristi se prije aktivnih i pasivnih vježbi kao uvod u terapiju. Termoterapiju možemo primijeniti pomoću toplih obloga ili parafina. Prilikom primjene toplote moramo biti oprezni jer su djeca osjetljiva i možemo izazvati opekotine.
Radna terapija je najčešće usmjerena ka:
– jačanju mišića,
– povećanju obima pokreta,
– poboljšanju koordinacije pokreta,
– poboljšanju fine motorike.
Dodajte komentar