Predijabetes i terapija dijabetesa – tema stručnog onlajn-skupa

Suženi spektar komunikacionih aktivnosti u vrijeme aktuelne pandemije uticao je na način organizovanja stručnog endokrinološkog skupa posredstvom internet učešća. Naime, Medical je 17. oktobra organizovao vebinar, odnosno Endokrinološku radionicu za izabrane ljekare sa područja sjevera Crne Gore.

Pokrovitelji skupa bile su farmaceutske kuće MERCK i ASTRA ZENECA, a vebinar je vodila direktorica čaopisa Medical Slavica Pantelić. Gosti predavači bili su dr Ivan Božović, OB Bijelo Polje, dr Nataša Bogavac, DZ Mojkovac i dr Vesna Dujović, OB Pljevlja. Realizovane su i tri stručne endokrinološke radionice koje su vodili dr Snežana Radovanić, OB Berane, dr Emir Muzurović iz KCCG, i dr Elzana Čikić, KCCG.

Vebinar je animirao za onlajn-učešće oko 80 ljekara i 20 farmaceuta.

Šta je predijabetes ?

Na pitanje o značaju rane dijagnostike predijabetesa dr Ivan Božović, iz OB Bijelo Polje, odgovorio je ukazujući na ciljne vrijednosti terapije, kriterijume i dijagnostičke procedure. On je podsjetio da je predijabetes stanje poremećene homeostaze dok god su manifestovane povišene vrijednosti glikemije našte ili smanjenje tolerancije glukoze, IGT ili povišeni nivo glikoziliranog nukleotida HbA1c.

Predijabetes je, po riječima dr Božovića,  prelazno intermedijarno stanje hiperglikemije sa glikemijskim parametrima iznad normalnog, ali i ispod praga dijabetesa, najčešće asimptomatsko. Dijagnostički kriterijumi predijabetesa nijesu jednako definisani, ali se on smatra stanjem visokog rizika za razvoj dijabetesa sa godišnjom stopom konverzije u tip 2 od 5% do 10%. Udruženost predijabetesa i komplikacija je učestala sa ranom nefropatijom, neuropatijom malih vlakana, ranom retinopatijom i rizikom od makrovaskularnih bolesti. Predijabetes, kako upozorava dr Božović, ima visoku prevalenciju i ostaje neidentifikovan, bez dijagnoze i farmakološke terapije.

Čak oko 318 miliona ljudi u svijetu ima predijabetes. Samo 1-11% je sa potvrđenom dijagnozom i na farmakološkoj terapiji. 10-30% ima dijagnozu, a internacionalni lokalni izvještaji pokazuju širok opseg u prevalenci. Jedna od 14 osoba starosti 20 do 79 godina će imati smanjenu toleranciju glukoze. 352 miliona ljudi u svijetu u stanju je predijabetesa. 7  od 10 osoba sa predijabetesom na kraju razvije dijabetes.

Ističući da je vrlo važno da ljekari reaguju promptno, dr Božović je naveo da pacijenti sa predijabetesom pripadaju populaciji sa visokim rizikom za pojavu dijabetesa i makrovaskularnih komplikacija. Primijećeno je da je u populaciji pacijenata koji su se liječili od koronarne arterijske bolesti čak 24% je imalo predijabetes, onih koji su imali preležani moždani  udar bilo je 34%, a pacijenata koji su se liječili od hronične srčane slabosti čak 40%.

Preporuke za detekciju povišenog rizika dijabetes melitusa tip 2 sastoje se u sprovođenju skrininga kod svih osoba starijih od 45 godina najmanje jednom u 3 godine. U prvoj fazi procjena rizika vrši se pomoću upitnika, u fazi 2 kod ispitanika sa skorom većim od 12 radi se evaluacija stanja na osnovu dvije vrijednosti glikemije našte u dva neuzastopna dana. U fazi 3 ispitanicima sa nekonzistentnim nalazima radi se dvočasovni OGTT. Testiranje rizika za tip 2 se obavlja pomoću upitnika procjene rizika na osnovu: starosti, indeksa tjelesne mase, BMI, obima struka, fizičke aktivnosti, načina ishrane, hipertenzije, prethodno povišene glikemije, pozitivne porodične anamneze za dijabetes. Poseban pristup primjenjuje se kod osoba koje imaju jedan ili više poremećaja iz grupe: pozitivna porodična anamneza, prekomjerna tjelesna težina veća od 30 kg po m2, posebno abdominalni tip gojaznosti, smanjena fizička aktivnost, žene koje su imale gestacijski dijabetes, žene koje su rodile djecu težu od 4kg, pacijenti koji su imali arterijsku hipertenziju, ishemijsku bolest srca, ishemijsku bolest mozga i liječe se od toga, kod kojih je dijagnostikovana dislipidemija, kod kojih je HDl manji od 0,9 mmola u litru ili su trigliceridi ≥ 2,8, kod žena koje imaju sindrom policističnih ovarijuma i drugi vid endokrinološkog oboljenja koje kompromituje glikoregulaciju.

Uz uputstvo za sprovođenje metode upitnika u svakodnevnoj praksi i opis medikamentoznog pristupa, dr Božović je ukazao na mogućnost samostalnog pristupa testiranju putem internet aplikacije predijabetes testa. Bez obzira na godine starosti, bilo bi poželjno najmanje jednom u 3 godine sprovoditi testiranje glikoregulacije. Zbog potrebe dijagnostikovanja što većeg broja dijabetičara u ranoj fazi u poslednjih 5 godina značajno je promijenjen pristup postavljanju dijagnoze dijabetesa. On se zasniva na određivanju dvije neuzastopne vrijednosti glikemije našte, pri čemu se ne koristi OGTT u prvoj liniji dijagnostike. U većini zemalja, po objašnjenju dr Božovića, prihvaćen je kombinovani pristup koji dijagnostiku dijabetesa zasniva na vrijednostima glikemije našte, ali ostavlja prostor za provjeru OGTT-om u slučaju nekonzistentnosti prethodno dobijenih rezultata.

Značaj rane dijagnostike dijabetes melitusa tipa 2

Dr Nataša Bogavac iz DZ Mojkovac  navela je poražavajući  podatak da je broj oboljelih odraslih pacijenata u svijetu od 151 miliona (2000. god.) do 2017. bio utrostručen. ‒ Možemo reći da sada vlada pandemija oboljenja i da ako incidenca oboljevanja bude išla sadašnjim stepenom očekujemo da će 2035. godine na svijetu biti čak 592 miliona oboljelih od dijabetesa, pri čemu se najveći broj oboljelih očekuje na Zapadnom Pacifiku, u Evropi, Srednjem istoku i Sjevernoj Africi.

Samo 50% pacijenata ostvari ciljne vrijednosti terapije. Više od polovine pacijenata nema dobro regulisanu glikemiju tokom  života. Smatra se da će čak 1 od 3 dječaka ili 2-ije od 5 djevojčica tokom života razviti dijabetes tipa 2. Uzrok se sastoji u trendu povećanja obima struka kod odraslih osoba. Od 1993. do 2012. godine podaci pokazuju da obim struka kod odraslih raste. Nešto je veća učestalost kod žena. ‒ Hiperglikemija je samo vrh ledenog brijega. U osnovi imamo gojaznost koja je u stvari najvažniji faktor rizika ‒ upozorila je dr Bogavac.

4-10 godina je potrebno za postavljanje dijagnoze dijabetesa. U toku dugotrajno poremećenog procesa glikoregulacije, objasnila je dr Bogavac, pokreću se razni metabolički poremećaji na celularnom nivou, kao i na nivou organa koji dovode do nastanka i razvoja brojnih komplikacija dijabetesa. Osim toga, postoji i udruženost dijabetesa sa drugim bolestima: hipertenzijom, poremećajima lipidnog statusa, stanje hronične inflamacije i sve ovo za posljedicu ima smanjenje životnog vijeka pacijenata i narušavanje kvaliteta života.

Posebnu opasnost čini gojaznost.  Skoro 80 % pacijenata sa dijabetesom tipa 2 ima i prekomjernu tjelesnu masu. Više od 55% njih, po podacima koje je navela dr Bogavac, ima hiperholesterolemiju, a 82% pacijenata ima pridružen visok krvni pritisak. To je važno zato što će svega 1-12% pacijenata istovremeno uspjeti da adekvatnom terapijom dostigne ciljane vrijednosti za nivo glukoze u krvi, krvni pritisak i serumski holesterol koji su dati u preporukama MDF.

Kardiovaskularna bolest je, upozorila je dr Bogavac, vodeći uzrok morbiditeta i mortaliteta kod pacijenata sa dijabetesom. U poređenju sa zdravim osobama ovi pacijenti imaju više od 2 puta veću vjerovatnoću da razviju neku kardiovaskularnu bolest. Takođe, česte su i druge komplikacije ovog tipa. Do 40% je veća vjerovatnoća da će se javiti neki od poremećaja ritma: atrijalna fibrilacija, prije svega. 27% je veći rizik od plućne embolije, a 2-8 puta je veća vjerovatnoća da će dijabetičari razviti hroničnu srčanu insuficijenciju. ‒ Ako se kod pacijenta postigne preporučeni nivo glikoziliranog hemoglobina za manje od 7% naši pacijenti su značajno zaštićeni od hroničnih komplikacija. U suprotnom, rizik je za 51% povećan da će razviti moždani udar, za 62% da će se razviti neki kardiovaskularni događaj, za 64% da će se razviti srčana slabost. Infarkt miokarda je češći za 67%. Nekada je čak infarkt miokarda prvi znak dijabetesa koji nije na vrijeme prepoznat ‒ upozorila je dr Bogavac.

Poseban problem u razvoju ovih komplikacija čini visceralno masno tkivo. ‒ Povećanje viscelarnog adipoznog tipa kod pacijenata stoji u visokoj korelaciji sa insulinskom rezistencijom i kardiovaskularnim rizicima. Povećanje bodi-mas indeksa za samo jednu jedinicu automatski povećava za 13% rizik od fatalnih i nefatalnih koronarnih bolesti. Porast obima struka za samo 1 cm za 2 % povećava rizik od razvoja kardiovaskularnih bolesti ‒ istakla je dr Bogavac.

Upoređujući statistiku u vezi sa pacijentima nekad i danas, ona je navela da je prosječna životna dob pacijenata ranije bila 60 godina, a danas je 45 godina. Navodeći preporuke u vezi sa ciljnim vrijednostima glikoziliranog hemoglobina (7-8%), objasnila je da je ključno u postavljanju dijagnoze i kontroli dijabetesa da uz neki od simptoma hiperglikemije moramo imati makar jedan od parametara: da je glikozilirani hemoglobin jednak ili veći od 6,5, ili da su dvije vrijednosti jutarnje glikemije, u odvojenom mjerenju, veće od 7, ili da je 2 sata nakon OGTT testa vrijednost šećera u krvi veća ili jednaka od 11,1 mmola.

Primjena terapijskih protokola

Dr Vesna Dujović,  iz OB Pljevlja, govorila je o primjeni terapijskih protokola. Podsjetila je da se nivo glukoze u krvi mjeri pomoću tri različita testa: mjerenje našte, primjena oralnog OGTT testa, i HbA1c,  koji pokazuje kakav je bio prosječan nivo šećera u krvi posljednja 2-3 mjeseca. HbA1c  ima prednosti i nedostatke u odnosu na mjerenje glikemije našte i OGTT testa. Prednost je u većoj pouzdanosti, stabilnosti i kontroli bolesti. Naravno, veća je i cijena u odnosu na dva druga testa.

Promjena životnog stila predstavlja važan segment terapijskog pristupa u liječenju ovih pacijenata. Uz adekvatnu promjenu životnog stila, kao što su povećanje fizičke aktivnosti, prilagođavanje ishrani i redukcija tjelesne težine, gubitak tjelesne težine, pacijenti u značajnoj mjeri mogu poboljšati svoje stanje. Čak 80-90% pacijenata su gojazni. ‒ Samim tim redukuje se i smanjuju simptomi dijabetesa, smanjuje se rizik od komorbiditeta i smanjuje se rizik od dugoročnih komplikacija ‒ kaže dr Dujović.

Ukazujući na karakteristike pojedinih klasa ljekova koji se koriste u praksi, dr Dujović je detaljno opisala prednosti i nedostatke, ali i dala specifične preporuke za njihovu primjenu. ‒Metformin je lijek broj 1 koji se koristi u terapiji, a posle njega, od 2018. stav je da  kod pacijenata koji imaju aterosklerotski potencijal GLP-1 agonisti imaju najveći benefit, a slijede SGLT-2 inhibitori. Kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom i renalnim događajem, studije pokazuju da su ljekovi broj 1 SGLT-2 inhibitori, a tek onda GLP-1 agonisti. Po pitanju izbjegavanja rizika od hipoglikemije na prvom mjestu se nalaze DLPP-4, grupa 1 agonisti i SGLT-2 inhibitori ‒ pojasnila je dr Dujović. U cilju izbjegavanja rizika od dobijanja u tjelesnoj težini dr Dujović preporučuje primjenu GLP-1 agonista i SGLT-2 inhibitora. ‒ Sve studije pokazuju da metformin ostaje prva linija u liječenju pacijenata, ali ukoliko pacijenti imaju potvrđenu ateroskleerotsku kardiovaskularnu bolest, bubrežnu insuficijenciju, srčanu ili su u visokom riziku, treba dodati drugi oralni antidijabetik, nezavisno od ciljnih vrijednosti ‒ kaže ona.

U populaciji pacijenata sa  aterosklerotskom vaskularnom bolešću ili visokim rizikom za njen nastanak prednost se daje GLP-1 agonistima ili SGLT-2 inhibitorima. S druge strane, u populaciji pacijenata koji imaju srčanu ili bubrežnu insuficijenciju prednost se daje SGLT-2 inhibitorima, a onda GLP-1 agonistima. Ovo je, inače, grupa ljekova koja ima dosta benefita po pitanju tjelesne težine i hipoglikemije.

Pacijenti sa prekomjernom tjelesnom težinom predstavljaju posebno senzitivnu grupu za dobijanje predijabetesa. Normalna vrijednost glikemije našte, po preporukama, mora biti manja od 5,6 mmola. Ukoliko je ona 5,6-6,9 mmola onda govorimo o predijabetesu, a ukoliko je ona 7,00 mmola i više, onda je to dijagnoza dijabetesa.

Ukoliko je glikemija poslije oralnog glukoza tolerans testa u 120 minutu 7,8 i više, u pitanju je predijabetes. Vrijednosti 2 sata nakon OGTT-a između 7,8 i 11,1 mmola ukazuju na  predijabetes. Ukoliko je glikemija 11,00 i više mmola u bilo koje doba dana, govorimo o dijabetesu.

‒ Nažalost, u ambulantama sve više vidimo da su vrijednosti glikoziliranog hemoglobina 6,5 i više, odnosno po prvi put se pacijent javi sa glikoziliranim hemoglobinom i sa 10,00 ‒ upozorila je dr Snežana Radovanić, iz OB Berane. Ona je, govoreći o izazovima savremene prakse, navela da oko 50% COVID-19 pacijenata ima lošu glikoregulaciju. ‒ Od tih 50% je svega 20% prethodno dijagnostikovano od dijabetesa, a oko 30% je de novo ‒ objasnila je ona.

U cilju  postizanja rešenja u vezi sa zadatim terapijskim izazovima u okviru vebinara organizovane su tri radionice. One su koncipirane na način da se na osnovu prikaza i analize slučaja iz ljekarske prakse na primarnom i tercijarnom nivou zdravstvene zaštite ukaže na specifičnosti liječenja predijabetesa i dijabetesa tipa 2. U tom dijelu doprinos su dali i dr Emir Muzurović, iz KCCG, i dr Elzana Čikić (KCCG). U nizu preporuka navedeno je da je odmah nakon postavljanja dijagnoze potrebno početi sa medikamentoznom terapijom. Potrebno je strožije liječiti mlađe pacijente, sa nižim  ciljnim vrijednostima. ‒ Do sada se dominantno koristio stepeničasti pristup terapiji, ali se tu gube dvije stvari: ne postižu se brze vrijednosti glikemije i javlja se demotivacija pacijenta. Ako je hemoglobin manji od 7,5% počinjemo sa jednim lijekom. Kod većih vrijednosti se uz metformin odmah uvode SGLT-2 i GLP-1 agonisti, a iznad 10% mogu se koristiti tri lijeka i insulin ‒ objasnio je dr Emir Muzurović.

Konstatujući da je pacijentima teško objasniti šta je dijeta, on je objasnio da treba uvijek savjetovati sprovođenje dijete namirnicama sa niskim glikemijskim indeksom. U kombinaciji sa ljekovima oni daju odličan rezultat. Takođe, ovim pacijentima bitno je staviti do znanja da treba da konzumiraju malo više vode.

Pokušavajući da pronađe idealno terapijsko sredstvo za liječenje osoba sa hipoglikemijom, dr Čikić je uz prikaz slučaja izvršila analizu terapijskih opcija. Pored metformina sa produženim otpuštanjem, ispostavlja se da bi to bio SGLT-2 inhibitor. Za narednih 6 mjeseci rizik od hipoglikemije postaje 10 puta manji, uz dodatne benefite. Dr Čikić je objasnila da se ovakvim protokolom smanjuje rizik od pojave srčane insuficijencije. Redukcija rizika je 27%.

7 od 10 pacijenata sa dijabetesom tipa 2 u roku od 5 godina dobije srčanu insuficijenciju, koja je često fatalna. Važno je da ljekar, u vezi s navedenim, uspješno reguliše glikemiju, da se ostvari sveobuhvatna redukcija kardiovaskularnog rizika i prevencija ostalih komorbiditeta.

                                                                                                 Anita Đurović