Prevencija infekcija i antimikrobne rezistencije kod hroničnih pacijenata koji se liječe dijalizom

Dužina trajanja katetera , dužina insercije određuju koliko će trajati hospitalizacija. Pacijent koji se nakon 3-4 sedmice hospitalizacije otpušta na kućno liječenje, hemodijalizni proces se nastavlja u drugoj sredini gdje je takođe vrlo moguće da mu se kontaminira prostor insercije. To je razum­ljivo zbog činjenice da kateter mora da se pokrene najmanje 2 puta u toku jedne primjene hemodijalize, mora se pipati i okolni prostor jer je potrebno održavati sterilnost na mjestu insercije, ali i sam pritisak stranog tijela na prostor tunela do pristupa kroz mišić u venu omogućuje pojavu ne tako rijetkih ne samo infekcija nego i tuneliziranih septikemija do kojih nekada ne možemo da dopremo. Ono sa čime se ne bih složila, jeste preporuka da nikako ne treba dirati kateter. To je jednostavno neizvodljivo, makar zbog promjene kontinu­iranih hemodijaliznih postupaka sa upotrebom posebnih membrana i kertridž sistema u trajanju procesa od više dana gdje se u određenim vremenskim intervalima postupak izmjene sistema mora raditi zavisno od samog procesa, tj. zavisi od mnogo činilaca. Postoje multirezistentni sojevi bakterija koji su veoma specifični i nažalost česti pratioci naših pacijenata sa hemodijalize.

Posljednjih decenija se generalno registruje pove­ćana incidenca i prevalenca multirezistentnih infekcija, naročito intrahospitalnih, što je slučaj i sa odjeljenjima dijalize. Najčešće registrovane infekcije među pacijentima na hroničnom programu dijalize su infekcije meticilin rezis­tentnim Staphylococcus aureus (MRSA), koagulaza nega­tivnim stafilokokama (CoNS), vankomicin rezistentnim enterokokama (VRE) i vankomicin rezistentnim (VRSA). Prema podacima iz literature i različitih studija, procentu­alna zastupljenost slučajeva registrovanih infekcija sa meticilin rezistentnim Staphylococcus aureus (MRSA) među pacijentima na različitim oblicima hronične dijalize povećavala se sa 32% na 54%, dok je procentualna zastu­pljenost registrovanih infekcija sa vankomicin rezistentnim enterokokama (VRE) među pomenutim pacijentima porasla sa 14% na 25% u posljednjoj dekadi.

(„Prevencija infekcija i antimikrobna rezistencija kod pacijenata na programu hemodijalize”, Marina Ratković, „Dan antibiotske svijesti”, zbornik, 2010, 63)

Nekada se dešava da zbog hitnosti situacije, ne čekajući nalaze mikrobiologa, pristupimo davanju terapije.

Tada se obično radi o primjeni ciljanog antibiotika vankomicina zbog poznate incidence infekcije kod naših pacijenata sa zlatnim stafilokokom. Problem koji je počeo da se pojav­ljuje jeste rezistentnost i na taj lijek. Rezistentnost tj. nereagovanje na određeni antibiotik je veliki problem kako za naše pacijente tako i uopšte, problem za pristup liječenju. Jedno od pravila koje se primjenjuje u našoj praksi jeste promjena mjesta insercije u liječenju pacijenata i sa akutnim i stalnim krvnim pristupima. Na Odjeljenju nefrologije u KCCG-u u oktobru 2010. liječeno je 12 hroničnih pacijenata sa stalnim venskim pristupom. Razlozi tolikom broju pacijenata prevashodno su: iskorišćenost vaskularnih pristupa, neodgo­vornost pacijenta da na mnogo raniji traženi period pristupe izradi stalnog krvnog pristupa, preopterećenost Vaskularne hirurgije, nemanje prostora za intervencije kreiranja istula, ali i nedovoljna povezanost u planiranju izrade stalnih krvnih pristupa sa ostalim medicinskim centrima.

Blagovremena izrada krvnih pristupa predstavlja oblik prevencije infekcija. U ovim uslovima, mora se priznati da bi bili zadovoljni i ostvarivanjem uvida u ono što se tačno dešava sa pacijentom, da se oni „sa ulice” ne uključuju u program hemodijalize. Mudra je i odluka o ekonomičnosti upotrebe ljekova, ali se nekada jednostavno nema vremena za sve to. Pacijenti se, bez obzira na to što dolaze iz raznih populacionih grupa, moraju edukovati o svojoj bolesti i faktorima rizika upotrebe i neupotrebe antibiotika, te značaju blagov­remene izrade stalnih krvnih pristupa. Preporuka za podi­zanje opšte otpornosti pacijenata sa jako imunokompromitovanim sistemima jeste vakcinacija protiv Pneumococcusa. Kod nas je u programu godišnja vakcinacija za virus influ­ence, a kod svih pacijenata sa hroničnom bubrežnom slabošću već u III fazi HBI-a, kao i kod svih dijaliznih pacije­nata sprovodi se i program preventivne vakcinacije za hepati­tis B. Vakcinacija protiv hepatitisa B redovna je i za sve zapos­lene na Hemodijalizi. U liječenju pacijenata koji pate od hroničnog bubrežnog sindroma treba poštovati ono što je zvaničan stav. Samim tim ćemo redukovati i broj infekcija. Nažalost, mislim da smo upravo mi nefrolozi odgovorni za stvaranje prvih vrsta rezistentnih odgovora na terapiju antibi­otika. Liječenje peritoneumskom dijalizom, zbog postojanja peritonitisa, zahtijeva relativno često i različito davanje antibiotske terapije, kao prvog i dugogodišnjeg jedinog oblika liječenja dijalizom koje se sprovodi kod pacijenata sa hroničnom bubrežnom slabošću. To je i prvi dokazani prostor multirezistentnih mikroorganizama. Peritoneumskoj dijalizi se dodaje i hemodijaliza prisutna kao oblik liječenja dijaliza već 35 godina.

U Baltimoru je već u opticaju nova vrsta katetera koji su impregnirani antibioticima: Impermiron i Rinociklin rimfapinol. Ustanovljeno je da je već u prva tri mjeseca njegove primjene učestalost pojave infekcija smanjena za više od 50%, na potpuno istim mjestima kontakta i manipu­lacije kao i centralnim venskim kateterom. Američki stručnjaci tvrde da je podloga koja se koristi specifična u 96% slučajeva i može pomoći u otkrivanju ciljanog Stafilococcusa aureusa, kao mogućnosti nastanka manje greške te ciljane i medicinski opravdane upotrebe antibiotika vankomicina.

 

Piše: prof. dr Marina Mugoša Ratković, spec. nefrolog KCCG, Podgorica