U Podgorici prezentovani savremeni horizonti hematologije
Savremeni pristup rijetkim bolestima krvi u Crnoj Gori
Rijetke bolesti krvi dugo su bile “tihe” dijagnoze koje se teško prepoznaju, kasno otkrivaju i značajno utiču na kvalitet života pacijenata. Unapređenje dijagnostičkih protokola i implementacija inovativnih terapija transformisali su prognozu za pacijente sa rijetkim hematološkim oboljenjima i u Crnoj Gori. Na stručnom sastanku održanom 18. decembra u Podgorici vodeći hematolozi Kliničkog centra Crne Gore prezentovali su ključne pomake u liječenju rijetkih poremećaja krvi.
Na stručnom skupu specijalisti Kliničkog centra Crne Gore — među kojima su mr sc. med. Vesko Vujičić, dr Nina Mikić, dr Dijana Šišević, dr Jovana Šaban Šćepanović i mr sc. med. Milena Dapčević — predstavili su najnovija saznanja o primarnoj mijelofibrozi, policitemiji veri, hroničnoj mijeloidnoj leukemiji, imunološkoj trombocitopeniji i paroksizmalnoj noćnoj hemoglobinuriji.
Ovaj događaj organizovali su Novartis i Medikal, s ciljem da se stručnoj i široj javnosti približe aktuelne dijagnostičke i terapijske mogućnosti.
Primarna mijelofibroza
Mijeloproliferativne neoplazme predstavljaju grupu hroničnih bolesti koštane srži u kojima organizam proizvodi previše krvnih ćelija. One se dijele na BCR‑ABL pozitivne i BCR‑ABL negativne, u zavisnosti od prisustva specifične genetske promjene poznate kao Filadelfija hromozom. Hronična mijeloidna leukemija pripada BCR‑ABL pozitivnim, dok primarna mijelofibroza, policitemija vera i esencijalna trombocitemija spadaju u BCR‑ABL negativne mijeloproliferativne neoplazme. Primarna mijelofibroza je jedan od najrijeđih i najkompleksnijih oblika mijeloproliferativnih neoplazni i karakteriše je postepeni gubitak funkcije košane srži uz razvoj ožiljnog tkiva (fibroze).
Kako koštana srž gubi funkciju, kod pacijenata sa primarnom mijelofibrozom, tijelo pokušava da proizvodi krvne ćelije na drugim mjestima, najčešće u slezini, što dovodi do njenog uvećanja. U preko 80% pacijenata upravo je splenomegalija jedan od prvih znakova bolesti.
Zastupljenost bolesti u opštoj populaciji kreće se u rasponu 0,1-1 na 100.000 stanovnika, a prosječna starost pacijenata je 67 godina. Uglavnom obolijevaju osobe starije od 60 godina, dok je svega do 5% pacijenata zastupljeno u populaciji mlađoj od 40 godina.
Kao simptomi mogu se javiti: gubitak tjelesne težine, noćno znojenje, povišena temperatura, zamor, malaksalost, anemija, bol u kostima, svrab, insomnija i drugi.
Preživljavanje varira od nekoliko mjeseci do 20 godina (sa medijanom 5-7 godina). U patologiji dominira prisustvo JAK2 mutacija (prisutna kod 65% pacijenata) zbog čega JAK inhibitori imaju važno mjesto u liječenju kao agensi koji smanjuju slezinu i ublažavaju simptome.
Kod 80% pacijenata uvećana je slezina, 21% ima palpabilnu slezinu veću od 10 cm, dok godinu dana nakon postavljanja dijagnoze uvećanu slezinu ima čak oko 46%. Hipersplenizam može dovesti do niza komplikacija tipa krvarenja, spleničnih infarkata i dr.
Kod pacijenata sa srednjim i visokim rizikom u prvoj terapijskoj opciji koriste se JAK inhibitori, a potom i preparati hidroksiuree. Kod nekih pacijenata moguća je i primjena androgena i suportivne terapije. Za mlađe pacijente sa visokim rizikom dostupna je i mogućnost transplantacije matičnih ćelija.
Policitemija vera
Ovu rijetku hematološku bolest karakteriše nekontrolisana proizvodnja krvnih zrnaca sve tri loze (eritrocitoza, leukocitoza i trombocitoza), što zbog povećane gustine krvi dovodi do rizika od tromboze. Nekada jedino to i bude alarm za javljanje ljekaru. Najopasnije komplikacije predstavljaju arterijske i venske tromboze, koje su odgovorne za trećinu smrtnih ishoda kod ovih pacijenata. Zbog toga se policitemija vera ne smije zanemariti, iako mnogi pacijenti godinama žive bez izraženih tegoba.
Ključni simptomi mogu biti: potiljačna glavobolja, zujanje u ušima, nestabilnost pri hodu, specifičan svrabež koji se javlja nakon tuširanja, crvenilo lica, eritromelalgija (crvenilo kože, dlanova i tabana). Incidenca je do 3 pacijenta na 100.000 stanovnika, a prevalenca policitemije vere je 10 puta veća od mijelofibroze.
JAK2 mutacija pozitivna je kod čak 99% pacijenata i kao takva nije nasljedna. Valja znati da svaka, “gusta krv” ne znači prisustvo ove dijagnoze, pa tu dobija na značaju precizno testiranje.
Cilj liječenja je održavanje nivoa hematokrita ispod 0,45. To se postiže venepunkcijama, sa redovnim ispuštanjem krvi (350–500 ml). Kod rizičnih pacijenata starijih od 60 godina, povećanim rizikom od kardiovaskularnih događaja ili istorijom tromboze primjenjuje se citoreduktivna terapija hidroksiureom, interferonom, kao i JAK inhibitori, koji su pokazali odlične rezultate u kontroli simptoma i smanjenju potrebe za flebotomijama.
Hronična mijeloidna leukemija
Hronična mijeloidna leukemija je vrsta raka krvi koja nastaje zbog prekomjernog stvaranja bijelih krvnih zrnaca u koštanoj srži. Uzrokovana je specifičnom genetskom promjenom zvanom Filadelfija hromozom, koja dovodi do stvaranja BCR‑ABL proteina i nekontrolisanog rasta ćelija. Zahvaljujući savremenoj ciljanoj terapiji, hronična mijeloidna leukemija je danas u većini slučajeva hronična i dobro kontrolisana bolest sa odličnom prognozom.
Bolest je često asimptomatska, pa se kod 50% pacijenata slučajno otkrije tokom rutinskih laboratorijskih analiza. Ovaj tip leukemije obuhvata oko 15% svih leukemija, a incidenca je 1-2 oboljelih na 100.000 stanovnika, a prosjek starosti oboljelih je oko 50 godina i češće se javlja kod muškaraca.
Uvođenje inhibitora tirozin kinaze, poput imatiniba i novijih generacija dovelo je do revolucije u liječenju. Zahvaljujući tome, pacijenti sa hroničnom mijeloidnom leukemijom imaju očekivani životni vijek gotovo identičan opštoj populaciji. Cilj je postizanje dubokog molekularnog odgovora i, u nekim slučajevima, remisija bez terapije, gdje pacijent pod strogim nadzorom prestaje uzimati ljekove.
Uloga izabranog ljekara može biti od posebnog značaja u smislu prepoznavanja ranih znaka bolesti koji proizilaze iz anemije i pristune splenomegalije kao što su: umor, gubitak težine, malaksalost, rana sitost, osećaj punoće ili bol u gornjem lijevom kvadrantu trbuha. Rijetke manifestacije podrazumijevaju i krvarenje, što je povezano sa trombocitopenijom, a prisutni su i: tromboza, uporne leukocitoze, krvarenje u retini, ulceracija i krvarenje u godnjem dijelu gastrointestinalnog trakta.
Splenomegalija je najčešći fizički znak i prisutna je u oko 40% slučajeva, dok se hepatomegalija viđa u oko 10%. Alarm za sumnju na ovu bolest mogu biti: uporne leukocitoze sa preko 20-30.000, bazofilija, trombocitoza i blaga do umjerena anemija. Stručnjaci stoga i ističu da svaka perzistentna leukocitoza treba da pobudi sumnju na hroničnu mijeloidnu leukemiju. Danas je ovo dobro kontrolisana hronična bolest, sa dobrom, ciljanom terapijom, ali pod uslovom da podstoji dobra adherenca koja je ključ uspjeha terapije.
Imunološka trombocitopenija
Imunološka trombocitopenija je autoimuna bolest u kojoj organizam greškom prepoznaje sopstvene trombocite kao neprijatelje i uništava ih. Imunološka trombocitopenija se javlja u 2-6 slučajeva na 100.000 stanovnika, a prevalenca je 9-20 na 100.000. Najčešće se javlja kod djece (2-5 god.) i starih osoba preko 65 godina. U oko 70% slučajeva kod djece dolazi do spontane remisije u roku od šest mjeseci. Kod ovih pacijenata prve manifestacije krvarenja možemo očekivati kada broj trombocita padne ispod 30.000. Jedno od najopasnijih je intrakranijalno.
Krvarenje se može pojaviti na različitim nivoima, a od simptoma mogu biti prisutni: umor, poremećaj kognitivnih funkcija, tromboza. Ne postoji zlatni standard utvrđivanja ovog poremećaja, a dijagnoza se postavlja isključivanjem diferencijalnih dijagnoza. Uzročnici nastanka bolesti mogu biti sistemski eritemski lupus, fosfolipidni sindrom, maligne bolesti, virusi i bakterije (HIV/HCV/ Helicobacter pylori) i dr. Više od 20% slučajeva čine primarne trombocitopenije, a hroničan oblik bolesti traje duže od 12 mjeseci.
Prva linije terapije su kortikosteroidi i intravenski imunoglobulini, a u drugoj liniji se primjenjuju antiCD20 monoklonskog antitijela, receptorski agonisti, agonisti trombopoetinskih receptora. Nekad je lijek izbora i splenektomija kojoj, ipak, treba dati šansu od 12 mjeseci za mogućnost remisije.
Paroksizmalna noćna hemoglobinurija
Paroksizmalna noćna hemoglobinurija je stečena klonalna bolest matične ćelije hematopoeze. Spada u stečene hemolizne anemije i karakteriše se stvaranjem krvnih ćelija preosetljivih na komplement kada stradaju sve ćelije prije svega eritrociti. Učestalost je 1 do 1,5 na milion stanovnika, a prosječna starost pri dijagnozi je 36 godina. Bolest se rijetko javlja kod djece.
Trijada najčešćih kliničkih simptoma obuhvata hemolizu, trombozu i citopeniju. Venska tromboza je češća, a ovo je i vodeći uzrok smrti. Bolest pogađa gotovo sve organe, a simptomi su često i nespecifični, pa se mogu javiti hemoglobinurija, tromboze na neobičnim mjestima, distonija glatkih mišića, bol u stomaku, otežano gutanje i erektilna disfunkcija. U pogledu oštećenja organa može doći do hronične bubrežne slabosti i plućne hipertenzije.
Kod ovih pacijenata se javlja izrazit zamor i smanjena radna sposobnost, pa skoro 26% njih napusti posao zbog bolesti. Anemijski sindrom je često prisutan.
Pacijenti mogu primijetiti tamnu mokraću, naročito ujutru, jake bolove u stomaku, zamor ili otežano gutanje — simptome koji su posljedica oslobođenog hemoglobina i manjka azot-monoksida.
Najvažniji napredak u liječenju jeste uvođenje blokatora komplementa, koji štite crvena krvna zrnca od razaranja. Ovi lijekovi značajno smanjuju hemolizu, umor, potrebe za transfuzijama i rizik od tromboza.
Perzistentna leukocitoza, neobjašnjiv umor i rani osećaj sitosti, kao znak uvećane slezine, kao i tromboza kod mlade osobe na neobičnom mjestu mogu ukazati na rane znakove bolesti. S tim u vezi treba preduzeti sve raspoložive mjere da se proces dijagnostike ubrza, a pacijentu omogući primjena inovativne terapije koja je dostupna i u Crnoj Gori.
Anita Đurović
