S namjerom da prezentuju prednosti i benefite primjene originalnih ljekova u inovativnim terapijama kardiovaskularnih oboljenja, ljekari Kliničkog centra mr sci. dr Nebojša Bulatović, doc. dr Mihailo Vukmirović i dr Nikola Pavlović osvijetlili su na Desetoj Medikalovoj konferenciji aspekt savremenog liječenja hipertenzije i angine pektoris. Novi načini liječenja, sada je već jasno, osim komfornije primjene, u kratkom vremenskom intervalu obezbjeđuju da maksimalno bude smanjen kardiovaskularni morbiditet, a time i mortalitet izazvan ovim danas veoma prisutnim oboljenjima.
Rano uvođenje fiksnih kombinacija
Mr sci. dr Nebojša Bulatović podsjetio je da aktuelne preporuke za liječenje hipertenzije datiraju iz 2018. a ove godine trebalo bi da budu objavljene nove. Ciljnu vrijednost u liječenju hipertenzije, po njemu, poželjno je postići što prije, a zadovoljavajući efekat kontrole krvnog pritiska za 3 mjeseca. ─ Sada sa potentnim ljekovima tu ciljnu vrijednost možemo postići i znatno ranije. Da bi to ostvarili, treba da nađemo lijek koji pacijent može da uzima redovno, da osiguramo njegovu adherencu ─ kaže mr sci. dr Bulatović. U skladu sa preporukama za liječenje, potrebno je obezbijeditti efekat lijeka tokom 24 h, kao i komforno doziranje jedanput dnevno. Time se izbjegava varijabilnost krvnog pritiska, koja ima značajne neželjene posljedice.
Globalno, referentne vrijednosti hipertenzije su 140/90, osim u SAD-u (130/80). Kod nas se preporuke odnose i na starost pacijenata. Do 65 godina dijastolni pritisak treba da je manji od 90, ali ne i manji od 70.
Rano uvođenje fiksnih kombinacija osigurava efikasniju i dugoročniju kontrolu krvnog pritiska, mogućnost da se takvom kontrolom smanje varijacije krvnog pritiska, poveća zaštita od neželjenih događaja, a svakako i smanji broj istih. Nastoji se osigurati i što bolja komplijansa i adherenca ovih pacijenata.
─ Odavno smo shvatili da nije dovoljno povećati dozu lijeka. Pet puta je djelotvornije ako tom lijeku koji nedovoljno obavlja posao dodamo još jedan lijek ─ naglašava mr sci. dr Bulatović. Monoterapija je, kako je objasnio, indikovana samo za jednu malu populaciju pacijenata sa hipertenzijom. To su pacijenti sa visokim normalnim krvnim pritiskom, a koji imaju visok kardiovaskularni rizik, oni sa prvim stepenom hipertenzije, niskim kardiovaskularnim rizikom, i za one vrlo stare pacijente od preko 80 godina kod kojih nije ni poželjno postizati značajno sniženje krvnog pritiska. Za sve ostale postoji algoritam liječenja koji je dobro poznat.
Za liječenje hipertenzije danas se koristi dvojna kombinacija, bilo sa ACE inhibitorom I diuretikom ili ACE inhibitorom I blokatorom kalcijumskih kanala. Ako taj pristup ne funkcioniše, primjenjuje se trojna kombinacija. U terapiju rezistentne hipertenzije uključuju se i novi oralni antihipertenzivi.
ACE inhibitori imaju značajnu ulogu u procesu remodelovanja ateroskleroze, a pri odabiru inhibitora, kako savjetuje mr sci. dr Bulatović, uvijek treba osigurati što veće sniženje kako sistolnog, tako i dijastolnog krvnog pritiska. Preporuke ukazuju da oni za 3 mjeseca značajno smanjuju i sistolni i dijastolni krvni pritisak. Jako je značajno i da osiguravaju 24-časovno dejstvo. Po pitanju izbora ACE inihibitora ne treba voditi računa samo o tome koliko on smanji krvni pritisak, nego i kako utiče na one pacijente koji su imali i neki kardiovaskularni događaj i kako vrši prevenciju.
Određena populacija pacijenata zahtijeva da drugi lijek u terapiji bude diuretik. On se uglavnom preporučuje za pacijente koji su gojazni, koji imaju dislipidemiju, insulinsku rezistenciju i dovoljne povišene vrijednosti glikemije. Gojazni pacijenti su prepoznati kao osobe sa visokim rizikom za kardiovaskularni morbiditet i mortalitet, naročito oni koji imaju metabolički poremećaj i koji zahtijevaju terapiju. Po preporukama, najbolje je izabrati tiazidni diuretik ili tiazidima sličan diuretik. On, kako objašnjava mr sci. dr Bulatović, i u stanjima kao što su moždani udar ili veliki kardiovaskularni događaji i srčana insuficijencija, takođe nalazi mjesto, naravno sa ograničenjima koja svaki lijek ima.
Individualizovan pristup
Doc. dr Mihailo Vukmirović savjetuje da ako se odlučujemo i razmišljamo koji antihipertenziv da damo jedna od ključnih činjenica je profil pacijenta, odn. karakteristike pacijenta i komorbiditeta. Kombinacije ACE inhibitora i Ca antagonista su ljekovi prve terapijske linije. Kod blagih i umjerenih hipertenzija uglavnom se počinje dvojnom terapijom u jednoj tableti, a lijek ima svoje mjesto i kod pacijenata koji imaju pridruženu kardiovaskularnu bolest. Antagonist pokazuje vazodilatatorno dejstvo, što je naročito važno kod pacijanta koji imaju vazospastičnu anginu.
Studijski podaci pokazuju da se premošćivanjem pacijenata sa dva lijeka na jednu kombinaciju ciljane vrijednosti postižu tokom 3 mjeseca. Učestalost blažih otoka skočnih zglobova, pogotovu u ženskoj populaciji, u znatnoj mjeri se smanjuje prevođenjem na fiksnu kombinaciju. Samim tim, značajno se smanjuje kardiovaskularni mortalitet.
Karakteristika dostupnih kombinacija je da je koncentracija lijeka jako visoka pred uzimanje nove doze. Ispitivanja potvrđuju da kombinacija ova dva lijeka u odnosu na inicijalno korišćenje Ca antagonista značajno redukuje broj otoka skočnih zglobova, što je jedan od remetilačkih faktora kod ovih pacijenata. Tu se, kako ukazuje doc. dr Vukmirović, vidi venska komponenta kapilara koja se pod uticajem ACE inhibitora dilatira i samim tim se smanjuje filtracija u intersticijum, a na taj način se smanjuje i otok.
Dostupnim kombinacijama jako brzo se postiže rezultat, što je jako bitno jer se kod većeg broja pacijenata koji imaju blagu ili umjerenu hipertenziju već tokom 12 nedjelja dostižu ciljne vrijednosti. Bitno je, kako je objašnjeno, i da je omogućeno doziranje jedanput dnevno, a studije pokazuju i da, osim regulacije krvnog pritiska, postoji i niz značajnih kardioprotektivnih efekata: od smanjenog rizika od srčane insuficijencije do svih pratećih problema, uključujući i bubrežnu slabost.
Ukoliko se ovakvim pristupom ne ostvari željeni rezultat, pristupa se trostrukoj kombinaciji: ACE inhibitor, kalcijum antagonisti i diuretik. Trojna kombinacija u jednoj tableti ima dodatna sinergistička dejstva i njome se postiže značajna redukcija krvnog pritiska, a time i redukcija ukupnog mortaliteta, kardiovaskularnog mortaliteta, učestalosti hospitalizacija do hospitalizacije zbog srčane slabosti, infarkta, šloga, bubrežne slabosti i sl. Sve tri komponente imaju odličan farmakodinamski profil, a ovaj terapijski profil svoje dejstvo ispoljava u svim stepenima hipertenzije.
Čak 3/4 hipertoničara koji umiru od KVB imaju hipertenziju prvog stepena. Problem je što se liječenje odlaže, pa pacijenti budu prinuđeni čak i na liječenje dijalizom a da nijesu svjesni postojanja hipertenzije.
Doc. dr Vukmirović ističe da će čak 90% pacijenata uzimati terapiju redovnije ako je u pitanju 1 tableta, a ako su 3 odvojene tablete manja je vjerovatnoća redovnog uzimanja terapije.
Osim spuštanja krvnog pritiska, savremeni terapijski protokol omogućava da se ukupan kardiovaskularni mortalitet redukuje i do 30%. Pošto se kao neželjeni efekat trojne terapije može javiti hipotenzija, pri njenom uključivanju bitno je voditi računa da se iniciranje terapije vrši u manjoj dozi. Najvažnije je, ipak, da su efikasni i bezbjedni ljekovi dostupni na tržištu, a u skladu sa specifičnostima pacijenta potrebno je individualizovati pristup.
Angina pektoris
Dr Nikola Pavlović objašnjava da je angina pektoris oboljenje koje se dominantno javlja kao posljedica aterosklerotskih plakova u arterijama koje ishranjuju srčani mišić. Uz promjene stila života, što je pristup koji se više može primijeniti da do oboljenja ne dođe, farmakološka terapija i, eventualno, interventne procedure sa balon-dilatacijom ili ugradnjom koronarnih stentova, mogu ovim pacijentima popraviti prognozu.
Angina pektoris je široko zastupljeno oboljenje. U populaciji SAD-a čak 3,3% pacijenata ima ovaj sindrom. U globalnoj svjetskoj populaciji taj procenat je oko 1,6 %, što, po dr Pavloviću, znači da se radi o ogromnom procentu bolesnika. ─ Ne samo da ovi pacijenti imaju promijenjen kvalitet života, već to ima multiple kasnije posljedice na pacijente i populaciju. U prvom planu je veliki kardiovaskularni rizik, odn. rizik od velikih kardiovaskularnih događaja kod ovih pacijenata ─ kaže dr Pavlović.
Podaci iz studija pokazuju da ovi pacijenti čak 4 puta više oboljevaju od depresije zbog izmijenjenog kvaliteta života, pa se, po ocjeni dr Pavlovića, oni mogu smatrati invalidima u određenom smislu. Rizik od gubitka posla je čak 1,5 puta veći u odnosu na pacijente koji nemaju ovo oboljenje.
Anginozni napadi se mogu ispoljiti kod pacijenata iz raznih razloga. Neki rjeđi su – disbalans između potreba i mogućnosti krvnih sudova da dopreme energiju ili kiseonik srčanim ćelijama kod hipertrofije srčanog mišića i sklonost koronarnih arterija spazmu koji može i u potpunosti zaustaviti protok i izazvati srčani udar. Kod pacijenata koji iz raznih razloga imaju skraćeno trajanje dijastolne faze srčanog ciklusa tokom kog se dešava protok kroz koronarne arterije takođe može doći do pojave anginoznih epizoda. U praksi se relativno često sreće i mikrovaskularna angina, oboljenje koronarne mikrocirkulacije, a ubjedljivo je najčešći slučaj aterosklerotska bolest koronarnih arterija, tj. fiksna bolest koronarnih arterija.
Stabilna angina pektoris je oboljenje koje je uzrokovano fiksnim suženjem koronarnih arterija. Kod ovih pacijenata koronarna angiografija ima veliki značaj jer može precizno definisati lokaciju i stepen suženja.
Angina pektoris se u najvećem broju slučajeva prezentuje tipičnim stežućim bolom u grudima, sa propagacijom u ruke i vrat koji je provociran izlaganjem hladnoći. Nekad pacijenti imaju više otežano disanje umjesto bola u grudima, nekad se manifestuje samo bolovima u rukama ili bolovima u vratu, a kod nekih pacijenata prezentacija može biti potpuno atipična, sa epizodama vrtoglavice, mučnine, sa lošijom tolerancijom napora. Interesantno je da češće tu atipičnu prezentaciju imaju pacijenti ženskog pola.
Liječenje se, pored onog usmjerenog na kontrolu faktora rizika (hipertenzije, dijabetesa, lipidnog profila pacijenata), sprovodi u tzv. antianginoznom terapijom. ─ Nije dovoljno samo srediti tzv. koronarnu stenozu dilatacijom ili ugradnjom stenta, već je jako bitno i na drugi način pristupiti pacijentima. Antianginozna terapija je prvenstveno usmjerena na smanjivanje anginoznih tegoba ─ kaže dr Pavlović. Po preporukama Evropskog udruženja kardiologa iz 2019, kao antianginalnim ljekovi prve kategorije smatraju se beta-blokatori i kalcijumski antagonisti, a u antianginalne ljekove druge grupe se ubraja i trimetazidin. Naša iskustva sa ovim lijekom su vrlo dobra a takođe i povratne informacije, koje dobijamo od pacijenata kojima je lijek propisan idu u prilog da je lijek efikasan i da se vrlo dobro podnosi.
Anita Đurović
Add comment