TRAUMATSKA DIJAFRAGMALNA HERNIJA (II)

0
1360

CT znaci traumatske povrede dijafragme • Diskontinuitet dijafragme – Očigledan prekid tanke konture hemidijafragme; • Znak ogrlice – Konstrikcija nalik ogrlici od crijeva i mezenterijuma koja prolabira kroz dijafragmalni defect; • Znak grbe i Znak trake – Dvije varijante Znaka ogrlice – prva, nazvana Znak grbe, opisuje zaobljeni dio jetre koji prolabira kroz dijafragmu i formira grboliku masu i druga, nazvana Znak trake, koja predstavlja linearno rasvjetljenje preko jetre duž rascijepljenih ivica hemidijafragme; • Znak visceralnog sticanja – Ovaj znak viđa se sa rupturom dijafragme. Odsustvo posteriorne dijafragmalne potpore dozvoljava da visceralni organi skliznu niz rebra u iznuđenu poziciju; • Dijafragmalno zadebljanje – Zadebljanje dijafragmalnog lista u poređenju sa drugom stranom kao posljedica retrakcije ili muskularnog hematoma; • Viseća dijafragma – Rascijepljena ivica dijafragme uvija se nasuprot uobičajenom položaju duž abdominalnog zida.

Na povredu dijafragme treba sumnjati uvijek nakon penetrantne povrede lijevog donjeg predjela grudi ili gornjeg abdomena. Dijagnoza penetrantnih povreda dijafragme ne bi trebalo da predstavlja teškoću, s obzirom da otvorene povrede moraju hitno biti eksplorisane, obrađene i reparirane. Važno je potvrditi herniju lijeve strane, pošto slezina ne sprečava njen nastanak kao što to čini jetra na desnoj. Dijagnostičkom peritonealnom lavažom procjenjuje se intraperitonealno krvarenje. Palaroskopija je najbolji način za otkrivanje malih dijafragmalnih rascjepa. U ranoj fazi promjena bitno je konsultovati hirurga. Zakakašnjela dijagnoza traumatske dijafragmalne hernije zahtijeva operativnu korekciju, jer se kasnije mogu pojaviti ozbiljne komplikacije Ako je korektna dijagnoza blagovremeno postavljena, neposredna obrada povrede dijafragme mora biti izvršena u urgentnoj operativnoj proceduri, kako bi se organi trbuha vratili u trbuh i poslije zatvaranja otvora omogućila reekspanzija pluća. Ako je propušteno da se dijagnoza postavi u akutnom periodu neposredno po povredi, može proći različit period vremena dok se pojave simptomi intestinalne opstrukcije ili pulmonalne kompresije (bolovi, povraćanje, dispneja).

TRETMAN TRAUMATSKIH DIJAFRAGMALNIH HERNIJA Traumatska ruptura dijafragme zahtijeva hiruršku intervenciju, bilo da je uočena neposredno ili određeno vrijeme nakon traume. Visoka incidenca udruženih intraabdominalnih povreda zahtijeva kod akutne traume hitnu eksploraciju abdomena neposredno nakon ukazivanja prve pomoći. Skoro da nema poznatih kontraindikacija stečenih dijafragmalnih hernija. U zbrinjavanju traume potrebno je najprije pružiti adekvatnu prvu pomoć prije nego što pacijent bude transportovan u operacionu salu. Mnoge se male povrede otkriju i tokom eksplorativne laparotomije pri reparaciji drugih intraabdominalnih povreda.Neposredno poslije povrede može se koristiti ili abdominalni ili torakalni pristup. Ako je hernija otkrivena odmah po povredi može se pristupiti korekciji hernije kroz trbuh ili kroz toraks, u zavisnosti od udruženih pratećih povreda. Ukoliko nema povreda torakalnih organa, u akutnom stadijumu je bolje koristiti abdominalni pristup. Međutim, u kasnijem periodu, zbog brojnih adhezija u grudnom košu, poželjniji je torakalni pristup. Transtorakalnim pristupom uz adheziolizu osvježavaju se ivice rascjepa uz njegovo direktno zatvaranje. Ako je hernija dijagnostikovana kasnije, ponekad i više godina poslije povrede, bolje je koristiti transtorakalni pristup zbog mogućih sraslina između dislociranih organa i pleuralnih struktura. Potrebno je uraditi reparaciju jer mođe doći do uvrtanja sadržaja hernije i nekroze crijeva, kao i zahvatanja jetre, slezine, želuca i drugih organa. Često su prisutne srasline i sa ivicama otvora dijafragme. Adhezije se uklanjaju vodeći brigu da ne dođe do povrede prolabiranih abdominalnih organa. Poslije oslobađanja, redukcija organa u trbuh ne predstavlja teškoću. Fibrozna ivica dijafragme treba da bude osvježena ekscizijom i otvor, bez obzira na veličinu, zatvoren. Kod većine defekata moguće je korišćenje i protetičkog materijala. Adekvatan šav otvora hernijacije podrazumijeva pojedinačne šavove koji moraju uključiti pleuru, fibromuskularni sloj i peritoneum. Neophodan je neresorptivni šavni materijal jačine 2-0. Šav dijafragme obično zarasta ukoliko je adekvatno učinjen. Operacija se završava obavezno aspiracionom drenažom pleure, koja osigurava punu ekspanziju pluća. Prognoza je odlična a rekurentne hernije praktično nepoznate.

Dr Radmila Furtula, JZU Hitna medicinska pomoć, Podgorica
Dr Bojan Stojanović, Specijalna bolnica “CODRA”, Podgorica