TRAUMATSKA DIJAFRAGMALNA HERNIJA (II)

0
645

07Traumatska dijafragmalna hernija može proći kroz tri faze: akutnu, atentnu i opstruktivnu. Male dijafragmalne hernije obično ostaju nezapažene mjesecima ili godinama kasnije, sve dok se kod pacijenata ne pojavi strangulacija intraabdominalnih organa, dispnoja ili nespecifične gastrointestinalne smetnje. U akutnoj fazi hernija se manifestuje kombinacijom respiratornih i gastrointestinalnih simptoma. Patofiziologija stečene dijafragmalne hernije obuhvata depresiju disanja i cirkulacije kao posljedicu smanjene funkcije dijafragme, kompresije pluća od strane abdominalnog sadržaja koji prolabira u toraks, pomjeranja medijastimuma i kompromitovanja srčanog rada. Bolesnik je dispnoičan sa znacima ileusa. Klinički nalaz uključuje značajan respiratorni distres, tahipneju, oslabljen disajni zvuk na zahvaćemnoj strani, palpitaciju abdominalnog sadržaja po uvođenju torakalnog tubusa, auskultaciju crevne peristaltike u grudima, paradoksne pokrete abdomena tokom disanja, difuzni abdominalni bol, hipotenziju. Rupturu lijeve dijafragme prate izraziti respiratorni poremećaji. Snaga koja je dovela do rupture dijafragme istovremeno je izazvala i kontuzione promjene na donjem režnju lijevog pluća, a prodor abdominalnih organa u toraks, uzrokuje pomeranje lijevog pluća ka hilusu. Ruptura distendiranog želuca i kolona u hemitoraks izaziva pneumotoraks sa masivnom kontaminacijom i intrapleuralnog prostora. Kod rupture lijeve hemidijafragme patofiziološki mehanizmi intratorakalne želudačne hernije podrazumijevaju postojanje unutrašnjeg paradoksalnog disanja koje dovodi do kompresije pluća sa hipoventilacijom, postojanjem šanta i hipoksemijom. Usljed tkivne hipoksije nastaje metabolička acidoza praćena hiperpnejom. Kašalj koji se javlja dovodi do još veće hernijacije i bola praćenog hipoventilacijom. Hiperpnoja usljed aerofagije, dovodi do kompresivnog gastrotoraksa, torzije vene kave i smanjenja srčanog protoka. Rupturom desne dijafragme nastaje djelimično ili potpuno pomjeranje i prolaps jetre u desni hemitoraks, tako da se jetra može naći u rascjepu dijafragme. Ovo je ponekad praćeno hemato i bilotoraksom. Pomjeranje visceralnih organa abdomena prema perikardijalnom prostoru može da utiče na poremećaj punjenja srca i stvara se klinička slika tamponade perikarda. Ako se dijagnoza hernije u akutnoj fazi propusti, pacijent će skliznuti u latentnu fazu. U njoj se smanjuje funkcionalni kapacitet toraksa. Karakteriše se povremenim visceralnim hernijacijama sa nejasnim bolom u stomaku poslije jela, mučninom, povraćanjem i podrigivanjem. Otvor na dijafragmi se povećanjem intraabdominalnog pritiska postepeno širi, tako da u intrapleuralni prostor može da prodre dio fundusa želuca, slezine, vijuga crijeva. Takve traumatske hernije dijafragme obično se otkriju nekoliko mjeseci nakon povrede. Hronična traumatska dijafragmalna hernija može da imitira koronarne bolove, na rendgenskim snimcima imitira apsces pluća, empijem pleure, atipicni pneumotoraks. Ako hernija ide u opstruktivnu fazu, prisutan je abdominalni bol, rastezanje i povraćanje. Iznenadne komplikacije traumatske dijafragmalne hernije nastaju inkarceracijom ili strangulacijom dijela želuca ili crijevne vijuge. Inkatcerirana kila stvara crijevnu opstrukciju i ishemiju. Tenzioni viscerotoraks ukazuje na povećanje intrapleuralnog pritiska uzrokovanog hernijom, što rezultira pomjeranjem medijastinuma na suprotnu stranu sa kompresijom pluća i vene kave. Venski dotok je smanjen i praćen hipotenzijom i hemodinamskim kolapsom. Urgentna dezinkarceracija i zatvaranje hernijalnih otvora na dijafragmi sprečavaju da ne dode do gangrene zida crijeva i rupture u intrapleuralni prostor.

DIJAGNOSTIKOVANJE HERNIJA Više od polovine dijafragmalnih hernija nastalih tupim povredama (53%) i skoro pola dijafragmalnih hernija nakon penetrantnih povreda (44%) inicijalno ne daju simptome. Rutinski rentgen grudnog koša otkriva tek svaku treću (33%) dijafragmalnu herniju, a može imati i normalan izgled u 30% slučajeva. Propuštena dijagnostika ovakve povrede povezana je sa značajnim morbiditetom i mortalitetom. U akutnoj fazi radiografija grudnog koša predstavlja najbolji skrining test. Nativan snimak trbuha u stojećem stavu je u najvećem broju slučajeva dijagnostički. Nativni rendgenski snimak grudnog koša će pokazati neprozirnu sliku, ako je omentum u pleuri ili veći broj hidroaeričnih sjenki, ako je crijevo dislocirano u grudni koš. Elevirana dijafragma, hematotoraks i crijevne vijuge u toraksu su dovoljan putokaz za postavljanje dijagnoze. Ostali nalazi obuhvataju pomijeranje medijastinuma, pleuralno zadebljanje i atelektazu. Posebno, hernijacija želuca u grudni koš može biti zamijenjena za atelektazu pluća, pneumotoraks ili hemopneumotoraks. Takođe, veći izlivi u pleuralnoj šupljini mogu maskirati kliničke, pa i radiološke znake prisustva abdominalnih organa u toraksu. Radiološki se u hemitoraksu registruje hidroaerična sjenka koja se ponekad može zamijeniti hidropneumotoraksom. Kod prisutne hernije u grudnom košu može da se uoči nazogastrična sonda. Dijagnoza se postavlja njenim uočavanjem u toraksu ili kontrastnim ispitivanjem. Kontrastno rendgensko ispitivanje će potvrditi sumnju da su organi iz trbuha dislocirani u grudni koš. Pasažom barijumskog kontrasta kroz gastrointestinum može se identifikovati intratorakalni položaj želuca i crijeva. Uvođenjem nazogastrične sonde, kada je želudac pomjeren u toraks, nastaje angulacija kardije, te se otežano plasira sonda u želudac i, ako prođe, onda je vidljiva u hemitoraksu. Sve dijafragmalne hernije dokazuju se kontrastnim pregledom sa barijumskom suspenzijom, bilo da je data per os ili putem klizme (irigoskopija), a ukoliko je kilni sadržaj parenhimski organ (mekotkivna sjenka) koristi se ultrazvučni pregled. Ultrazvučni pregled prečage istovremeno prikazuje mjesta oštećenja (rascepe, rupture), traumatske lezije parenhimskih organa: jetre, slezine, pankreasa, bubrega, nadbubrežnih žlijezda.