Trzajne povrede vrata – vještačenje u krivičnom i parničnom postupku (V)

Prim. dr Gavrilo Šćepanović, sudski vještak

Spec. ortopedije i restruktivne hirurgije, Beograd

Vještačenje trzajne povrede vrata u osiguranju (problemi, izazovi, dileme…)

U svijetu, ali i u Srbiji, posebno u nekim regionima, posljednjih godina se belježi „epidemija trzajne povrede vrata“, koja je najčešće posljedica nalijetanja vozila na vozilo otpozadi, ali se javlja i u nekim biomehanički teško objašnjivim situacijama. Ovo povećanje incidence nikako nije u korelaciji sa povećanjem korišćenja vozila, koja se prave sa sve većom zaštitom za vozače i putnike ugradnjom vazdušnih jastuka (naprijed i bočno) i sigurnosnih pojaseva i na zadnjim sjedištima.

Pod trzajnom povredom vrata ljekari najčešće podrazumijevaju povrede koje su date sljedećim dijagnozama: Distensio colli, Distensio mm paravertebralis cervicalis/cervicis, Distorsio et distensio columnae vertebralis cervicalis, Distorsio et distensio articulorum et ligamentorum colii, Laesiones traumatica colli aliae non specificatae, hiperekstenzione i hiperfleksione povrede vrata…

Vještačenje ove povrede zahtijeva dobro poznavanje biomehanike, patofiziologije, patoanatomije i liječenja ove povrede. Ta multidisciplinarna znanja u oblasti sudskomedicinskog vještačenja mogu se steći stalnim praćenjem ovih oblasti koje intenzivno prate, objašnjavaju, uvode nove metode liječenja i daju realniju procjenu stvarnih posljedica povrede.

Svaki ljekar treba racionalno da procjenjuje okolnosti povređivanja, medicinsku dokumentaciju, način i tok liječenja i da uvažava sve aspekte procjene (sudskomedicinski, ortopedski, neurohirurški, neurološki, fizijatrijski i psihološki), trebalo bi da da korektnu procjenu:

1. Da li je u ispitivanom udesu mogla da nastane ova povreda?
2. Ako je mogla, o kom stepenu po QTF klasifikaciji je riječ?
3. Da li je sprovedeno liječenje bilo u skladu sa savremenim liječenjem, a ukoliko nije u kojoj mjeri je to uticalo na brzinu oporavka?
4. Da li su na posljedice uticale eventualne degenerativne promjene u vratnom dijelu kičmenog stuba i u kojoj mjeri?

U dobrom sudskomedicinskom vještačenju, vještak treba da pročita „zapisnik saobraćajne policije“, pregleda fotografije oštećenja vozila, pročita izjave učesnika i pregleda saobraćajno-tehničko vještačenje, posebno obraćajući pažnju na vrijednosti brzina tokom sudara, tzv. ∆v. U većini slučajeva su ove brzine, tj. opterećenja za vrat manje od onih koje se postižu popularnim električnim automobilima u zabavnim parkovima (bez zaštite, bez naslona za glavu) odakle se poslije zabave ne ide u urgentne centre, niti nosi ortoza.

Izuzetno je teško unificirati povrede sa stopostotnom preciznošću, kao što je nemoguće napraviti nepogrešivu tabelu invaliditeta. Međutim, da bi se lakše donosili zaključci u sudskomedicinskoj procjeni, neophodno je napraviti i koristiti određene protokole, zasnovane na iskustvu. Zbog različitih i zastarjelih pristupa i čestog nerazumijevanja ove povrede, od sredine devedesetih godina prošlog vijeka u medicinski najrazvijenijim zemljama svijeta primjenjuje se tzv. QTF (Quebec Task Force) protokol, prvenstveno zbog „prave dijagnostike i liječenja“. I u Srbiji vještaci koji prate savremenu literaturu primjenjuju ovaj protokol, rješavajući pitanje dijagnoze, postupka i procjene posljedica ove povrede na najbolji način.

Mnogi ljekari zbog manjka vremena olako i bez adekvatne dijagnostike upisuju povredu, kao „trzajna povreda vrata“ ne razmišljajući da je sve što se napiše u medicinskom nalazu i sudskomedicinski dokument. Slaba je čitljivost teksta, u gotovo polovini slučajeva se ne navodi lokalizacija – lijevo ili desno, olako prepuštajući se kompjuterskoj pripremi MKB (gdje piše samo dijagnoza). Danas se dijagnostička procedura svodi na iskustvo dijagnostičara i terapeuta, pa se algoritam dijagnostičkih postupaka sužava ili proširuje u zavisnosti od kliničkog nalaza (QTF). Najčešća greška u liječenju je stavljanje ortoze za vrat kada je to nepotrebno ili još gore njeno predugo nošenje. Nošenje ortoze duže od tri do šest dana ako ne postoji prelom, može se smatrati pogrešnim liječenjem i uzrokom produženog oporavka. Posebno su alarmantni nalazi u kojima piše: „Nisam uočio znake povređivanja, Šancova kragna stavljena zbog subjektivnog osjećaja pacijenta!?“ Ovo nije ništa drugo nego zloupotreba odnosa ljekar–pacijent, a i razlog da se posumnja u motive pacijenta koji je tražio ortozu. U odštetnim zahtjevima dominiraju zahtjevi koji povezuju težinu povrede sa dužinom nošenja ortoze. Jednako su alarmantna liječenja fizijatra koja „ne daju nikakve rezultate“. Neke ordinacije su uveliko poznate po takvim „rezultatima“!

Kao što je do sedamdesetih godina prošlog vijeka bila prava rijetkost da se u koronarnoj jedinici nađe pacijent koji ima manje od 40 godina, tako se i spondiloza rijetko javljala prije četvrte decenije života. Stres i način rada su preokrenuli ovu situaciju, pa se danas degenerativne promjene na kičmi javljaju i kod tinejdžera. Za rani nastanak degenerativnih promjena u vratnom dijelu kičme najodgovornija je rana, česta i duga upotreba prinudnog položaja za kompjuterom i drastično smanjenje fizičkog vježbanja kod djece i mladih. Samim tim, kičma postaje jedan od najvulnerabilnijih djelova tijela. Vještak mora da se opredijeli u kojoj mjeri su tegobe posljedica degenerativnih promjena a u kojem stepenu je uzrok laka tjelesna povreda.

Umanjena životna aktivnost je najčešći „kamen spoticanja“ između oštećenog i onog koji plaća štetu. Nažalost, mnogi vještaci unose zabunu svojim nejasnim procjenama često se oslanjajući samo na izjave oštećenih. Ne tako rijetko vještaci kod svake dijagnoze trzajne povrede nalaze UŽA, najčešće 5%. Umanjenje životne aktivnosti treba određivati u skladu s procjenom ograničenja pokreta vrata, primjenjujući opšteprihvaćene tabele testova obima pokreta vrata, uvijek uzimajući u obzir stanje prije povređivanja i životnu dob.

Treba uvijek imati na umu da se fiziološki gubitak pokretljivosti vratnog dijela kičme od 5% odnosi na dvadesetu godinu života. To praktično znači da je u 70. godini pokretljivost vrata najmanje za ¼ manja od one u 20. godini. Takođe, pokretljivost se donekle razlikuje i u zavisnosti od pola. U narednoj tabeli, prikazani su rezultati mjerenja na velikom broju zdravih ispitanika bez ikakvih tegoba prilikom pokretanja vrata (nije naveden broj).

Većina tegoba iz patoloških kliničkih nalaza gubi se u periodu do 45 dana, a trajnost se može pretpostaviti tek poslije 6 mjeseci od povrede. Neprihvatljivo je dati mišljenje da je stanje definitivno poslije godinu dana, a naročito ako su prisutne neurološke lezije koje zahtijevaju i do dvije godine oporavka.

Trzajne povrede vrata klasifikovane po QTF klasifikaciji kao WAD 0, I, II i veći broj onih III stepena ne daju UŽA. Manji broj povreda vrata klasifikovanih po QTF klasifikaciji kao WAD III stepena daju UŽA koja se procenjuje sa 5–10%, a povrede vrata klasifikovane po QTF klasifikaciji kao WAD IV daju UŽA do 20%, a retko i 30%.

Uzimajući u obzir incidencu ovih povreda vjerovatno je da najviše 10% od onih koji su stvarno doživjeli ove povrede mogu zbog njih da imaju i trajno umanjenje životne aktivnosti.

Tabela1. Obim pokreta vrata u zavisnosti od životnog doba i pola (Foreman S. M.,

Croft A. C., Whiplash Injuries. The cervical Acceleration/Deceleration Syndrome,

Wiliams & Wilkins, Baltimore 1995)

Pri procjeni bola vještak treba da ima na umu i mogućnost simuliranja oštećenog (svjesna prevara radi materijalne dobiti), što prema nekim istraživanjima „prihvatljivim ponašanjem“ za dobijanje odštete smatra 20–46% ispitanika.

Procjena trzajne povrede vrata veoma je značajna jer spada u najčešće povrede u saobraćajnom traumatizmu. Nažalost, ove povrede su i najčešći izvor prevara čije štetne posljedice na kraju trpe osiguranici kroz povećanje premije osiguranja.

Po svim pravilima statistike s razvojem savremenih zaštitnih sredstava u vozilima trebalo bi da se smanji broj ove vrste povreda.

Posebnu odgovornost snose dijagnostičari i terapeuti, koji moraju u potpunosti da se upoznaju s mehanizmom nastanka eventualne povrede i da primjenjuju savremene metode liječenja i protokola.

Od vještaka medicinske struke očekuje se da se upozna sa cjelokupnom dokumentacijom (ne samo medicinskom), koja se odnosi na saobraćajnu nesreću.

Kada su u pitanju dijagnostika i liječenje ovih povreda i dalje postoje kontroverze i sa medicinske strane. Sa razvojem saobraćaja ove povrede su postale učestalije i danas predstavljaju značajan pravno-medicinski problem. Prema podacima osiguravača, trzajna povreda vratne kičme je u Evropi, a u posljednje vreme i kod nas, najčešća povreda koju zadobijaju učesnici saobraćajnih nezgoda.