Tuberkuloza i COVID-19

0
143

Dr med. Stevan Lučić

Spec. mikrobiologije sa parazitologijom

Specijalna bolnica za plućne bolesti Brezovik

 

Tuberkuloza je globalni zdravstveni problem

Tuberkuloza je teška i potencijalno smrtonosna zarazna bolest koju uzrokuju bacili tuberkuloze ( M. tuberculosis complex). Aktivna tuberkuloza se i dalje registruje u svim zemljama svijeta. Do 2016. godine tuberkuloza je na globalnom nivou bila jedan od deset najčešćih uzroka smrti. U toku 2019. godine dijagnostikovano je 7,1 miliona novih slučajeva dok se procjenjuje da je novooboljelih bilo oko 10 miliona: veliki broj oboljelih još uvijek ne bude dijagnostikovan i liječen na vrijeme. U toku 2019. godine od tuberkuloze je umrlo 1,4 miliona ljudi, pa su svakog minuta od tuberkuloze u prosjeku umirale po dvije osobe. U toku 2019. godine dijagnostikovano je preko 200 000 slučajeva multirezistentne tuberkuloze (MDR-TB), pri čemu se procjenjuje da je to svega 38% ukupnog broja oboljelih od MDR-TB u toj godini. Nedostupnost sistematskog testiranja osjetljivosti na antituberkulotike predstavlja glavni problem u kontroli rezistentne tuberkuloze. U cilju kontrole tuberkuloze potrebno je da postoje preventivni programi, dijagnostički kapaciteti, odgovarajuće liječenje i rehabilitacija. Cijeli sistem je komplikovan, najčešće neadekvatno finansiran i podložan negativnim uticajima spoljnih „udara”. U prethodnim decenijama su dobro dokumentovani negativni uticaji epidemije ebole i ekonomskih kriza na sistem kontrole tuberkuloze u zahvaćenim državama. Pri tome je primijećeno da negativne posljedice traju mnogo duže od faktora koji ih je izazvao. Primijećen je i značajan posredni efekat  problema kontrole HIV-a  i malarije na kontrolu tuberkuloze. Pojava nove pandemije predstavlja događaj par excellence sa mogućim dramatičnim negativnim posljedicama.

Zajedničke karakteristike tuberkuloze i COVID- 19

Plućna tuberkuloza i COVID-19 su respiratorna oboljenja sa preklapajućim simptomima (kašalj i temperatura). Imajući u vidu da su i tuberkuloza i COVID-19 pandemije, postoji velika šansa da veliki broj ljudi istovremeno oboli od obje bolesti. Zbog toga je od posebnog značaja primjena multiplexing pristupa u kome je moguće dijagostikovati/isključiti oba oboljenja za kratko vrijeme. Mjere kontrole respiratornih infekcija su visoko efektivne za obje ove infekcije. Individualno ponašanje (prije svega nošenje zaštitinih maski), koje je osnova za kontrolu  COVID-19, ima potencijalno pozitivan efekat i na kontrolu tuberkuloze.

Uticaj COVID-19 pandemije na kontrolu tuberkuloze

Podaci prikupljeni na globalnom nivou tokom prve polovine 2020. godine ukazuju da pandemija COVID -19 ima izrazito negativne efekte na preventivni, dijagnostički i terapijski segment kontrole tuberkuloze. Negativni efekti na preventivne programe pogađaju cijelu kaskadu kontrole tuberkulozne infekcije (novi naziv za latentnu tuberkulozu ): broj preventivnih pregleda je smanjen, dijagnostika tuberkulozne infekcije i uključivanje profilaktičke terapije odložene, kontrola adherencije na terapiju problematična. U tom pogledu su posebno vulnerabilni pacijenti kod kojih su poznavanje „TB statusa“ i hemioprofilaksa neophodne prije početka biološke terapije.

Negativan efekat na dijagnostiku se ogleda u smanjenju laboratorijskih kapaciteta zbog djelimičnog korišćenja ili potpunog preusmjeravanja TB laboratorija na dijagnostiku COVID-19. Veoma važan negativan efekat nastaje i zbog smanjenog javljanja simptomatskih pacijenata na preglede i nedovoljne posvećenosti da se respiratorni simptomi evaluiraju u pravcu tuberkuloze.

Negativni efekti na terapijske mogućnosti se ogledaju u nedostatku ljekova i otežanoj kontroli adherencije na terapiju. Veoma značajan posredni efekat može imati i neadekvatno tretiranje HIV pozitivnih pacijenta antiretroviralnom terapijom kod HIV/TB koinfekcije.

Modeling studije

Dugoročni efekti COVID-19 pandemije na kontrolu tuberkuloze su procjenjivani korišćenjem modeling studija. Podaci za modeling studije su prikupljeni iz zemalja sa visokom incidencijom tuberkuloze u toku prve polovine 2020. godine. Najpoznatija studija ove vrste je urađena od strane organizacije STOP TB Partnerhip radi sagledavanja negativnih efekata na END TB strategiju. Simulacije u ovoj studiji ukazuju da bi relativno kratkotrajne restriktivne mjere koje se primjenjuju za kontrolu COVID-19 pandemije (lockdown u trajanju od tri mjeseca sa potrebnim desetomjesečnim periodom da dođe do potpune restitucije svih TB servisa) mogle da dovedu do drastičnog porasta u mortalitetu i  incidenciji tuberkuloze u periodu do 2025. godine. Prema ovoj studiji u toku navedenog petogodišnjeg perioda bi oboljelo dodatnih 6 miliona i došlo do 1,5 smrtnih slučajeva samo kao posljedica negativnog uticaja pandemije. Glavni mehanizam produženog negativnog efekta je „nagomilavanje“ simptomatskih TB pacijenata koji ne bivaju prepoznati i ispitivani na tuberkulozu.

Uticaj COVID -19 pandemije na istraživanja i inovacije

Jedna od osnovnih koncepcija END TB strategije je unapređenje istraživanja i inovacija, što je potrebno zbog toga jer se primjenom postojećih tehnologija ne mogu riješiti brojni problemi u kontroli tuberkuloze. Jasno razrađen postupak (pipeline) za usvajanje novih tehnologija kod tuberkuloze i ogromna finansijska sredstva koja se izdvajaju za rješavanje problema koja su vezani za COVID-19 imaju pozitivan sinergistički efekat koji se ogleda prije svega na polju dijagnostike. U veoma kratkom vremenskom periodu usvojeno je nekoliko platformi kojima je moguće simultano detektovati i M.tuberculosis i SARS CoV-2 virus. Takve platforme su: GeneXpert (od ranije korišćen za dijagnozu tuberkuloze), Abbot Realtime, Roche cobbas 6800/8800, BD max i Molbio Truenat. U toku 2020. godine je proširen i program za GeneXpert platformu u pravcu simultane detekcije M.tuberculosis i određivanje rezistencije na pojedine antituberkulotike (Xpert MTB/XDR).

Od inovativnih tehnologija za tumačenje radioloških nalaza se koristi primjena teleradiologije i vještačke inteligencije (AI). Primjena različitih mobilnih aplikacija (Prevent TB, Nikshay, WiFi-TB) je korisna za registraciju i praćenje novih slučajeva tuberkuloze i kontakata. Terapija tuberkuloze je dugotrajna (tipično 6 mjeseci) pri čemu se koristi veći broj ljekova istovremeno (polifarmakoterapija), što sve otvara prostor niskoj adherenciji. Klasičan način ordinacije terapije i istovremenog praćenja adherencije i neželjenih efekata je DOT (Directly Observed Therapy) u kojoj zdravstveni radnik nadzire sam čin uzimanja terapije. Već duže vremena postoji ideja da se ova skupa i prilično komplikovana metoda zamijeni digitalnim tehnologijama (DAT, digital adherence technologies). Jedna od najpoznatijih opcija praćenja adherencije „na daljinu“ je Medication sleeves, gdje se komunikacija o terapiji uspostavlja putem besplatnih SMS poruka. Neke od digitalnih tehnologija koje se trenutno testiraju su: VOD  (video observed drug therapy), MERM (medication event reminder monitor), senzori za ingestiju, Smart pill boxes. Precizna evidencija i mapiranje svih pacijenata je moguća primjenom odgovarajućih softverskih platformi (hub-ova). Primjena e-learninga je korisna za edukaciju i profesionalaca i populacije o tuberkulozi, COVID-19 i mjerama kontrole respiratornih infekcija. Inovacije su važne i za implementaciju dodatnih mitigacionih mjera.

Mitigacione mjere

U cilju sprečavanja i ublaživanja očekivanog negativnog trenda u porastu mortaliteta i incidencije, odgovor na COVID-19 krizu sa stanovišta programa kontrole tuberkuloze, pored obezbjeđivanja regularnog funkcionisanja postojećih servisa mora obuhvatati i uvođenje dodatnih, mitigacionih mjera. Najvažnije mitigacione mjere su: aktivno traženje slučajeva tuberkuloze, opsežno istraživanje i ispitivanje kontakata na aktivnu tuberkulozu i tuberkuloznu infekciju, dugotrajno praćenje kontakata i dodatno obučavanje zdravstvenih radnika i populacije o simptomima tuberkuloze i načinu kako da se prepoznaju, integrisani skrining na TB i COVID-19. Ne treba zaboraviti da su i COVID-19 i tuberkuloza stigmatizujuća oboljenja pa je potrebno uložiti dodatne napore da se na taj način nastale socijalne barijere uklone. U tom pogledu je veoma važno i aktivno angažovanje zajednice. Uključivanje zajednice kao i privatnog sektora može da pomogne i u efkasnijem skriningu simptoma, prikupljanju uzoraka i primjeni terapija, odnosno povećavanju dostupnosti i decentralizaciji testiranja. Svi ovi ciljevi se mogu utoliko prije postići ako postoji dobra saradnja između aktera programa kontrole tuberkuloze i tima za kontrolu COVID-19.