URINARNE INFEKCIJE KOD DJECE

0
635

13Urinami sistem čine bubrezi – organi koji stvaraju mokraću (urin) i koji su mokraćnim kanalima (ureterima) spojeni sa mokraćnom bešikom. Iz nje mokraća napušta organizam preko mokraćne cijevi (uretre). Uretra se razlikuje kod dječaka i djevojčica prema dužini i okolnim strukturama, što ima bitnog uticaja na način nastanka infekcije. Infekcije urotrakta (IUT) javljaju se kod 3-5 % djevojčica i 1 % dječaka. U djevojčica, prva IUT javlja se u uzrastu od 5 godina, s vrhuncima tokom djetinjstva i privikavanja na toalet (treninga). Poslije prve IUT, 60-80 % djevojčica razvije drugu IUT unutar 18 mjeseci. U dječaka, većina IUT javlja se tokom prve godine života. Tokom prve godine života odnos muško/žensko je 1 : 2,8-5,4 a poslije 1-2 godine značajno je opterećenje ženskog pola , sa muško /žensko odnosom od 1 : 10. IUT su uglavnom izazvane bakterijama kolona. U ženskog pola , 75- 90% svih infekcija izaziva Ešerihia koli, Enterobakter , zatim Klebsijela i Proteus. Neke serije navode da kod dječaka starijih od jedne godine života Proteus biva čest koliko i E. koli. Staphylococcus saprophyticus je patogen u oba pola. Virusne infekcije, naročito adenovirusi, mogu da se jave posebno kao uzrok cistitisa. IUT se smatraju važnim faktorom rizika za razvoj bubrežne insuficiencije. Postoje tri osnovna oblika IUT: Pijelonefritis, Cistitis i asimptomatska bakteriurija. Pijelonefritis karakteriše: trbušni ili slabinski bol, groznica, slabost, povraćanje i povremeno dijareja. Neka novorođenčad i djeca mogu pokazati nespecifične simptome kao što su žutica, slab apetit, iritabilnost, gubitak težine. Akutni pijelonefritis može dovesti do oštećenja bubrega. Glavne posljedice infekcije su arterijska hipertenzija i renalna insuficiencija. Iako ove infekcije u ovom uzrastu nemaju jasne simptome, na njih treba pomisliti kod svake bolesti koja je praćena povišenom temperaturom, bljedilom i/ili nenapredovanjem, a kod novorođenčeta i produženom žuticom. Cistitis znači da je zahvaćena bešika pa su simptomi dizurija – bolno i otežano mokrenje, urgentno mokrenje, učestalo mokrenje, suprapubični bol i urin – neprijatnog mirisa. Cistitis ne izaziva groznicu i ne dovodi do oštećenja bubrega. Asimptomatska bakteriurija odnosi se na osobe koje imaju pozitivnu urinokulturu, bez ikakvih znakova infekcije, a javlja se skoro isključivo u djevojčica. Ovo stanje je benigno, ne izaziva oštećenje bubrega, osim u trudnica – ako se ostavi neliječeno može izazvati simptomatsku IUT. Skoro sve IUT su ascendentne infekcije. Bakterije dolaze iz fekalne flore, kolonizuju perineum i ulaze u bešiku kroz uretru. U rijetkim slučajevima infekcija bubrega nastaje hematogenim širenjem.

Dijagnoza urinarnih infekcija Na IUT se može posumnjati na osnovu simptoma ili nalaza urina ili oba, ali urinokultura je neophodna radi potvrde oboljenja i određivanja adekvatne terapije. Tako dijagnoza zavisi od adekvatnog uzorka mokraće. Posuda u koju se uzima urin za urinokulturu mora da bude sterilna, dok za rutinski pregled urina ne mora, ali treba da je čista (nikako iz noše). Infekcija mokraće se dokazuje bakteriološkim pregledom urina koji se naziva urinokultura. Uz nju se uvijek radi i rutinski pregled urina, mada je on kod novorođenčadi od male koristi. U djece trenirane za toilet, srednji mlaz urina je uglavnom zadovoljavajući. U djece aplikacija zapečaćene – athezivne sterilne vrećice za sakupljanje poslije dezinfekcije kože genitalija, ali postoji mogućnost kontaminacije posebno u djevojčica i necirkumcidiranih dječaka. Kada je potrebna veća sigurnost da je u pitanju veća infekcija urin se mora dobiti kateterizacijom. Brzo zatvaranje i slanje uzorka urina je važno, jer ako urin ostane na sobnoj temperaturi duže od 60 minuta, rastu minorni kontaminanti koji mogu sugerisati IUT. Stavljanje uzorka u frižider je pouzdan metod dok se ne uradi kultura. Urinokulturu i urin treba raditi iz istog uzorka. Leukocitoza, neutrofilija, povećana sedimentacija eritrocita i povećan C-reaktivni protein su dijagnostički parametri. Urinarna infekcija dijagnostikuje se sljedećim analizama: analiza urina sa sedimentom i urinokultura. Urin predat za ove analize trebalo bi da bude iz istog uzorka. U urinu moraju postojati elementi koji potvrđuju urinarnu infekciju: veći broj eritrocita (preko 5), leukocita (preko 10), dosta bakterija, ponekad nitriti. U urinokulturi treba da bude izolovano više od 100 000 bakterija u mililitru da bi potvrdili postojanje urinarne infekcije. Ukoliko se u nalazu otkrije više vrsta bakterija, to obično ukazuje da je uzorak kontaminiran i mora da se ponovi analiza. Zato je bitno pravilno uzeti uzorak urina. Akutni cistitis treba da se tretira odmah da bi se spriječila njegova moguća progresija u pijelonefritis. Ako se liječenje počne prije nego stignu nalazi kulture, trodnevna do petodnevna terapija trimethoprim – sulfametoksazolom je djelotvorna. U akutnim febrilnim infekcijama sumnjivim na pijelonefritis, daje se 14- dnevna terapija antibiotika. Dehidriranu djecu, djeca koja nijesu u stanju da unose tečnost, treba liječiti bolnički. Potrebno je još neko vrijeme kontrolisati urin (u prva tri mjeseca jednom mjesečno, a zatim jednom u tri mjeseca do godinu dana), jer su recidivi česti i manje upadljivi nego prva infekcija, ali ne i manje opasni. Urinokulturu treba ponavljati jednu nedjelju poslije završene terapije. Kod sumnje na urinarnu infekciju, nakon kliničkog pregleda i laboratorijskih analiza čiji rezultati ukazuju na bakterijsku infekciju (KKS+LF, CRP, analiza urina sa sedimentom), može se do stizanja rezultata urinokulture primijeniti antibiotik širokog spektra dejstva. Nakon stizanja rezultata urinokulture, antibiotska terapija se u zavisnosti od antibiograma može korigovati. Treba pratiti urinokulturu periodično tokom 1-2 godine i kada je dijete bez simptoma. Radiološke pretrage Cilj radioloških pretraga u djece sa IUT je da se otkriju anatomske abnormalnosti koje predisponiraju infekciji. Renalni ultrasonogram – UZ se radi kao dijagnostička metoda. Nakon dokazane i preležane urinarne infekcije, savjetuje se da se uradi ultrazvučni pregled urotrakta. Ukoliko se ovim pregledom pokaže prisutvo određenih anomalija, potrebno je da dijete pregleda dječiji nefrolog ili urolog. Mikcioni cistouretrogram-MCUG indikovan je za svu djecu mladju od pet godina sa IUT, svako dijete sa febrilnom IUT, školske djevojčice koje imaju dvije ili više IUT i svakog dječaka sa IUT. Najčešći nalaz je vezikoureteralni refluks, koji se javlja u oko 40 %. Kada dijagnoza akutnog pijelonefritisa nije sigurna upotrebljiv je bubrežni sken sa tehnecijum obilježenim DMSA, ili glukofosfonatom.