II Pruritus – klinički izazov -Liječenje – II dio

0
377

Poznavanje mehanizama nastanka svraba doprinosi boljem zbrinjavanju istog. Istraživanja na području fenomena boli doprinose razjašnjavanju mehanizma nastanka svraba u pojedinim internističkim bolestima. Nova saznanja omogućuju upotrebu antipruritika koji djeluju specifično, bez uticaja na osjećaj boli. Osnova zbrinjavanja pruritusa je pravilno liječenje osnovne bolesti. U liječenju pruritusa u holestazi, koristi se peroralno primijenjen Naltrexon koji je djelotvoran i dobro se podnosi. Nalmefen je snažan opioidni antagonist, dugog poluvijeka u plazmi. Pogodan je za dugotrajnu peroralnu primjenu. Uklanja svrab, malaksalost i smanjuje plazmatske koncentracije bilirubina. Anion izmjenjivačke smole, holestiramin i holestipol, sprečavaju enterohepatičku recirkulaciju žučnih kisjelina. Ljekovi koji induciraju jetrene enzime imaju povoljan učinak. Za ublažavanje svraba zbog intrahepatalne holestaze u trudnoći uspješno se koriste Ursodeoksiholna kisjelina i Holestiramin, a nakon 37. nedjelje trudnoće indiciran je porođaj. Ursodeoksiholna kisjelina smanjuje nivo endogenih žučnih kisjelina i inhibira aktivaciju i degranulaciju eozinofila. Poboljšava fetalni ishod. Liječenje refrakternog holestatskog pruritusa Refrakterni pruritus u holestatskih bolesti indikacija je za transplantaciju jetre. Prije postavljanja indikacije za transplantaciju valja ispitati djelotvornost primjene opioidnih antagonista. Moderan, djelotvoran i siguran način zbrinjavanja refrakternog pruritusa u holestatskim bolestima je tzv. MARS (od engl. Molecular Adsorbent Recirculating System), vantjelesni sistem koji pomaže ekskretornu hepatalnu funkciju. Humani serumski albumin selektivno adsorbuje bilirubin i žučne kisjeline. Sistem ujedinjuje dijalizu, filtraciju i adsorpciju, pa služi i kao potpora renalnoj funkciji.Umanjuje subjektivni osjećaj svraba te snižava serumske vrijednosti bilirubina, žučnih kisjelina i kreatinina. Dobro se podnosi. Nedostatak je što povoljan učinak traje svega nekoliko dana. U teških oblika holestaze u trudnoći postupak je koji čuva trudnoću. U oboljelih od primarnog sklerozirajućeg holangitisa, MARS ima povoljan učinak na refrakterni pruritus, bez promjene laboratorijskih vrijednosti pokazatelja jetrene funkcije. Plazmafereza je indicirana u oboljelih od primarne bilijarne ciroze s hiperholesterolemijom, ksantomatoznom neuropatijom i refrakternim pruritusom. Plazmaferezom se iz krvi otklanjanju imunokompleksi. Djelotvorno otklanja malaksalost i svrab. Primjena imunosupresiva (prednizona i ciklofosfamida), uz plazmaferezu, otklanja pruritus, te snižava vrijednosti serumskog bilirubina, alkalne fosfataze i antimitohondrijalnih antitijela. U bolesnika s Alagilleovim sindromom i progresivnom familijarnom intrahepatalnom holestazom, indiciran je tzv. PEBD (od engl. partial external biliary diversion), hirurški postupak kojim se segment jejunuma interponira između žučnog mjehura i abdominalnog zida. Žuč se drenira putem stome. Snižava nivo žučnih soli u enterohepatičkoj cirkulaciji i djelotvorno otklanja svrab. Perfuzija plazme s aktiviranim ugljenom iz krvi uklanja žučne kiseline, a vjerojatno i neki drugi, zasad nepoznati pruritogen.

U bolesnika s hroničnom bubrežnom insuficijencijom u sprječavanju pojave svraba ključna je djelotvorna dijaliza s biokompatibilnim membranama, liječenje popratne anemije i poremećaja u metabolizmu minerala i dvovalentnih iona. Preparati obogaćeni urejom i lipidima iz shea (karite) maslaca, koži vraćaju izgubljenu vlažnost. Urea se naziva i prirodnim ovlaživačem kože, a shea maslac bogat je nezasićenim masnim kisjelinama, bjelančevinama, vitaminima A i E. Nerafiniran sadrži cimetnu kisjelinu koja ima zaštitno djelovanje protiv UV zračenja. Ima protivupalno i umirujuće djelovanje. Ohrabrujući su rezultati u istraživanju semi-esencijalne aminokiseline L-arginina, u liječenju suve kože i pruritusa u bolesnika na hemodijalizi. UVB fototerapija smanjuje broj mastocita u koži, te snižava nivo vitamina A i fosfata. Aktivni ugalj sprječava apsorpciju zasad nepoznatog pruritogena. Agensi koji vežu fosfate otklanjaju hiperfosfatemiju kao etiološki činioc u nastanku pruritusa. Sistemska primjena antihistaminika nema značajnijih djelovanja! Povišeni tonus simpatikusa važan je činioc u nastanku neuropatskog pruritusa. Nove terapijske metode uključivat će trajnija rješenja poput pulsne radiofrekventne lezije ili hemijske neurolize simpatičkih ganglija. Simpatikoliza je trajno rješenje i u zbrinjavanju refrakternog pruritusa zbog ozlede kičmene moždine.

Zaključak
Svrab se karakteristično javlja u nekih dermatoza poput atopijskog dermatitisa, urtikarije, psorijaze, alergijskog kontaktnog dermatitisa ili parazitarnih infekcija kože. U starijih osoba uobičajeno se javlja usljed kseroze i degenerativnih promjena kože. Pruritus se pojavljuje u psihijatrijskim poremećajima poput parazitofobija ili anksiozno-depresivnih poremećaja. U određenog broja pacijenata ostaje nepoznatog uzroka.
Pojava generaliziranog pruritusa bez kutanih promjena može upućivati na postojanje sistemske bolesti.
U bolestima jetre, renalnoj bolesti, endokrinološkim poremećajima, zloćudnim novotvorinama i sindromu stečene imunodeficijencije pojava svraba može biti znakom pogoršanja bolesti ili nepovoljnijeg ishoda. U nekim slučajevima može se pojaviti nekoliko godina prije pojave drugih znakova bolesti.
Intenzivno češanje uzrokuje pojavu ekskorijacija na koži, sekundarne bakterijske infekcije te lihenifikaciju kože. Sekundarno nastale promjene mogu navesti na pogrešan zaključak da je riječ o primarnoj bolesti kože. Zato su u razlučivanju svraba zbog bolesti kože i onog zbog sistemske bolesti važni temeljita anamneza, fizikalni pregled te u nejasnim slučajevima laboratorijska i radiološka obrada.
Svrab je subjektivan osjećaj kojeg je teško izmjeriti. U svrhu objektiviziranja svraba u kliničkim istraživanjima koriste se vizualna analogna skala koja mjeri percepciju svraba, i mjerenje aktivnosti češanja u jedinici vremena. Dobivene vrijednosti na kraju istraživanja mjerilo su djelotvrnosti ispitivanog lijeka.
Intenzivan svrab postaje činioc stresa koji nepovoljno utiče na kvalitet života bolesnika.
Poznavanje mehanizama nastanka svraba doprinosi boljem zbrinjavanju pruritusa. Istraživanja na području fenomena boli doprinose razjašnjavanju mehanizma nastanka svraba u pojedinim internističkim bolestima. Nova saznanja omogućuju upotrebu antipruritika koji djeluju specifično, bez uticaja na osjet boli.
Definitivno zbrinjavanje pruritusa u sistemskim bolestima postiže se pravilnim liječenjem osnovne bolesti.
U zbrinjavanju pruritusa zbog holestaze uspješno se koriste anion izmjenjivačke smole, induktori mikrosomalnih enzima i antagonisti opioidnih receptora. U intrahepatalnoj holestazi u trudnoći primjena ursodeoksikolne kiseline poboljšava fetalni ishod.
U refrakternog kolestatskog pruritusa plazmafereza i MARS sistem otklanjanju svraab i snižavaju nivo pruritogenih agenasa u plazmi bolesnika.
U hemodijaliziranih bolesnika s pruritusom važna je redovna topička primjena emolijenata, a sistemski su indicirane uskospektralna UVB fototerapija i antagonisti opioidnih receptora.
Novi modaliteti liječenja neuropatskog pruritusa zbog spinalne povrede temelje se na blokiranju simpatičkog dijela autonomnog nervnog sitema.

Prim. dr Milica Šofranac