Značaj medicinske dokumentacije u sudskom postupku

0
81

Prim. dr Gavrilo Šćepanović, sudski vještak

Spec. ortopedije i restruktivne hirurgije, Beograd

 

Medicinska dokumentacija je zapisnik o stanju pacijentovog zdravlja, ona je zapis o radu ljekara, pa mora biti potpuna i istinita. Ona koristi ljekaru kada je optužen za nesavjesno liječenje ili učinjenu ljekarsku grešku, a takođe pomaže pacijentu da dokaže ljekarsku grešku.

Ljekari i zdravstvene ustanove imaju opštu dužnost vođenja medicinske dokumentacije. Zakonska obaveza svakog zdravstvenog radnika je da to radi uredno i ažurno.

Vođenje dobre i potpune medicinske dokumentacije je najbolja, objektivna potvrda rada ljekara i ona mora da bude vjeran opis konstatovanog stanja. Utvrđeni lokalni ili opšti status mora da bude kratak, jasan i određen, čitko i razumljivo napisan, bez nerazumljivih skraćenica ili opširnih i nesadržajnih latinskih dijagnoza.

Pojam i svrha medicinske dokumentacije

Vođenje medicinske dokumentacije predstavlja posebnu obavezu ljekara i u vezi je sa njegovim neposrednim radom pri liječenju oboljelih ili povrijeđenih. Rijetko koja druga profesija zahtijeva obavljanje stručnih poslova uz istovremeno vođenje dokumentacije rada, kao što je to slučaj u ljekarskom pozivu. Dokumentacija je osnov ekspertiznog rada u svim oblicima sudskomedicinskog vještačenja. Iz prakse se zna da ne postoji nijedno oboljenje, niti povreda, koje u jednom trenutku, pod određenim okolnostima, ne može da postane predmet sudskog spora. Najčešći medicinski problemi koji su predmet sudskog postupka u kome je neophodna precizna, potpuna i sveobuhvatna medicinska dokumentacija su, kvalifikacija težine tjelesne povrede, sumnja na neukazivanje ljekarske pomoći, procjena elemenata za nesavjesno liječenje zbog koga je došlo do pogoršanja zdravlja ili smrti pacijenta, utvrđivanje pravnog uzroka smrti.

Zbog toga, svako ljekarsko uvjerenje ili istorija bolesti, operativni protokol ili otpusna lista i druga medicinska dokumentacija (labor. nalazi, RTG obrada, temperaturne liste, terapijske liste, liste anestezije i dr.), mogu da imaju vrijednost ekspertiznog dokumenta koji treba da je zasnovan samo na objektivno utvrđenim i registrovanim medicinskim činjenicama. Samo tada može da se pomogne sudu u utvrđivanju činjeničnog stanja, jer sudskomedicinskim vještačenjem medicinska dokumentacija može da dobije vrijednost dokaznog sredstva.

Svrha medicinske dokumentacije je višestruka, ali joj je prvenstveno zadatak da omogući pravilno liječenje određenog pacijenta i naučna istraživanja. Stoga ljekar mora pismeno da naznači sve bitne medicinske radnje koje je preduzeo da pokaže šta je sve učinjeno pacijentu.

Medicinska dokumentacija pomaže pacijentu da upozna i dokaže ljekarske greške koje su dovele do oštećenja njegovog zdravlja i da ostvari svoje pravo na obeštećenje. S druge strane, dokumentacijom se i ljekar štiti od eventualnih prigovora da nije postupio onako kako je trebalo u konkretnom slučaju. Ukratko, medicinska dokumentacija služi interesima i pacijenta i ljekara. Stoga je nužno da se ona, ne samo brižljivo vodi, nego da se isto tako i brižljivo čuva.

Dužnost vođenja medicinske dokumentacije

Medicinska dokumentacija je zapisnik o stanju pacijentovog zdravlja, ona je zapis o radu ljekara, pa mora biti potpuna i istinita. Ona koristi ljekaru kada je optužen za nesavjesno liječenje ili učinjenu ljekarsku grešku, a takođe pomaže pacijentu da dokaže ljekarsku grešku.

Ljekari i zdravstvene ustanove imaju opštu dužnost vođenja medicinske dokumentacije. Zakonska obaveza svakog zdravstvenog radnika je da to radi uredno i ažurno.

Vođenje dobre i potpune medicinske dokumentacije je najbolja, objektivna potvrda rada ljekara i ona mora da bude vjeran opis konstatovanog stanja. Utvrđeni lokalni ili opšti status mora da bude kratak, jasan i određen, čitko i razumljivo napisan, bez nerazumljivih skraćenica ili opširnih i nesadržajnih latinskih dijagnoza.

Medicinska dokumentacija treba da sadrži sve činjenice koje su medicinski bitne za liječenje pacijenta. U tom smislu se od ljekara ne može tražiti da dokumentacijom osigura potpuno dokazno sredstvo za sve pojedinosti zdravstvene usluge, niti da obuhvati sve moguće detalje, jer bi to ometalo efikasnost i brzinu njegovog postupanja. Međutim, od ljekara se zahtijeva da vođenje medicinske dokumentacije bude rukovođeno uobičajenom profesionalnošću, kako u evidentiranju čitavog terapijskog postupka, tako i u verifikaciji događaja ili pojedinosti vezanih za povredu ili bolest.

Savremena medicina, koja je obogaćena novim dijagnostičkim metodama i procedurama, uvela je u rutinski medicinski rad primjenu novih izvještaja koji su rezultat tehnološkog procesa i kompjuterske analize ili obrade medicinskih podataka. Ovi izvještaji predstavljaju veoma važan sastavni deo standardne dokumentacije.

Prednosti dokumentacije pred drugim dokaznim sredstvima su višestruke, jer osiguravaju relativno trajan trag o relevantnim događajima i onemogućavaju da stranke deformišu sadržaj uzajamnih odnosa. Medicinska dokumentacija se ubraja u red dokumentarnih isprava, jer se njome ne zasniva pravni odnos, već se pruža dokaz o pravnom odnosu koji je nastao nezavisno od isprave.

U medicinsku dokumentaciju prema Zakonu o evidencijama u oblasti zdravstva se ubrajaju: karton, protokol, evidencija, istorija bolesti, lista, knjiga, prijava, izvještaj.

Ljekari po pravilu mnogo više urade, vide, znaju i kažu, nego što napišu. Potrebno je da sve što urade, vide, razmišljaju i kažu – i da napišu, tj. dokumentuju. Ljekar-vještak analizira medicinski dokument, a ne bavi se saslušanjem, niti ljekara, niti pacijenta. To će u krajnjem značiti da sve što nije napisano – i ne postoji. Protiv pisanog dokaza ne može se isticati nepisani. Istina je ono što je napisano“. Napisano ostaje – nenapisano (izrečeno) nestaje. Neophodno je da vještak kritički procijeni vrijednost svakog nalaza i rezultata, da sagleda cio slučaj, a ako je potrebno, da konsultuje ljekara određene specijalnosti i da dâ odgovore na pitanja. Ukoliko je potrebno da izvrši kvalifikaciju tjelesne povrede, veoma je značajno da se ne smije vršiti per anamnesis, na osnovu subjektivnih simptoma i bez objektivno utvrđenog stanja. To se posebno odnosi na stanja poremećaja svijesti i tzv. amnezije – gubitka sjećanja, na osnovu kojih se postavlja dijagnoza potresa mozga i slično.

Potrebno je reći to da o opsegu obaveze vođenja medicinske dokumentacije nema za sada jasne tačke oslonca u pravnoj praksi. Postoje nedoumice o ekstenzivnom i restriktivnom shvatanju, ali je njih nemoguće potpuno identifikovati. U svakom slučaju, nema pisanih i čvrstih pravila o tome koje činjenice treba ubelježiti u medicinsku dokumentaciju, a koje mogu biti izostavljene.

Uopšteno govoreći, dužnost vođenja dokumentacije proteže se na sve činjenice i događanja koja su medicinski bitna, uključujući i datume. Prije svega, dokumentacija treba da sadrži anamnezu, tegobe pacijenta, dijagnostičke mjere i dijagnozu, terapiju i rezultat terapije, kao i savjete koje je ljekar dao pacijentu. 

Medicinska dokumentacija kao dokazno sredstvo u sudskom postupku

U najširem smislu, medicinsku dokumentaciju čini sve ono što ljekar prilikom pregleda utvrdi i napiše, propisno ovjeri i potpiše. U tom smislu bilo koja vrsta pregleda koja je obavljena i nalaz koji se tada dobije, predstavlja medicinski dokument, odnosno medicinsku činjenicu. Svaki oblik terapije koji je ljekar propisao i sproveo i svaki oblik rehabilitacije urađen pod nadzorom, može se smatrati medicinskom činjenicom. Međutim, svaki od ovih dokumenata ne mora da ima i dokaznu vrijednost, a samim tim ni dokaznu snagu za sud.

Posebna vrijednost proizlazi iz njene posredne funkcije – kao dokaznog sredstva. Ovo i uprkos tome što medicinska dokumentacija i ono što je u njoj navedeno kao dokazno sredstvo, ne bi trebalo da predstavljanikakav posebno privilegovani dokaz u odnosu na druga dokazna sredstva koja strankama u postupku stoje na raspolaganju. Međutim, medicinska dokumentacija ipak, u velikoj većini slučajeva predstavlja tipičan dokaz i iz nje se, pod uslovom da je vođena ispravno, može sa visokim stepenom sigurnosti utvrditi sadržaj pružene zdravstvene usluge.

Dokazno sredstvo je sve ono iz čega sud crpi saznanja o istinitosti tvrdnje kojom se tvrdi postojanje, odnosno nepostojanje neke činjenice. Dokaznih sredstava ima više vrsta i svaka stranka je dužna iznijeti činjenice i predložiti dokaze na kojima temelji svoj zahtjev ili kojim pobija navode i dokaze protivnika. Medicinska dokumentacija se kao dokazno sredstvo ubraja u red isprava. Ispravom se smatraju stvarna objektivna dokazna sredstva koja se mogu definisati kao svako pismeno na kojem je u pisanom obliku zabilježena neka misao. Ono što je važno i za sud i za vještake, kao i za sve stranke u postupku jeste vrijednost dokumenata, odnosno činjenica sa kojima se raspolaže.

Da bi dokazno sredstvo imalo dokaznu vrijednost, a kao takvo i dokaznu snagu za sud, medicinske činjenice u tom pogledu moraju da ispunjavaju određene uslove:

– da su na adekvatan način i adekvatnim sredstvima utvrđene (stručno, metodološki i dr.),

– da imaju potpunost i sveobuhvatnost, odnosno cjelovitost, i

– da medicinska činjenica mora biti u saglasnosti sa ostalim materijalnim tragovima i izvedenim dokazima i na odgovarajući način prezentovana.

Validnost medicinskih činjenica zavisi, u prvom redu od njihove objektivnosti, sveobuhvatnosti, cjelovitosti i valjanog utvrđivanja.

Postojanje povrede je medicinska činjenica, a da bi imala dokaznu snagu na sudu, mora imati svoju dokaznu vrijednost koja se ogleda u kompletnom i pravilnom vođenju medicinske dokumentacije. Dokazna vrijednost zavisi od sljedećih elemenata: vrsta povrede, opisivanje povrede i njene lokalizacije, veličine, oblika, broja i drugih karakteristika. Ukoliko ti principi nisu ispoštovani, onda medicinska činjenica nema dokaznu vrednost.

Dakle, treba naglasiti da medicinske činjenice imaju dokaznu snagu za sud samo ako imaju dokaznu vrijednost, a ona se ogleda u sveobuhvatnosti, preciznosti, jasnoći navođenja i pravilnom tumačenju u procesu ekspertize.

U sudskomedicinskom vještačenju nematerijalne štete, posebna pažnja se poklanja sljedećem:

  • U korišćenju dokumentacije, neophodno je navesti identifikacione elemente dokumenta (koja je ustanova izdala otpusnu listu, broj i datum ili gdje je i koji ljekar je obavio prvi pregled, broj protokola i datum).
  • Navode se u cjelosti ili značajni djelovi nalaza specijaliste na prvom pregledu, poslije povređivanja, kasnijim kontrolnim pregledima, izvršenim dijagnostičkim procedurama i kasnijem rehabilitacionom tretmanu. Ako je sproveden postupak hospitalizacije, navode se svi za vještačenje značajni elementi tretmana od prijema do otpusta sa liječenja. Posebna se pažnja usmjerava na odnos vremena povređivanja, vremena transporta, vremena prvog pregleda, vremenu završenih osovnih dijagnostičkih procedura, hirurškoj intervenciji, davanju analgetika i dr.
  • Anamneza je važan dio nalaza, na osnovu kojeg se mogu dobiti značajni podaci za predmetno vještačenje, iako je vještak svjestan činjenice da oštećeni može anamnestičke podatke prilagoditi svojim interesima i simptome simulirati. Iz anamneze se dobijaju osnovni biografski podaci, starosna dob, bračni status, profesija, stil življenja i radne obaveze prije povređivanja, opis sadašnjeg ponašanja, ranije bolesti i liječenja, sadašnje tegobe itd.
  • Objektivni klinički pregled se sprovodi u cilju utvrđivanja stanja organa i/ili dijela tijela, u strukturalnom i funkcionalnom smislu. U okviru ovog pregleda vještak treba da utvrdi sva odstupanja od normalnog, ali treba da uzme u obzir i pozitivno nađeno stanje, da sve to opiše, a dijagnoze koje koristi da prevede.
  • Da se navede opšte zdravstveno stanje povrijeđenog organa prije predmetnog povređivanja.

Nastaviće se…