Psorijaza

Dr Mirjana Bakić

Klinički centar Crne Gore

Psorijaza je hronična, inflamatorna, sistemska bolest koja je uslovljena genetskim i imunološkim karakteristikama osobe. Psorijaza je oboljenje koje ima izrazito negativan efekat na kvalitet života oboljele osobe. Najčešće se manifestuje na predilekcionim mjestima kao što su poglavina, trup, laktovi, koljena, šake, stopala, u vidu eritemnih papula i jasno ograničenih plakova koji su prekriveni skvamom. Promjene na nokatnim pločama prisutne su kod 10-30% pacijenata. Zglobne manifestacije se javljaju kod 30-42% pacijenata, i najčešće se javljaju nekoliko godina nakon promjena na koži, ali mogu i prethoditi njima.

Najčešći klinički oblik ispoljavanja psorijaze je hronična, plak ili stacionarna psorijaza sa naprijed opisanim karakteristikama, a promjene perzistiraju mjesecima i godinama.

Psorijaza je oboljenje koje se javlja u cijelom svijetu, sa različitom incidencom. U Crnoj Gori ne postoje precizni epidemiološki podaci o broju oboljelih, ali vodeći se incidencom u zemljama u regionu i Evropi,  pretpostavlja se da je u našoj zemlji učestalost psorijaze 1 do 2% ukupne populacije. Bolest se javlja podjednako kod oba pola, najčešće se klinički znaci psorijaze javljaju prije 40-te godine, dok se kod jedne trećine pacijenata bolest javlja već u djetinjstvu. Postoji bimodalitet početka bolesti, 16 i 60 godina kod osoba ženskog, i 22 i 57 godina kod osoba muškog pola. Forme sa ranim početkom pokazuju jaku povezanost sa nasljednim faktorima, snažnu povezanost sa određenim HLA markerima, nepredvidiv tok i tendenciju da psorijaza postane generalizovana. Prisustvo HLA-Cw6 Ag  znatno je češće kod osoba kod kojih se bolest manifestuje prije 40. godine, dok se kod pacijenata sa kasnom pojavom češće nalaze HLA-Cw2 i HLA-B27.

Patogenetski mehanizam nastanka psorijaze započinje aktivisanjem keratinocita različitim stimulusima iz spoljašnje sredine (infekcija, lijek, trauma, metabolički, psihogeni faktori) koji proizvode antimikrobni peptid koji gradi komplekse sa sopstvenom DNK. Ovi kompleksi su snažni stimulusi, podstiču plazmocitne dendritične ćelije da luče IFN alfa. Ovaj citokin stimuliše mijeloidne dendritične ćelije, da sintetizuju TNF alfa (tumor necrosis factor), interleukine-IL 12, IL 23, IL17, IL 22, IL 6, IL 1beta. INF gama (interferon gama) podstiče proliferaciju keratinocita i njihovu proizvodnju citokina, hemokina i antimikrobnih peptida, kao i angiogenezu sa aktivacijom endotelnih ćelija i olakšanim prelaskom imunskih ćelija u psorijaznu ploču. Nastaje svojevrstan začarani krug koji održava zapaljenje.

Imajući u vidu sistemske manifestacije koje se javljaju kod oko 60%  pacijenata oboljelih od psorijaze, kao što su artritis, metabolički sindrom, kardiovaskularna oboljenja, kao i snažnu povezanost HLA B27 sa ankilozirajućim spondilitisom i ulceroznim kolitisom, psorijazu treba razumijeti i liječiti kao zapaljenje koje nikada  nije ograničeno samo na kožu. Zato danas  govorimo o terminu „psorijazni kompleks“. Ako se ta udruženost ranije mogla smatrati akcidentalnom ili se pokušavala tumačiti životnim stilom/navikama (konzumiranje cigareta i alkohola, depresija), danas se zna da ove bolesti dijele mnoge zajedničke genetske i imunološke faktore i mehanizme. Brojne su kliničke studije ili pregledni radovi koji pokazuju da je velika učestalost metaboličkog sindroma kod oboljelih od psorijaze koji nisu na sistemskoj terapiji u odnosu na populaciju dermatoloških bolesnika bez psorijaze, a iste/slične dobne i polne strukture. U radovima koji prikazuju rezultate na različitim etničkim grupama, uočena je signifikantna razlika kod oboljelih od psorijaze u odnosu na kontrolnu grupu, kada su u pitanju povišene vrijednosti ukupnog holesterola, triglicerida i LDL i sniženja HDL. Kada je u pitanju gojaznost, uočeno je signifikantno češće javljanje povišenja BMI (indeksa tjelesne mase) kod osoba sa psorijazom; sama gojaznost smatra se faktorom rizika za nastanak psorijaze. Gojazni češće boluju od težih formi psorijaze. Bolesnici od psorijaze češće boluju od dijabetesa u odnosu na kontrolnu populaciju.

Težina kliničke slike plak psorijaze se određuje na osnovu površine kože zahvaćene promjenama, koristeći pravilo 10, odnosno indekse – PASI skor (engl. psoriasis area severity index), koji pored raširenosti (ocjenjuje se odvojeno regija trupa, glave, ruke i noge i procentualna zahvaćenost) uzima u obzir i osobine samih lezija (stepen eritema, deskvamacije i induracije kože); BSA (engl. body surface area), kao i indeks kvaliteta života DLQI. Pravilo 10 – objašnjava da blaga psorijaza zahvata manje od 2% tijela, srednje teška od 2% do 10%, a teška psorijaza više od 10% (BSA više od 10%). Uobičajeno se sistemska terapija uvodi  prema “pravilu desetke”, tj. kada je PASI > 10, BSA > 10 ili DLQI > 10, što je od značaja i za određivanje modaliteta liječenja, kao i učinka terapije. Na listi ljekova Crne Gore umjereno-teška do teška psorijaza se smatra sa PASI i/ili BSA>15% i/ili DLQI>15 (kada se može uvesti biološki lijek nakon neuspjeha sa sistemskim liječenjem najmanje 2 sistemska lijeka).

Principi liječenja pacijenata s psorijazom u Evropi, svijetu, kao i zemljama u regionu, baziraju se na dugoročnoj kontroli bolesti, liječenju komorbiditeta i uticaju bolesti na kvalitet života pacijenata.

Opšte je prihvaćeno da se oboljeli sa blagim formama liječe topijskom terapijom, a drugi, sa umjerenim i teškim formamama, fototerapijom, sistemskom terapijom uključujući i biološke ljekove (pojedinačno ili u kombinaciji).  Od velikog značaja u procjeni je i da li bolesnik ima i psorijazni artritis, da li su promjene lokalizovane na šakama i stopalima, koliko ga ometaju u svakodnevnim aktivnostima, koliko utiču na psihičko stanje bolesnika. Psorijaza dlanova i tabana može se smatrati teškom formom, bez obzira što procentualno može da zahvata maksimalno 4-5% površine. Oko 80% oboljelih od psorijaze ima blago do umjereno oboljenje. Većinu ovih pacijenata moguće je liječiti lokalnom terapijom, koja je najčešće efikasna i bezbjedna. Lokalna terapija psorijaze u Crnoj Gori zasniva se na primjeni kortikosteroida i salicilne kiseline. Nisu dostupni lokalni retinoidi i derivati vitamina D. Fototerapija u liječenju psorijaze sprovodi se u svijetu od sredine prošlog vijeka. Indikacije za primjenu fototerapije su hronična plak psorijaza, koja nije adekvatno odgovorila na topijsku terapiju ili kod koje je BSA<5 ili 10%. Klasična (konvencionalna) sistemska terapija psorijaze obuhvata ljekove koji se u posljednjih nekoliko decenija primjenjuju u liječenju srednje teških i teških oblika psorijaze, kao i psorijaze rezistentne na liječenje topijskom terapijom. Takođe, generalizovani pustulozni oblici psorijaze i eritrodermijska psorijaza uvijek zahtjevaju primjenu sistemske terapije. U konvencionalnu sistemsku terapiju spadaju: imunosupresivi (analozi folne kiseline i inhibitori kalcineurina), fototerapija i retinoidi.

U proteklih dvadeset godina terapija psorijaze razvila se u pravcu biološke terapije, u kojoj se primjenom inhibitora citokina i molekula koji blokiraju pojedine signalne puteve postiže modifikacija imunskog odgovora i kaskade inflamacije, a time i terapijski efekat. Biološki ljekovi modifikacijom imunskog odgovora koriste resurse imunskog sistema domaćina u borbi protiv imunski posredovanih bolesti i karcinoma. Njihov razvoj zasnovan je na dugogodišnjim istraživanjima na polju imunologije i molekularne biologije, a u dobro dizajniranim kliničkim studijama na velikom broju pacijenata, uključujući i brojne randomizovane, placebom kontrolisane studije, njihov efekat je precizno definisan, kao i spektar neželjenih efekata. Studije obuhvataju period evaluacije pacijenata sa umjereno do teškom psorijazom, od primjene prve terapije do petogodišnjeg perioda njihove primjene, u odnosu na pacijente koji nijesu liječeni biološkim ljekovima. Blizu 80% pacijenata je dostiglo PASI 75 u 16. nedjelji liječenja vs placebo. Blizu 52% pacijenata postigli su PASI 90 – gotovo čista koža – u 16. nedjelji liječenja. To znači da je PASI 75 postiglo osam od deset liječenih pacijenata, PASI 90 svaki drugi, a PASI 100 gotovo svaki peti liječeni pacijent. Takođe, rađene su studije sigurnosti primjene terapije, koje su pokazale da je procenat ozbiljnih infekcija uporediv sa placebom, da je njihova učestalost i učestalost maligniteta niska, da je pojava sporednih efekata stabilna, odnosno smanjuje se sa dužom izlošenošću  pacijenta lijeku. Nema kumulativne toksičnosti lijeka.

Procjena aktivnosti bolesti (PASI, BSA i DLQI) radi se poslije 3 mjeseca od početka terapije, a potom svakih 8-12 nedjelja. Biološki ljekovi primjenjuju se u liječenju umjereno-teške i teške forme psorijaze kod bolesnika koji nisu odgovorili, ili ne podnose ili imaju kontraindikaciju za primjenu konvencionalne sistemske terapije.

Biološki ljekovi u psorijazi mogu se podijeliti u tri grupe: molekule koji se vezuju za aktivacione molekule T-limfocita i inhibitore citokina, i to faktora nekroze tumora-α (engl. TNF-α), interleukina-12, i interleukina-17. Njihovi nazivi formiraju se na osnovu tehnologije kojom su proizvedeni: monoklonska antitijela imaju nastavak -mab, a fuzioni proteini nastavak -cept.

U Crnoj Gori, od oktobra mjeseca prošle godine, na Listi ljekova nalazi se gore pomenuta inovativna terapija koja je dostupna pacijentima oboljelim od psorijaze koji ispunjavaju određene kriterijume za njenu primjenu.