Da infarkt nužno ne bude prijetnja smrću

[heading]Na Prvom kongresu Ijekara opšte i porodične medicine bilo je riječi i o novim preporukama optimizacije urgentne zdravstvene službe. Iskustvo iz regiona prenosi prof. dr Miodrag Ostojić[/heading]

Prvi kongres opšte/porodične medicine sa među­narodnim učešćem, koji je realizovan u periodu 26-29. maja u Baru, bio je odlična prilika da se usvoje nova i raznovrsna mišljenja i iskustva iz struke. Trećeg dana trajanja ove mani­festacije u svojstvu predavača prisutnima se obratio prof. dr Miodrag Ostojić, akademik SANU-a i jedan od predstavnika Kliničkog centra Srbije i Medicinskog fakulteta u Beogradu. Njegovo izlaganje o akutnom koronarnom sindromu otvorilo je brojna kontekstualna pitanja, tako da su posjetioci dobili jedinstvenu priliku da iz prve ruke saznaju koji je to put refo­rme usluge urgentne službe i kakvi su trendovi modernizo-vanog rada u toj službi.

Važna poruka koju je govoreći o zbrinjavanju osoba sa akutnim miokardnim infarktom iznio prof. dr Ostojić bila je da na putu reforme usluga urgentnog sistema treba sa puno entuzijazma raditi na obezbjeđivanju dostupnosti sala za kateterizaciju, sa ciljem da bolesnik bude na stolu u sali za kateterizaciju u toku 2 h od prvog medicinskog kontakta, tj. postavljanja dijagnoze koja se zasniva na snimljenom elektro­kardiogramu. Najveću korist od otvaranja zapušenog koro­narnog (srčanog) krvnog suda imaju oni bolesnici koji što brže pozovu službu urgentne medicine od nastanka simp­toma. Deviza iz svakodnevnog života „vrijeme je novac” ovdje glasi „vrijeme je srčani mišić”. Ako izgubimo mišić, izgubili smo život. Zato je jako važno da bolesnik brzo po­zove službu hitne pomoći, ali i da se uobičajeno „kruženje” službe hitne pomoći sa pacijentom od službe do službe zami­jeni što hitnijim smještajem u nekoj od sala za kateterizaciju. Koronarne jedinice, prema tvrdnji profesora Ostojića, nijesu nužna tačka lokalizovanja pacijenta. Naprotiv, tačka prevoza bolesnika je sala za kateterizaciju koja mora biti tako organizovana da može odmah da primi bolesnika i započne proce­duru otvaranja zapušenog koronarnog suda. Nakon brzog dolaženja u Službu hitne medicinske pomoći, bitno je snimiti elektrokardiogram i ustanoviti dijagnozu akutnog srčanog udara, potom pacijentu dati medikamentnu terapiju, i na kraju, umjesto obilaska određene koronarne jedinice ili hitnih prijemnih odjeljenja, pacijenta smjestiti što brže u neku od sala za kateterizaciju. Da bi program što bolje funkcionisao, potrebno je koristiti i sisteme komunikacije. U Sr­biji, prema svjedočenju dr Ostojića, postoji praksa komuni­kacije tzv. 069 infarkt telefonom. Riječ je o internom ljekarskom komunikacijskom sredstvu kojim se obezbjeđuje dvadesetčetvoročasovna raspoloživost sale za kateterizaciju, tj. tima koji u njoj radi.

Reformisani sistem urgentne pomoći kakav se tre­nutno primjenjuje u Srbiji akcentovao je upotrebu usluga koje se vrše u salama za kateterizaciju, pa se, kako navodi profesor Ostojić, statistička situacija pokazala daleko povoljnijom u odnosu na period od prije svega nekoliko godina. Podaci iz 2010. godine govore da je oko trećina ukupnog godišnjeg broja dilatacija vršeno u salama za kateterizaciju baš u slu­čajevima akutnog srčanog udara, kao i da je broj pacijenata kojima je pravovremeno ukazana pomoć porastao sa oko 500 na prosječnih 3.000 slučajeva. Dvadesetčetvoročasovna dos­tupnost ovakve usluge predstavlja, po ocjeni ovog profesion­alca, ogroman prodor. Značajno je popravljena i statistička slika broja smrtnih slučajeva, a upornim sprovođenje pro­grama u kom za sada učestvuje svega 10 zemalja svijeta, „Stent for Life”, siguran je put za efektivnu reformu nefunkcional­nog sistema urgencije i rada sala za kateterizacije. Danas se u mnogim zemljama ne daje dozvola za otvaranje nove sale za kateterizaciju ako se u njoj ne obezbijedi funkcionalnost to­kom 24 h, i kadrovska i materijalna (oprema, potrošni mate­rijal).

Dr Miodrag Ostojić ukazao je na osnovne karakter­istike metoda koje koristi u ličnoj praksi. Smanjenje reperfuzione povrede kiseonikom izbjegavanjem naglog otvaranja krvnog suda, metoda naduvavanja manžetni za mjerenje krvnog pritiska, naizmjeničnog naduvavanja manjih ili većih balona pri ulasku u arteriju, samo su neke od tehnika bogatog opusa intervencija kojima kardilog može da raspolaže u vozilu hitne pomoći i/ili u sali za intervenciju (kateteriza­ciju). Postoje i dva važna postupka koji se primjenjuju u zavisnosti od toga da li je riječ o tretmanu stanja uočenog prije ili poslije pojave simptoma -to su preishemijska i postishemijska kondicionalizacija. Objašnjavajući postupak postishemijskog tretmana, koji se primjenjuje kod akutnog sr­čanog udara, dr Ostojić navodi da je riječ o naduvavanju Esmarkove poveske (potrebno je da on ima vrijednost 200 mmHg), čime se izaziva ishemija cijele grupe mišića, i brahi­jalna i mišića podlaktice. Ova tzv. ishemija na daljinu stvara izvjesne supstance, među njima i adenozin, koje štite mitohondrijalne pore od naglog otvaranja krvnog suda. Prepo­ručljivo ju je sprovoditi u slučajevima kada pacijent ne uspije da u roku od 2 časa dospije do ljekara u sali za kateterizaciju da bi se sačuvalo što više srčanog mišića.

Naizmjenično naduvavanje i izduvavanje balona pri ulasku u zapušenu koronarnu arteriju, po preporuci dr Ostojića, može da bude veoma efektivan postupak kada je riječ o spašavanju srčanog mišića kod akutnog miokardnog infarkta. Ovo je postupak koji se odvija u 4 naizmjenično vršene sesije od po 5 minuta. Važan savjet, koji je ovom prilikom iznio dr Ostojić, predstavlja i saniranje trombova koji se u toku kateterizacije uoče u krvnom sudu, odnosno ukoliko je moguće usisavanje tromba specijalnim za to napravljenim kateterima. Ukoliko se ljekar odluči za ugrad­nju stenta obloženog lijekom, naglašeno je, on treba da bude siguran da je njegov pacijent apsolutno osposobljen da u narednom periodu od godinu dana kontinuirano prima dvostruku dozu terapije. Pojam koji treba uvesti u kliničku praksu predstavlja i miokardni „blash”¹. Riječ je o posmatranju ne samo protoka već i bojenja miokarda, tj. načina njegovog punjenja i pražnjenja.

Bolesnika kod koga je dijagnostikovan akutni infarkt miokarda treba transportovati pravo u salu za kateterzaciju, a ne u najbližu zdravstvenu ustanovu

Danas se u većini evropskih država ne može ustanoviti sala za kateterizaciju ako nije obezbijeđena njena dvadesetčetvoročasovna funkcionalnost, 365 dana godišnje

Na nivou države treba da se obezbijede uslovi za gore navedeno

Iako primjena beta-blokatora stagnira zadržavajući konstantno visok nivo primjene u terapiji, procenat primjene statina i ACE inhibitora povećan je u značajnoj mjeri

Kada je u pitanju iskustvo u sprovođenju programa „Stent for Life”, u Srbiji je ukupan broj intervencija sa otvaranjem zapušenog krvnog suda kod bolesnika sa miokardnim infarktom u salama za kateterizacije povećan sa 19 % u 2008. godini na 37% u 2009.

Potreba za sprovođenjem registracije, za detaljnom obradom podataka o svakom pacijentu, arhivskim prilagan­jem svjedočanstava o njegovom trenutnom stanju, zakon­skom regulativom, jačanjem resursa sala za kateterizaciju i obezbjeđivanjem njihovih usluga u toku cijelog dana, neop­hodni su uslovi za ostvarenje uspjeha u produženju kvan­titeta života pacijenta, pored, kako je to ranije bilo uobi­čajeno, povećanja kvaliteta života. Put koji je ovom prilikom opisan zahtijeva visok stepen entuzijazma ali i raspolaže vi­sokim stepenom efektivnosti, tj. veoma je naklonjen optimal­nom oporavku pacijenta.