Prim. dr Hadži Bojan Marjanović, spec. opšte i urgentne hirurgije
PZU M. help surgery, Ulcinj
Ovdje se nećemo osvrtati na cio dijagnostički postupak. Govoriću o krvarenjima iz DT – a na koja se rijetko pomisli.
1. CRIJEVNE DIJAFRAGMALNE HERNIJE
- Morgani – Morganijev otvor 2% do 3% svih urođenih malformacija
- Paramedijalne (pored želuca)
- Bohdelek (Bodelok)
U Procentualnoj zastupljenosti krvarenja iz gornjih partija DT trakta ova hijatalna hernija ulazi u grupu ostalih razloga koji su na tabeli 1 kao 1 – 5%. Morganijev otvor se nalazi na prednjoj strani dijafragme. Oko 2 – 3 % skučajeva svih dijafragmalnih hernija pripada prolasku tankog crijeva ili kolona kroz Morganijev otvor. Hronično djelimično okludirano crijevo hronično se povređuje i može doći do pojave oskudnog ili jačeg krvarenja.
Uz osjećaj stalne nadutosti stomaka, osjećaja pritiska u grudima i čujnom peristaltikom u prednjim partijama grudnog koša, nad Erbom ili ček do II međurebarnog prostora desno, subokluzivnih smetnji i umjerenog hroničnog anemijskog sindroma, koji ne reagije na hematološku terapiju, a uz to je urednog gasroskopskog nalaza, treba pomisliti na ovu herniju.
Dijagnoza se postavlja radiološkom obradom gdje se vidi crijevna sjenka sa gasovima u grudnom košu. Izuzetak je ako se pacijent javi i prihvati kao hitan zbog kliničke i radiološke slike strangulacionog adhezivnog ileusa.
Terapija je hirurška. Ponekad je dovoljno uraditi deherniaciju crijeva iz kilnog otvora i ukoliko je ono očuvanog vitaliteta (boje i peristaltike) i ako je bez stenoze izazvane fibrozom crijeva zbog dugotrajne izloženosti traumi u kilnoj kesi, nakon zatvaranja kilne kese i otvora na dijafragmi, treba time završiti operaciju. U slučaju gubitka vitaliteta crijevne vijuge iz kilne kese sa ireverzibilnom ishemijom crijeva (plava, zeleno-plava ili crna boja) bez peristaltike, koja se ne uspostavlja nakon 10 – o minutnog držanja u toplom rastvoru fiziološkog rastvora sa adrenalinom, pristupa se resekciji creva do zdravo sa T-T anasztomozom.
AORTO – INTESTINALNA FISTULA (AEF)
Aorto-enterična fistula predstavlja patološku komunikaciju između lumena aorte i crijeva. Mogu biti primarna ili sekundarna. Ona predstavlja jednu od najtežih stanja u opštoj i vaskularnoj hirurgiji i praćena je izuzetno dramatičnom kliničkom slikom krvarenja. Zastupljenost u krvarenju iz gornjih partija DT traktova AEF ulazi u grupu ostalih razloga koji su na tabeli 1 zastupljeni u sklopu 1 – 5%.
Primarne nastaju
kao posljedica rupture
aneurizme
abdominalne ili
ilijačnih arterija u
lumen crijeva.
– Sekundarne koje su
u najvećem broju
slučajeva posljedica
infekcije, nastaju
kreiranjem patološke
komunikacije post
operativno i to između
vaskularne proteze i
lumena crijeva.
Dijagnoza se uspostavlja na osnovu anamneze (simptomi + prethodna aneurizma abdominalne aorte ili operacija aneurizme abodminalne aorte), fizkalnog nalaza (inspekcija, palpacija, auskultacina, rektalni tuše- digito-rektalni pregled). Dijagnoza se potvrđuje: dupleks – ultrasonografijom trbuha, MSCT angiografijom (nalaz gasa u aorti i oko nje), MR angiografija, aortogrrafija uz gastroduodenoskopiju, ukoliko za to ima vremena.
Liječenje za cilj ima: spašavanje života pacijenta, najprije reparacija aorte uz rekonstrukciju i restauraciju protoka a zatim reparaciju i rekonstrukciju digestivne cijevi. Ono može biti endovaskularno (kao prva procedura u cilju spasavanja života) i otvoreno hirurška, u opštoj anesteziji, koja se može sprovoditi u jednom ili dva akta u zavisnoti od nalaza i kliničke slike.
Operativno liječenje aorto-enterične fistule započinje otvaranjem grudnog koša i/ili trbuha u zavisnosti od toga koji dio digestivnog trakta je zahvaćen. Operativnim zahvatom oboljela aorta se zamjenjuje vještačkim krvnim sudom kao i zatvaranjem ili resekcijom digestivne cijevi.
Totalni mortalitet iznosi od 80–100% dok perioperativni mortalitet iznosi 18 –63% (ne dočekaju operaciju).
2. PARAZITOZE TANKOG CRIJEVA – Dioctohpyma
Spadaju u rijetke uzroke krvarenja u 1 – 5% slučajeva sa ostalim rijetkim uzrocima. Uzrok je najčešće distalno od lig. Treizi. Oni su mnogo češći nego što mislimo i nisu vezani samo za nerazvijene zemlje. Takođe, kada su u čovjeku, ne nalaze se samo u crijevima. Obično su praćena određenom simptomatologijom. Uzrokovani su toksinima koje ispuštaju u ljudski krvotok. Evo najčešćih:
– neobjašnjivi zatvor, dijareja, gasovi, nadimanje, mučnina ili drugi simptomi nervoznih crijeva, imali ste trovanje hranom i od tada vam varenje nije dobro, bolni mišići ili zglobovi, umor, iscrpljenost, promjene raspoloženja, depresija ili česta osjećanja apatije, anemija zbog nedostatka gvožđa, okultna ili oskudna krvarenja u stolici.
Međutim karakterističan je slučaj pacijenta koga sam operisao u Urgentnom centru u Nišu koji je imao hematoheziju i koji je imao kliničku sliku akutnog abdomena.
Po otvaranju nađena je perforacija tankog crijeva sa enteralnim peritonitisoim uzrokovana fistulom koji su „progrizli“ valjkasti paraziti, koji su probili koru bubrega iz koga je obilato krvario i prelivala se kroz penetriran zid tankog crijeva.
Paraziti, enteralni sadržaj i urin našli u abdominalnoj duplji. Na pato-histološkom nalazu verifikovana je parazit Dioctohpyma koja je karakteristična za bubreg i uro trakt. Urađena je resekcija crijeva i lijeva nefrectomija sa izdašnom lavažom abdominalne duplje.
3. MELANOMA MALIGNUM DT-a (MM)
Nalazi se u grupi tumora – zastupljenih sa 1% svih krvarenja iz gornjeg DT-a.
U anamnezi postoji podatak da je pacijent operisao ,,neki mladež,,. Kod više od 50% (55-67%) bolesnika sa melanomom kože, metastatska bolest se razvija u prve dve godine posle operacije primarnog tumora, a kod 65-85% do kraja trece godine.
Kod pacijenta u anamnezi karakterističan je uporan anemijski sindrom. Krvarenje iz DT – a otkriva se FOBT testom (fecal occult blood test) – na okultno krvarenje. Najprije mu je odstranjen mladež na leđima i PH nalaz – MM Clark IV, Braslow III, nakon nalaza široka ekscizija na mestu predhodne intervencije sa Sentinel disekcijom lifnih žlijezda vrata. Nakon 2 godine pojavilo se anemijski sindrom. Dijagnostikom (Eho, MSCT) verifikovana je tumorozna promena na tankom crijevu – prva vijuga od lig Treitzi, koja je hirurški uklonjena.
Operisan je 3 puta zbog upornih recidiva na tankom crijevu na svake 2 godine sa resekcijama i disekcijama limfnih žlijezda. Dvije godine nakon poslednje operacije verifikovane su meta promene u mozgu, plućima i vertebralnim kostima.
Smrtnost je 100% od 3- 8 godina nakon primarne verifikacije MM – a, najčešće zbog hematogenih meta promjena u mozgu, plućima, kostima i drugim organima.
4. ANGIODISPLAZIJA JEJUNUMA
Spada u grupu vaskularnih malformacija i zastupljene su sa 5% svih krvarenja iz DT-a.
Angiodisplazija je abnormalnost krvnih sudova u DT -u i krvarenje iz istih. Ovo stanje uzrokuje natečene ili proširene krvne sudove, kao i stvaranje lezija koje krvare. Uzrok angiodisplazije nije poznat. Gubitak krvi može varirati od blagog do ozbiljnog, a krv može izgledati svijetlo crvena ili crna i katranastog izgleda.
Dijagnoza: Gornja endoskopija, pregled stolice (FOBS), angiografija.
Terapija: angiografija (koristi se tanka sonda za dodavanje lijeka u krvni sud koji krvari, kauterizirzacija (uglavnom pomoću endoskopa,) i hirurška.
5. DIVERTIKULOZA TANKOG CRIJEVA
Divertikulumi tankog crijeva su lokalizovana proširenja crijevnog zida koja su u vezi sa lumenom crijeva. Zastupljenost i nije toliko rijetka (25%) ali pojedine forme proširenja na tankom crijevu odskaču od regularne forme (0,1%0 ). Diverticuloza u DT-u može biti urođena i stečena. Kod urođenih, ona je posledica genetskih malformacija u zidu digestivne cijevi pri čemu uglavnom nedostaje dio zida crijeva, obično mišićni deo i divertikuluma je uglavnom više. Kod pojava krvarenja iz njih obično se radi o angiodisplaziji i abnormalnosti krvnih sudova u DT -u i krvarenju iz istih u lumen crijeva. Kod stečenih, dva su značajna faktora za nastanak divertikuluma – to su slabost zida tankog crijeva (ima ih uvijek više) i povećan intralumenski pritisak i uglavnom su solitarni.
Gubitak krvi može varirati od blagog do ozbiljnog, a krv može izgledati svijetlo crvena ili crna, katranastog izgleda, u zavisnosti od mjesta i brzine krvarenja.
Većina bolesnika nema tegobe. U nekim slučajevima se javljaju nekarakteristične smetnje: osjećaj težine u trbuhu, epigastrični bol, flatulencija.
Dijagnoza: Gornja endoskopija, pregled stolice (FOBS), angiografija.
Terapija: Angiografija (koristi se tanka sonda za dodavanje lijeka u krvni sud koji krvari, kauterizirzacija (uglavnom pomoću endoskopa,) hirurška.
Nastaviće se…
