Hemofilija A i izazovi u liječenju

Dr Maja Kavarić, specijalista pedijatrije – hematolog
Istorijat hemofilije – kraljevska bolest

Hemofilija je prepoznata i opisana još u drevnim spisima jevrejskih sveštenika, gdje se navodi da muške bebe nisu obrezivane, ako su im dva brata umrla od procedure obrezivanja.

Kasnije je često nazivana i “kraljevskom bolešću”, jer je kraljica Engleske (1837-1901) – Viktorija, bila nosilac. Njeno osmo dijete, Leopold je imao hemofiliju i umro od krvarenja u mozgu.

Kraljica Viktorija

Još značajnije je postojanje hemofilije u ruskoj carskoj porodici. Dvije ćerke kraljice Viktorije su prenijele bolest na špansku, njemačku i rusku kraljevsku porodicu. Unuka kraljice Viktorije – Aleksandra, udala se za cara Rusije Nikolaja u dvadesetom vijeku i njihov prvi sin, kraljević Aleksej je imao hemofiliju. Sveštenik Raspućin je stekao ugled na ruskom dvoru pomažući mladom kraljeviću hipnozom.

Šta je hemofilija?

Termin hemofilija obuhvata grupu nasljednih bolesti, koje karakteriše sklonost ka krvarenju, a nastaju zbog nedostatka faktora koagulacije. To su najčešće nasljedne bolesti koagulacije i čine oko 95% oboljelih.

Hemofilija A nastaje usled nedostatka faktora VIII, a hemofilija B – nedostatak faktora IX, obje se nasljeđuju recesivno preko gena na X (iks) hromozomu. Hemofilija A je, znači, genetski poremećaj povezan sa X hromozomom.

Preko 99% oboljelih su muškarci, a žene su prenosioci. Žene nosioci gena za hemofiliju, takođe mogu da imaju hemoragijski sindrom (sklonost ka krvarenju), a tegobe su više izražene nego kod muškaraca sa istim stepenom urođenog deficita, zbog ginekološke i akušerske anamneze.

Hemofilija A (čini 80% svih hemofilija) – spada u grupu rijetkih bolesti. To je rijetko oboljenje koje ima tendenciju rasta učestalosti.

Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) u svijetu ima oko 400 000 oboljelih od hemofilije. Iako je broj osoba sa hemofilijom u porastu, sumnja se da i dalje veliki broj bolesnika ostaje nedijagnostikovan.

Godišnja incidenca novooboljelih od hemofilije je 1 na 5000 muškaraca. Pacijenti danas žive duže zbog uvođenja koncentrata faktora, redovne profilaktičke (zaštitne) primjene ljekova, kao i bolje prevencije i liječenja infektivnih komplikacija (virus humane imunodeficijencije – HIV i virus hepatitisa c – HCV).

Kad posumnjati?

Na hemofiliju treba posumnjati kada u medicinskoj istoriji nalazimo:

izrazite modrice u ranom djetinjstvu
krvarenja u zglobovima ili mišićima kad odojčad počnu puzati, hodati ili trčati
podatak o postojanju oboljelog muškog člana u porodici
dugotrajno ili prekomjerno krvarenje nakon povrede ili operacije

Dijagnozu postavlja specijalista hematolog:

skrining testovi hemostaze – kompletna krvna slika (KKS) normalan broj trombocita, a parcijalno tromboplastinsko vrijeme (PTT) produžen
određivanje nivoa faktora VIII ili IX (sniženi – manji od 40% fiziološke vrijednosti)
dodatni testovi – genetske analize

Klinička slika – težina oboljenja

Osnovna klinička manifestacija hemofilije su krvarenja u zglobove i mišiće.

Na osnovu nivoa faktora VIII hemofilija ima 3 oblika:

Teški – nivo faktora VIII manji od 1%, klinički se manifestuje spontanim krvarenjima u ranom djetinjstvu.
Umjereni – nivo faktora VIII od 1-5%, karakteriše se krvarenjima nakon manje traume ili operacije, povremeno spontanim.
Blagi – nivo faktora od 5-40%, krvarenja se javljaju nakon teže traume ili operacije, dijagnostikuje se obično kasnije, u odraslom dobu.

Krvarenja se najčešće javljaju u velikim zglobovima: koljeno, lakat ili skočni zglob, obično se ponavljaju u istom zglobu – target zglob, ako se ne liječe brzo ili adekvatno dovode do hemofilične artropatije.

Dugoročni uticaji hemofilije

Hemofilija na pacijente utiče sa više aspekata:

Fizički – razvoj artropatije, rizici od virusnih infekcija (HIV, HCV), doživotna terapija intravenskom terapijom i problemi intravenskog (iv) porta, očekivano trajanje života 5 godina manje nego kod osoba bez hemofilije.
Psihološki – suočavanje i emocionalne reakcije na bolest koja ograničava život, uticaj na pacijenta i na porodicu.
Socioekonomski – odsustva iz škole ili sa posla.

Liječenje hemofilije A se značajno poboljšalo u poslednjim decenijama

1950 – 1960. godina

puna krv
plazma
krioprecipitat

1960 – 1970. godina

faktori zgrušavanja iz ljudske plazme

1980 – 1990. godina

rekombinantni faktori zgrušavanja FVIII
ljekovi koji zaobilaze aktivnost FVIII

2000 – 2020. godina

faktori zgrušavanja sa produženim djelovanjem
nove nefaktorske terapije – bispecifično monoklonsko antitijelo
genska terapija

Poteškoće u liječenju osoba sa hemofilijom koji su na profilaksi faktorom VIII:

Pacijenti koji su na profilaksi faktorom VIII u praksi se često susrijeću sa probojnim krvarenjima, a sami način primjene dosta negativno utiče na kvalitet života i često adherenca (mjera do koje se ponašanje pacijenta poklapa sa dogovorenim preporukama ljekara) nije zadovoljavajuća. Pored toga, izazov predstavlja i razvoj inhibitora na faktor VIII.

Sadašnji ciljevi liječenja osoba sa hemofilijom

Liječenje hemofilije se promijenilo, od liječenja probojnih krvarenja u samom početku, tako da danas primarni cilj jeste profilaksa, tj. želimo spriječiti krvarenja kod osoba sa hemofilijom redovnom primjenom hemostatskog agensa i tako omogućiti osobama sa hemofilijom da žive aktivan život i da ostvare kvalitet života sličan kao kod osoba bez hemofilije.

Pored toga, sekundarni ciljevi liječenja su smanjiti ili otkloniti bol, poboljšati funkciju zglobova, poboljšati kvalitet života i normalizovati aktivnosti svakodnevnog života.

Sa novim terapijama i individualnim pristupom liječenja, u posljednjim godinama, uspijevamo da prevaziđemo neke od poteškoća, a za svaku osobu sa hemofilijom A put liječenja je jedinstven.

Literatura:

WFH. Guidelines for the management of hemophilia. 2012 (http://www1.wfh.org/publications/files/pdf-1472.pdf),
Franchini M et al. Blood Rev 2013;27:179–84
Janbain M, et al. J Blood Med 2015;6:143–50;
Carcao MD, et al. Blood 2013;121:3946–5
Gouw SC et al. Blood 2012;119:2922–34;
Skinner MW. Haemophilia 2012;18:1–12
Thornburg C and Duncan NA. Patient Prefer Adherence 2017;
Krishnan et al. Haemophilia 2015;