Fokus na unapređenju kvaliteta života pacijenata sa HIV /AIDS-om, smanjenju stigme i efikasnijem praćenju rezistencije na antiretrovirusnu terapiju
Na Medikalovom edukativnom sastanku koji je podržala kompanija GlosarijCD/MSD održanom 5-og juna u Podgorici važna tema bio je HIV /AIDS. U nizu stručnih predavanja izlaganja su prezentovale i dr Dubravka Salemović, sa Klinike za infektivne bolesti u Beogradu, i mr. sci. med. dr Snežana Dragaš, direktorica Klinike za infektivne bolesti u Podgorici. Moderatorka sesije bila je dr Brankica Dupanović.
Uloga terapeuta je vrlo važna
Dr Dubravka Salemović je istakla značaj primjene rutinskog testiranja, pogotovu u rizičnim populacionim grupama nalik zatvorenicima. Ona je navela da se Svjetska zdravstvena organizacija u borbi protiv HIV/AIDS-a sve više fokusira na ranjive zdravstvene sisteme. Pristup mora da bude holistički te da uključuje brojne aspekte života: kvalitet života, osiguranje, stigma i dr.
Kao profesionalac u borbi protiv HIV/AIDS-a sa višedecenijskim iskustvom dr Salemović je ocijenila da su stigma i diskriminacija u odnosu na HIV/AIDS pacijente danas umnogome prevaziđeni, te da iako sistemi raspolažu fantastičnim testovima i snažnim ljekovima mora se i dalje raditi na smanjenju stigme sa kojom se pacijenti suočavaju. Jedan od ključnih aspekata je individualni pristup pacijentu, koji obuhvata njegove potrebe i prepreke u pridržavanju terapije. Budući da dolazak na kliniku i testiranje za pacijente i dalje predstavljaju veliki stres, ona je ukazala na brojne druge mogućnosti pristupa validnim informacijama o stanju u vezi sa ovom bolešću: razne aplikacije, izlaske na teren, onlajn kontakt sa pacijentom, upotrebu sofisticiranih softvera tipa HIV ASIST-a i sl.
U odabiru početne ( inicijalne ) terapijske opcije, ključne su „osobine virusa“, potom “posebna svojstva svakog leka ponaosob”, naročito je važno prisustvo “komorbiditeta” , tj bolesti kojima je pacijent već prethodno bio opterećen, na prvom mestu su to kardiovaskularne bolesti, dijabetes mellitus, te hronično oboljenje bubrega i jetre , gde posebno mesto zauzima hronični hepatitis B i/ili C ,pa se virus ponaša različito kod svakog pojedinca. Uloga terapeuta je vrlo važna i u smislu motivisanja pacijenta u prihvatanju terapije. Veliki problem može predstavljati i zloupotreba raznih psihoaktivnih supstanci, posebno u mladih, pa je potreban kompleksniji pristup takvom pacijentu ,naravno uz pomoć stručnih lica, psihologa a neretko i psihijatra. — Vi danas imate vrlo veliki izbor terapije, tako da koju god da odaberete nećete mnogo pogriješiti. Ipak, mnogo je bitnije da li će pacijent uzimati terapiju, a to zavisi od brojnih faktora, pa je samim tim veliki znak pitanja. Umnogome je važan prvi kontakt pacijenta sa terapeutom — objasnila je dr Salemović. Ona je istakla ulogu cijelog zdravstvenog tima – farmaceuta, medicinskih sestara i ljekara – u procesu liječenja i ukazala na najnovije smjernice za terapiju.
Tokom posljednjih 15-ak godina dostupna je veoma kvalitetna antiretroviralna terapija, a od prošle godine uključena je i grupa novih ljekova. — Inhibitori integraze su promijenili tok liječenja i sudbinu pacijenata. To je sasvim sigurno — naglašeno je ovom prilikom. Prvi lijek iz ove grupe primijenjen je 2007. Od oko 2.200 pacijenata koji se liječe na Klinici u Beogradu više od 90% ima negativnu viremiju, što znači da je virus u potpunosti potisnut. To je, kako je protumačeno, rezultat pojednostavljenja terapije, poboljšane tolerancije, smanjenog broja interakcija s drugim ljekovima i, naravno, cijene koja je postala pristupačnija.
Dr Salemović se osvrnula na problem neredovnog uzimanja terapije, ističući da je ključno „da pacijenti dolaze na redovne preglede“ i da se „pacijenti sve više i prihvataju i liječe“. Upozorila je da se u prve dvije godine nakon dijagnoze pacijent mora češće pratiti, kako bi se rano otkrila neuspješna terapija i osiguralo pridržavanje preporuka zdravstvenog sistema. Naglasila je i značaj unapređenja izdavanja lekova na elektronski recept , koji pacijentima olakšavaju pristup ljekovima.
Ovom prilikom dotaknuta su i pitanja rezistencije na terapiju. Dr Salemović je istakla da se „rezistencija javljala u prošlosti mnogo češće, nego sada“, zahvaljujući moćnijim ljekovima i redovnom uzimanju terapije. S tim u vezi prezentovala je efekte novog lijeka iz grupe nenukleozidnih inhibitora reverzne transkriptaze (NNRTI), doravirina, koji se pokazao izuzetno efikasnim čak i kod pacijenata koji su razvili rezistenciju na prethodne ljekove iz iste grupe.
Ovom prilikom opisano je i iskustvo promjene prethodne kombinacije ARV lekova u novu terapiju, konkretno lek Delstrigo kod oko 300 pacijenata. Prosječna dužina terapije kod ove grupe pacijenata koja je analizirana je 7 godina, ali među njima ima i onih koji su na terapiji duže od 30 godina. Upozoreno je na problem metaboličkog sindroma i povišenih masnoća kod HIV pozitivnih pacijenata , posebno u grupi pacijenata koji su duži niz godina prethodno bili na „starim“ ARV lekovima ,u čemu ovaj novi lek ima prednosti . Kod ovih pacijenata hepatitis C je postao prava rijetkost, a AIDS je prisutan u svega oko 10%.
Dr Salemović je podvukla važnost testiranja, ističući da i dalje postoje slučajevi gdje ljekari ne prepoznaju HIV infekciju na vrijeme, što može imati fatalne posljedice. U zaključku izlaganja prezentovala je kliničke slučajeve pacijenata naglašavajući da je „veoma bitno da pacijent bude zadovoljan“, ali i da u suzbijanju ovog stanja mnogo može pomoći preventiva.
Praćenje genotipova ključno u nadzoru rezistencije
Mr sci med. dr Snežana Dragaš detaljnije je govorila o pojavi rezistencije na antiretrovirusnu terapiju. Ona je objasnila da rezistencija zavisi od više faktora: od samog virusa i njegovih osobina, farmakodinamike i farmakokinetike ljekova, te od pacijenta, prvenstveno od komplijanse, odnosno pridržavanja terapije. Ukazala je na podjelu rezistencije na primarnu (kada je virus već otporan na terapiju prije početka liječenja) i sekundarnu (razvoj rezistencije tokom primjene terapije). — Sam pojam rezistencije može da predstavlja veliki problem sa više aspekata. Utiče na efikasnost antiretrovirusne terapije, odnosno ljekova, smanjuje opcije za dalje liječenje, utiče na rasprostiranje i kontrolu epidemije i, naravno, povećava i troškove liječenja — objasnila je dr Dragaš.
Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) redovno prati rezistenciju na antiretrovirusne ljekove i izvještava o tome na godišnjem nivou. Posebno je alarmantno povećanje nivoa rezistencije u srednje i nisko razvijenim zemljama, gdje u nekim slučajevima prelazi 15%. Povećana je rezistencija u odnosu na genotipive, ali i na ljekove koji su dugo bili u upotrebi, poput nukleozidnih inhibitora reverzne transkriptaze (NRTI) i nenukleozidnih inhibitora reverzne transkriptaze (NNRTI). SZO je preporučila i praćenje rezistencije na inhibitore integraze, s obzirom na njihovu sve veću primjenu.
Dr Dragaš je objasnila složen proces testiranja na rezistenciju, koji se vrši u Srbiji, u Institutu za mikrobiologiju i imunologiju u Beogradu. Interpretacija testa obavlja se pomoću programa „Stanford Drug Resistance Database“, koji redovno ažurira informacije o osjetljivosti i rezistenciji na ljekove. Analizirajući dostupnost terapijskih opcija ona je ocijenila da bi lista mogla da se dopuni pogotovu opcijama iz prve linije. Ovom prilikom predstavila je i statističke podatke iz Crne Gore za period od 2014. do 2024. godine.
Od 304 osobe na antiretrovirusnoj terapiji, kod 20 je utvrđena mutacija povezana sa rezistencijom, što je oko 6,5% i uklapa se u prosjek. Dominantan genotip u Crnoj Gori je genotip B, dok se genotip A pojavljuje od 2014. godine. Za sada je registrovan 1 slučaj prisustva genotipa C.
Najveća rezistencija zabilježena je u odnosu na NRTI i NNRTI, te na inhibitore integraze, dok je najmanja u odnosu na inhibitore proteaze. Veliki broj pacijenata razvio je rezistenciju na dvije ili više klasa antiretrovirusnih lijekova (engl. multi drug resist), što predstavlja značajan izazov u liječenju.
Dr Dragaš je objasnila da je prevalencija mutacije terapijske rezistencije u Crnoj Gori oko 6,5% i da su pronađene mutacije u skladu sa dostupnom terapijom. Istakla je potrebu za boljom kontrolom liječenja, poboljšanjem pridržavanja terapiji, savjetovanjem i prevencijom. Konačno, naglasila je da SZO neprestano naglašava važnost kontinuiranog praćenja genotipova rezistencije kao ključnih indikatora prevencije i terapijske kontrole epidemije.
Simpozijum je još jednom potvrdio posvećenost zdravstvenih radnika u borbi protiv HIV-a, naglašavajući da, iako je mnogo toga postignuto, i dalje postoje značajni izazovi, posebno u oblasti prevencije i ranog prepoznavanja infekcije. Novi ljekovi i dijagnostičke metode pružaju nadu za još efikasniju kontrolu epidemije i poboljšanje kvaliteta života osoba koje žive sa HIV-om.
Anita Đurović
