Atrijalna fibrilacija i COVID-19

Dr sci med. Mihailo Vukmirović, kardiolog aritmolog

Načelnik Odjeljenja za poremećaje ritma i elektrofiziologiju srca

Klinički centar Crne Gore

Corona virusom (COVID-19) zaražen je veliki broj ljudi širom planete. Osim  velikog broja oboljelih, ovu infekciju karakteriše i visoka stopa smrtnog ishoda. COVID-19 može se prezentovati preko asimptomatskih formi detektovanih epidemiološkim praćenjem, potom preko blagih simptoma u vidu prehlade, odnosno simptoma donjih djelova respiratornog trakta,  do životno ugrožavajućeg oblika kao što je respiratorni distres sindrom. Ovaj sindrom karakteriše gubitak funkcije pluća usljed oštećenja plućnog parenhima infektivnim agesom sa posljedičnim nakupljanjem tečnosti u plućnim alveolama. Potom dolazi do redukcije respiratorne površine, smanjenja elastičnosti pluća i neophodnosti priključivanja pacijenta na aparat za vještašku podršku rada pluća, odnosno respirator.

COVID-19 infekcija može imati štetne efekte i na kardiovaskularni sistem što vodi ka komplikovanijem kliničkom toku. Srčani problemi mogu se prezentovati pojavom novonastale srčane slabosti ili pak pogoršanju postojeće, razvoja akutnog koronarnog sindroma, odnosno poremećaja srčanog ritma. Uticaj COVID-19 infekcije na kardiovaskularni sistem izraženiji je kod pacijenata koji su imali raniju ishemijsku bolest srca, raniju srčanu slabost, odnosno atrijalnu fibrilaciju.

Zbog nedavne pojave COVID-19 klinička iskustva su ograničena, tako da u do sada objavljenim istraživanjima nema jasnih objašnjenja negativnog uticaja ovog virusa na kardiovaskularni sistem. Ipak, smatra se da kod pacijenata kod kojih su registrovane povišene vrijednosti kardiospecifičnih enzima dolazi do zapaljenja srčanog mišića sa posljedičnim odumiranjem mišićnih ćelija, odnosno miocita i nadomještavanja istih fibroznim tkivom. Ovim se smanjuje kontraktilna sposobnost srca i stvaraju uslovi za razvoj poremećaja ritma. Aritmije srca potencirane su i metaboličkim poremećajima usljed nedostatka kiseonika sa posljedičnim gubitkom ravnoteže između volumena tečnosti u vaskularnom koritu, odnosno koncentracije elektrolita, kao i neurohumoralnih faktora u vidu pojačane simpatikusne stimulacije.

Učestalost atrijalne fibrilacije kod pacijenata sa COVID-19 infekcijom čija klinička slika zahtijeva monitoring u intenzivnim jedinicama iznosi i do 10%. Ova aritmija dovodi do gubitka sinhronizacije rada pretkomora i komora čime se gubi i do 1/3 udarnog volumena srca, što značajno smanjuje protok krvi kroz organe. Hemodinamski efekti se usljed atrijalne fibrilacije manifestuju i porastom pritiska u plućnoj cirkulaciji, čime se potencira srčana slabost, intenzivira gušenje i stiču uslovi za nastanak kardiogenog edema pluća. Time se značajno povećava stopa smrtnog ishoda i produžava boravak u intenzivnoj jedinici, što osim medicinskog predstavlja i značajni ekonomski problem zbog porasta troškova liječenja ovih pacijenata. Uspostavljanje sinusnog ritma upotrebom antiaritmika Ic odnosno III grupe ili pak električnom kardioverzijom treba započeti što prije, jer će sinhronizacija srčanog rada voditi ka rapidnom poboljšanju hemodinamskih parametara. Regulacijom brzog, nepravilnog komorskog ritma usljed neregulisane atrijalne fibrilacije smanjuje se i rizik od razvoja malignih komorskih poremećaja ritma, odnosno iznenadne srčane smrti.

Oralna antikoagulantna terapija kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom je neophodna naročito ukoliko su u pitanju starije osobe sa prethodnim moždanim udarom, hipertenzijom sa posljedičnim embolijskim dešavanjima. Odluka o uvođenju ove terapije  kod pacijenata sa COVID-19 za sada je bazirana na skoru koji obuhvata navedene komorbiditete, jer je pokazan najbolji omjer između tromboembolijskih događaja i mogućeg krvarenja.

Pacijentima na oralnoj antikoagulantnoj terapiji varfarinom neophodno je redovno praćenje INR-a, koje može biti problematično u vrijeme kada posjete bolnicama, izabranom doktoru i laboratoriji treba svesti na minimum. Iako je tokom epidemiloške situacije postojala potreba za fizičkim/socijalnim distanciranjem, kod pacijenata koji koriste varfarin nije izostala potreba za rutinskim monitoringom INR-a. Za smanjenje broja posjeta ljekarima i laboratorijama treba razmotriti da li se umjesto varfarina može koristiti terapija direktnim oralnim antikoagulansima koji ne zahtijevaju poseban monitoring (rivaroksaban, apiksaban, dabigatran).

Pacijenti koji obole od COVID-19 trebalo bi da se obavezno pridržavaju propisane kardiološke terapije. U slučaju promjene opšteg stanja neophodno je da pacijenti informišu ordinirajućeg ljekara, odnosno kardiologa zbog eventualne korekcije ljekova, odnosno njihove doze.

Reference:

  1. Kirchhof P et al. Eur J Cardiothorac Surg 2016;50:e1–e88;
  2. Kirchhof P et al, Eur Heart J 2016; doi:10.1093/eurheartj/ehw210
  3. British Society for Haematology. INR testing for out-patients on warfarin during COVID-19 restrictions. Available at: https://b-s-h.org.uk/media/18162/inr-testing-for-out-patients-on-warfarin-during-covid-19-restrictions_23-03-2020.pdf [accessed 6 April 2020];
  4. ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic, ESC 2020

Komercijalne strane