Dijabetes i srce

0
157

Dr Elzana Čikić, internista endokrinolog

Klinički centar Crne Gore

 

Osim što povremeno imam pojačanu žeđ, povišen šećer u krvi praktično ne osjećam. Zašto ga treba liječiti?

Povišen šećer u krvi, ukoliko se ne radi o jako visokim vrijednostima, ne daje intenzivne tegobe, ali svakako ostavlja trag na krvnim sudovima, u vidu takozvane metaboličke memorije, što praktično znači da krvni sudovi ubrzano stare, i oni veliki, pa nastaju takozvane makrovaskularne komplikacije, i oni mali, te nastaju mikrovaskularne komplikacije koje značajno smanjuju kvalitet života, te ih je potrebno prevenirati ili odložiti pravovremenim liječenjem.

Od čega najčešće umiru oboljeli od dijabetesa?

Vodeći uzrok smrtnosti osoba sa dijabetesom su aterosklerotske kardiovaskularne bolesti (ASCVD).

Šta su to aterosklerotske kardiovaskularne bolesti?

To su bolesti velikih krvnih sudova uslovljene ubrzanim stvaranjem plakova na arterijama mozga, srca i donjih ekstremiteta, koji ih sužavaju, a kad nastane začepljenje takvog krvnog suda trombom razvija se infarkt mozga, infarkt srca, ili gangrena donjih ekstremiteta.

Da li je samo povišen šećer u krvi razlog za nastanak (ASCVD)? Koji još  kardiovaskularni faktori rizika postoje?

Dijabetes je, sam po sebi, nezavistan faktor rizika za ASCVD. Pozitivna porodična anamneza za ASCVD je nepromjenjiv faktor rizika. Faktori rizika koji su promjenjivi i koje možemo korigovati su pušenje cigareta, gojaznost, povišen krvni pritisak ili hipertenzija, povišene masnoće u krvi ili dislipidemija, hronična bolest bubrega / povećano izlučivanje albumina urinom ili UACR≥ 30 mg/g.

Da li to znači da pored liječenja povišenog šećera u krvi treba liječiti i ostale faktore rizika?

Dokazano je da su se obolijevanje i smrtnost od ASCVD istovremenim, agresivnim liječenjem svih faktora rizika kod pacijenata sa dijabetesom značajno smanjili.

Da li se aterosklerotske bolesti javljaju kao najranije komplikacije dijabetesa?

Srčana slabost je rana komplikacija dijabetesa i javlja se puno prije infarkta miokarda i šloga. Takođe, srčana slabost je još jedan od glavnih uzroka obolijevanja i smrtnosti osoba sa dijabetesom. Stopa hospitalizacija od srčane insuficijencije dvostruko je veća u pacijenata sa dijabetesom u odnosu na one koje ga nemaju. Smatra se da 60% osoba sa trajanjem dijabetesa dužim od 5 godina ima početnu srčanu insuficijenciju, a  statistika govori da je smrtni ishod  neizbježan kod gotovo 90% pacijenata koji boluju od dijabetesa i srčane slabosti već nakon 5 godina. Rizik od srčane slabosti se povećava kod osoba koje istovremeno sa dijabetesom imaju visok krvni pritisak, a višestruko se povećava ako su imale infarkt srca. Zbog svega navedenog je potrebno kod osoba sa dijabetesom na vrijeme uvesti ljekove iz grupe SGLT-2i koji dokazano, ne samo da preveniraju nastanak srčane slabosti već i redukuju stopu umiranja zbog kardiovaskularnih komplikacija za gotovo 25%.

Postoji više grupa ljekova za liječenje povišenog šećera u krvi. Na koji način ih birate?

Odabir antihiperglikemika se prilagođava svakom pacijentu individualno. Bazični principi liječenja, izbalansirana dijeta i prilagođena fizička aktivnost se podrazumijevaju kod svih pacijenata sa dijabetesom, uz metformin ukoliko nije kontraindikovan i ako se dobro podnosi.

Koje karakteristike pacijenta su bitne pri odabiru ljekova?

Svakom pacijentu sa tipom 2 dijabetesa se uzima detaljna anamneza. Ako je pacijent već imao  kardiovaskularnu bolest (ASCVD) ili ima visok rizik za ASCVD, a taj rizik postoji kod starijih od 55 godina, sa stenozom koronarnih, karotidnih ili perifernih arterija donjih ekstremiteta >50%, ili imaju hipertofiju lijeve srčane komore, uvode se ljekovi koji su pokazali benefit u redukciji kardiovaskularnih događaja: GLP-1-RA ili SGLT2i sa dokazanim kardiovaskularnim benefitom.

Ukoliko se radi o pacijentu sa srčanom slabošću ili dijabetesnom bolešću bubrega (UACR≥ 30mg/g, naročito onom sa UACR≥ 300 mg/g), uvodi se lijek iz grupe SGLT-2i  sa dokazanim benefitom u redukciji progresije srčane insuficijencije, ili progresije bubrežne bolesti.

Znači, pacijenti sa kardiovaskularnim bolestima, srčanom ili bubrežnom insuficijencijom su posebna kategorija pacijenata pri izboru ljekova. Da li postoje neke posebne karakteristike koronarne srčane bolesti kod osoba sa dijabetesom?

Koronarna bolest se u dijabetesu javlja u mlađem životnom dobu nego kod nedijabetičara, često se ubrzano pogoršava, a promjene na krvnim sudovima su difuzne i rasprostranjene. Klinički često izostaju klasični anginozni bolovi zbog vegetativne neuropatiije. Zato se ovaj tip bolesti naziva ²nijema angina pektoris². Kao ekvivalenti anginoznih bolova kod osoba sa dijabetesom se javljaju: kratak dah, stezanje u grudima, malaksalost, preznojavanje. Ako je razvijena autonomna vegetativina neuropatija kardiovaskularnog sistema, rizik za nastanak brojnih komplikacija je veliki.

S obzirom na nijemu anginu pektoris, da li postoji poseban postupak provjere postojanja angine pektoris kod osoba sa dijabetesom?

U asimptomatskih pacijenata sa dijabetesom rutinski skrining za koronarnu srčanu bolest se ne preporučuje sve dok su KV faktori rizika pod kontrolom. Dijagnoza koronarne bolesti se postavlja na isti način kao i kod osoba koje nemaju dijabetes. Test opterećenja, stresehokardiografija ili koronarografija se sprovode kada postoje tipični ili atipični kardijalni simptomi, promjene na EKG-u, periferna arterijska bolest ili karotidna bolest, tranzitorni ishemijski atak ili moždani udar.

Koliko često treba provjeravati kardiovaskularne faktore rizika?

Za prevenciju i liječenje ASCVD i srčane slabosti, faktore rizika treba sistematski, detaljno procjenjivati ​​najmanje jednom godišnje kod svih pacijenata sa dijabetesom.

Da li je u redukciji gojaznosti kao faktora rizika za ASCVD, pored dijete i fizičke aktivnosti bitan izbor antidijabetesnih ljekova?

Promjena načina života sa fokusom na redukciju tjelesne težine, mediteranski način ishrane, redukciju unosa zasićenih masti, zabranu unosa prostih šećera, te povećan unos voća, povrća i biljnih vlakana su osnovni dijetetski principi.

Antihiperglikemijski ljekovi koji dovode do redukcije tjelesne težine su GLP-1RA i  SGLT-2i.

Kada se može reći da osoba ima visok krvni pritisak?

Ako je krvni pritisak ≥ 140/90 mmHg u najmanje dva odvojena mjerenja, u različitim danima. Krvni pritisak treba mjeriti u sjedećem položaju, poslije 5 min odmora, sa stopalima na podu i nadlakticom u visini srca. Poveska aparata za mjerenje mora biti odgovarajuće dužine. Svi hipertenzivni pacijenti sa dijabetesom treba da prate krvni pritisak kod kuće kako bi se izbjegao “efekat bijelog mantila”.
Koji se ljekovi koriste za liječenje povišenog krvnog pritiska kod osoba sa dijabetesom?

Započinje se liječenje klasama ljekova koji dokazano smanjuju kardiovaskularne događaje kod pacijenata sa dijabetesom: ACE inhibitori, ARBs, diuretici, dihidropiridinski blokatori kalcijumskih kanala. Za pacijente sa mikroalbuminurijom (albumin/ creatinine UACR≥ 30 mg/g) ili albuminurijom (albumin/ creatinine UACR≥ 300 mg/g), počinje se sa ACE inhibitorom ili ARBs u cilju redukcije progresije bubrežne bolesti.

Da li se liječenje započinje jednim lijekom?

Liječenje započinje sa dva antihipertenzivna lijeka ako je krvni pritisak ≥ 160/100 mmHg.

Koji ciljni nivo krvnog pritiska treba dostići liječenjem?

Ciljni pritisak zavisi od procijenjenog rizika za ASCVD. Sve osobe sa dijabetesom trebaju imati TA<140/90mmHg. Ako je rizik veoma visok ili ako je prisutna albuminurija  veća od 1 gram/g, ciljni krvni pritisak je 120/ 75 mmHg.

Kada se uvode ljekovi za povišene masnoće kod pacijenata sa dijabetesom?

Liječenje dislipidemije statinima se provodi zavisno od procijenjenog desetogodišnjeg rizika za ASCVD, onda kada se poslije postizanja dobre glikoregulacije, promjenom načina života, dijetom i fizičkom aktivnošću ne mogu postići potrebni nivoi masnoća u krvi.

Da li je prvi cilj liječenja postizanje poželjnog nivoa lošeg, LDL holesterola?

Prvi cilj liječenja dislipidemije jeste postizanje ciljnog nivoa LDL-a.

Kako se procjenjuje ciljni LDL. Da li je on isti za sve?

Ciljni LDL se određuje na osnovu procijenjenog rizika za ASCVD. Osobe koje su već imale ASCVD imaju veoma visok rizik i trebale bi spustiti LDL od početnog nivoa za 50% ili  dostići LDL<1,4 mmol/l.

Šta ako je snižen zaštitni HDL holesterol i povišeni trigliceridi?

Dobra glikoregulacija i intenzivna promjena načina života su prva preporuka kod povišenih triglicerida preko 1.7 mmol/L i HDL<1.0 mmol/L kod muškaraca i 1.3 mmol/L kod žena.