Postkovid simpozijum: sesija posvećena kontroli dijabetesa tokom pandemije
S ciljem da opišu iskustva koja je pandemija kovida-19 postavila u vezi sa bolesnicima koji boluju od dijabetesa, grupa endokrinologa je realizovala sesiju u okviru Medikalovog Postkovid simpozijuma. Učestvovali su ljekari Kliničkog centra Crne Gore: dr Olivera Bošković, dr Valentina Kalinić, dr Emir Muzurović, a moderator i jedan od predavača bio je dr Sreten Kavarić. Oni su, uz teorijski osvrt, ovom prilikom prezentovali i kliničke slučajeve iz lične prakse.
Uspješno prevazišli težak period
Po ocjeni dr Olivere Bošković liječenje dijabetesa tokom pandemije predstavljalo je dosta težak period, koji je prevaziđen uspješno. Upozorivši da je i u okolnostima bez pandemije primjetan porast dijabetesa tipa 2, na šta ukazuju podaci iz 2019, dr Bošković je podsjetila da je situaciju dodatno komplikovalo to što ambulante jedno vrijeme nijesu radile. Ipak, ljekovi su, na sreću, bili dostupni čitavo vrijeme.
Podaci iz 2019. govore da se očekuje veliki porast obolijevanja naročito u zemljama Afrike, čak za 143%. U Evropi je 2019. bilo 59 miliona oboljelih, a do 2045. se predviđa da će biti oko 68 miliona oboljelih. 2/3 pacijenata sa dijabetesom živi u urbanim sredinama. Više od 2/3 pacijenata sa dijabetesom tipa 2 su radno sposobni ljudi, starosti 20-64 godina života.
Uz osvrt na značaj praćenja hroničnih komplikacija kod ovih pacijenata, dr Bošković je upozorila da tokom svakog trenutka neregulisanog dijabetesa komplikacije bolesti napreduju. Ističući hipoglikemije kao posebno težak izazov tokom pandemije, ona je objasnila da su pacijenti relativno lako prihvatali insulinsku terapiju. Stoga je, kako je objašnjeno, jako važno predvidjeti takvu epizodu. Zahvaljujući primjeni bazalnih insulina i insulinskih analoga druge generacije, danas je ta pojava značajno izbjegnuta.
Postizanje ciljnih vrijednosti glikoziliranog hemoglobina u prvih 12 nedjelja terapije od izuzetnog je značaja za dalji tok liječenja, kao i uticaj na rano postizanje kontrole bolesti.
Rana hipoglikemijska epizoda predstavlja još jedan od izazova u kontroli dijabetesa. Ona dovodi do prekida terapije, povećava rizik od hospitalizacija i ima poseban efikat na kvalitet života. Ukazujući na statističke podatke iz prakse, dr Bošković je navela da je čak 42% pacijenata sa tipom 2 dijabetesa imalo glikozilirani hemoglobin veći od 9 prilikom započinjanja terapije insulinom. Loša glikemijska kontrola povezana je sa hroničnim komplikacijama, koje imaju trajni uticaj na kvalitet života povezan sa zdravljem, a loš kvalitet života može negativno uticati na kontrolu glikemije.
Na značaj ranog postizanja ciljnih vrijednosti ukazuju podaci studija koji pokazuju da se 89% doze postigne do 12. nedjelje terapije insulinom, a do 24. nedjelje i do 100%. Više od 80% maksimalnog efekta terapije takođe se postiže u prvih 12 nedjelja. Pacijenti sa optimalnom glikemijskom kontrolom nakon 3 mjeseca terapije imali su, po riječima dr Bošković, manje šanse da postignu glikozilirani hemoglobin manji od 7%, koji je cilj kod mnogih pacijenata. Rana titracija je, stoga, jako bitna.
Jedan hipoglikemijski događaj tokom perioda titracije u periodu od 3 mjeseca dupliraće rizik od hipoglikemija. To je i razlog zašto treba povesti računa o edukaciji pacijenata, o samokontroli i samotitraciji. 14% više pacijenata koji su doživjeli epizodu hipoglikemije u prvih 12 sedmica prekinulo je terapiju u odnosu na one koji nisu doživjeli epizodu hipoglikemije. Rizik od hospitalizacije kod njih je veći čak 4 puta.
Tokom liječenja dijabetesa u periodu pandemije virus je, po riječima dr Bošković, dovodio do oštećenja beta-ćelija, pogoršavao metaboličku sliku oboljelih, uticao na koagulaciju, gojaznost, dovodio do inflamacije, renalnih oštećenja, acidoza, a bilo je i straha od lošeg ishoda bolesti kod pacijenata sa tipom 2 dijabetesa. Poseban oprez zahtijevalo je odlučivanje za terapijski protokol, a većina pacijenata u hospitalnim uslovima liječena je insulinima.
Edukacija je jako bitna
Dr Valentina Kalinić ukazala je na značaj edukacije u okviru dijabetesa u cilju otkrivanja novih slučajeva i postizanja glikoregulacije. Upozoravajući da koliko god se očekivalo da će porasti broj oboljelih tokom pandemije, u postkovidu će on biti još veći. Stoga, smatra ona, mora postojati tim ljekara koji će udruženo postići rezultat. On mora da bude umrežen i da uključuje više profesionalaca.
Analizirajući fenomen straha od prelaska na novi terapijski protokol, koji je uočljiv kako kod pacijenta tako i kod ljekara, dr Kalinić je objasnila da dijabetes ne pokazuje potencijal da dâ opomenu, pa ako ne postoje pravovremeni rezultati samokontrole, to može biti opasno. Ljekari se boje promjene terapije, a pacijenti zapadaju u inerciju.
Uz preporuku o potrebi za prevazilaženjem početnog straha kod pacijenta, dr Kalinić je upozorila da ako u prvih 10 godina nije ostvarena dobra glikoregulacija, izgubljena je mogućnost ostvarenja kontrole. U tom cilju potrebno je voditi računa o inicijaciji i prevazilaženju inercije. — To je zlatni period u okviru kog treba da ostvaimo dobre rezultate, i prevaziđemo razne vrste strahova kod pacijenta — kaže dr Kalinić.
Uz brojne faktore koji utiču na kvalitet glikoregulacije, između ostalog i oklijevanja od strane doktora i pacijenta, vrlo je važno predvidjeti mogućnost pojave hipoglikemije. Stoga, kaže dr Kalinić, ne treba oklijevati u dodavanju terapije. Uz to, jako je bitan i profil pacijenta, pa terapijski protokol treba individualizovati. Pravovremena terapija insulinom i titracija predstavljaju sljedeći korak ka uspjehu u postizanju kontrole dijabetesa.
— Jako je bitno da se i kod ljekara prevaziđu strahovi, da se ostvari što bolja komunikacija sa pacijentom. Dostupnost pacijentu mora biti obezbijeđena i na ličnom nivou, jer četvoromjesečni kontakt nije dovoljan za realizaciju dobre komunikacije — kaže dr Kalinić. Nedovoljna posvećenost takođe može biti problem. U prvih 12 sedmica, kada se postiže titracija, treba biti oprezan u vezi sa hipoglikemijom. Treba izabrati terapijski modalitet koji odgovara profilu pacijenta i koji će biti komunikacijski uspješan.
Budući da u dijabetesu 2/3 obaveza nosi sam pacijent, jasno je zašto se insistira na edukaciji pacijenta.
Procijeniti pravi trenutak
Ukazujući na principe optimalne glikoregulacije, dr Emir Muzurović je istakao da liječenje insulinima predstavlja jako bitan segment liječenja šećerne bolesti tj. uspostavljanja adekvatne glikoregulacije. Jedna od glavnih prepreka tokom liječenja šećerne bolesti jeste rizik od hipoglikemija, jer bi, u suprotnom, šećernu bolest bilo lako liječiti. Navedeni rizik mora biti predstavljen pacijentu već tokom inicijalnog pregleda, odmah po postavljanju dijagnoze.
Uprkos svim manama terapije danas je pacijenta mnogo lakše nagovoriti na insulinsku terapiju nego što je to bio slučaj prije 10-15 godina. Najbitnije je da se ne zakasni sa uvođenjem insulinske terapije. Rano uvođenje insulina tj “rana insulinizacija” je sredstvo za borbu protiv daljeg napredovanja šećerne bolesti, obzirom na progresivni karakter dijabetesa — kaže dr Muzurović. Iz tog razloga jako je bitno procijeniti trenutak prelaska na insulinsku terapiju. Parametri koji su važni tokom donošenja ovakvih odluka su: vrijednost glikoziliranog hemoglobina i izrazito povišena vrijednost jutarnje glikemije.
Druga bitna odrednica o kojoj treba voditi računa je vrsta insulina koja se planira uvesti. Cilj uvođenja bazalnog insulina je normalizacija jutarnjih vrijednosti glikemije (ciljna vrijednost jutarnje glikemije tokom liječenja je glikemija < 7 mmol/l).
Dalje, edukacijom je moguće osposobiti pacijenta da sam adekvatno titrira insulin. Vrlo je bitno adekvatno voditi dnevnik samokontrole (putem trakica ili putem kontinuiranog glukoznog monitoringa), da bi nakon određenog perioda uz pomoć dnevnika i nivoa glikoziliranog hemoglobina (tromjesečnog prosjeka šećera u krvi) procijenili adekvatnost glikoregulacije. Sinhronizovanim i temeljnim monitoringom, po dr Muzuroviću, moguće je značajno poboljšati kvalitet liječenja.
U okviru optimalne kontrole bolesti bitno je razmišljati i o dobijanju u tjelesnoj masi. Često ljekar ispred sebe ima nekomplijantnog pacijenta i onda se tokom liječenja moraju dati značajno veće doze insulina u cilju pokrivanja grešaka koje pacijent pravi pri izboru namirnica. Ti pacijenti uobičajeno kontinuirano dobijaju u tjelesnoj masi — kaže dr Muzurović. Vrlo je bitno istaći da određeni insulini, poput bazalnih insulinskih analoga druge generacije, imaju ravnomjernije dejstvo tokom dužeg vremenskog perioda i značajno manji potencijal da utiču negativno na tjelesnu masu. Uz preporuke za titriranje insulina, dr Muzurović je naglasio da je jako bitno motivisati pacijenta i skratiti rok do dolaska na ciljne vrijednosti glikemije.
Uz prikaz slučaja iz prakse, dr Muzurović je naglasio da je jako važno da su pacijenti tokom pandemije bili pod nadzorom tima ljekara (posebno oni koji su bili liječeni kortikosteroidnom terapijom tokom dužeg vremenskog perioda). U tim situacijama, vrlo značajno mjesto imaju i humani bazalni insulini, objasnio je on, obzirom da profil njihovog dejstva može adekvatno pokriti hiperglikemiju koja je posljedica kortikosteroidne terapije (kod pacijenata koji su na dvije doze kortikosteroida dnevno može se koristiti humani bazalni insulin u visokim dozama podijeljen u dvije dnevne doze). Međutim, po obustavljanju kortikosteroida pacijente ipak treba prevesti na insulinski analog u jednoj dozi, obzirom na njihov potencijal da pruže adekvatniji-ravnomjerniji profil dejsta uz minimalan rizik od hipoglikemija.
Individualizovati terapiju
Strategiju liječenja dijabetesa, tvrdi dr Sreten Kavarić, treba prilagoditi svakom pacijentu, u zavisnosti od mnogo faktora koji su vezani za samog pacijenta. Uz analizu važnosti bazalne hipoglikemije, dr Kavarić je objasnio da ukoliko nema hiperglikemija, nema deponovanja u holesterol i trigliceride, nema „hvatanja masti” oko struka i kukova, pa je značajno umanjen rizik od pogoršanja bolesti.
Uz uticaj zdrave ishrane i dobru regulaciju glikoziliranog hemoglobina, uspjeh u kontroli bolesti postaje obećavajući.
Dr Kavarić je ilustrovao i razlike u održavanju bazalnih insulina i insulinskog dugodjelujućeg analoga, kao i poređenje dva insulinska dugodjelujuća analoga. Primjena premiks insulina se danas polako napušta.
Zahvaljujući novim insulinskim analozima možemo da kažemo da je udio (hiper)glikemija našte lakše regulisati. Ovaj parametar je, po dr Kavariću, izuzetno važan, jer čak i do 80% učestvuje u vrijednosti glikoziliranog hemoglobina.
Na osnovu periodičnih glikemijskih profila mijenja se i terapijski protokol. Uz promjene životnih stilova, prvu liniju liječenja čini metformin. Drugu liniju čini mnogo kombinacija koje su na raspolaganju. Sve ove opcije su, po dr Kavariću, poželjne, i injektabilne i peroralne. GLP-1 agonisti pokazuju visoku efikasnost jer dovode do gubitka težine, imaju dokazan kardiovaskularni benefit, nizak rizik od hipoglikemija, ali su relativno skupi. Bazalni insulin ima dokazanu efikasnost i sigurnost u dosta širokom spektru kod oboljelih sa dijabetesom tipa 2. SGLT2 inhibitori imaju umjerenu efikasnost. Daju se peroralno, dovode do gubitka u težini, sniženja krvnog pritiska, pokazuju kardiovaskularni benefit i nefroprotekciju. DPP-4 inhibitori izlaze polako iz mode i potiskuju ih ostali ljekovi.
Uz prikaz kliničkog slučaja tokom pandemijskog perioda, dr Kavarić je istakao da strah, inflamacija i kortikosteroidi u kovidu utiču na pogoršanje regulacije nivoa šećera u krvi, što kod ove grupe pacijenata predstavlja poseban rizik u kontroli bolesti.
Anita Đurović
