Dijagnoza i liječenje hemoroidalne bolesti

0
334

Ass. dr sci. med. Mihailo Bezmarević, spec. opšte hirurgije  

Klinika za opštu hirurgiju, VMA Beograd

Hemoroidi predstavljaju normalne strukture i imaju svoju ulogu u organizmu, koja se ogleda u zadržavanju kontinencije, tj. sprječavanju izlaska stolice i gasova. Hemoroidi imaju izgled jastučeta od venskih i vezivnih struktura. Svojom pozicijom hemoroidi štite gornji dio analnog kanala. Kada dođe do pojave otoka, upala i krvarenja govorimo o uvećanim hemoroidima koji zahtijevaju liječenje. Uvećani hemoroidi su patološka promjena koja podsjeća na proširene vene na nogama. Hemoroidi mogu biti unutrašnji i spoljašnji, a granica tzv. zupčasta linija koja se nalazi na oko dva santimetra od analnog otvora. Spoljašnji hemoroidi mogu biti vidljivi spolja i mogu se napipati prstima. Unutrašnji hemoroidi se nalaze na završnom dijelu debelog crijeva i oni odvode krv iz gornje rektalne arterije.

Na unutrašnjim hemoroidima se javljaju prolapsi (ispadanja), rupture (pucanja) i strangulacije (uklještenja). Spoljašnji hemoroidi su podložni nastanku tromboze i pucanju. Hemoroidi se nalaze na mjestima grane hemoroidalnih arterija i ima ih tri: desni prednji (DP), desni zadnji (DZ) i lijevi bočni (LB). Kod kasnijih stadijuma bolesti se javljaju još tri „pomoćna“ hemoroida na mjestima između prva tri. Kada su hemoroidi uvećani, može se raditi o jednom, ali uglavnom su uvećani svi odjednom. Pacijenti se javljaju uglavnom kada dođe do intenzivnijeg krvarenja, ispadanja ili uklještenja hemoroida. U početku je krvarenje tačkasto ili malo pa ne izaziva zabrinutost, mada je upravo to vrijeme kada se hemoroidi mogu lakše rješavati konzervativnim liječenjem.

Faktori koji doprinose nastanku hemoroida

Tačan uzrok nastanka uvećanja hemoroida je nepoznat. Uspravan položaj kod čovjeka višestruko povećava pritisak u rektalnim venama, što ponekad izaziva njihovo uvećanje. Sam unutrašnji razlog nastanka hemoroidalne bolesti nalazi se u hiperplaziji (povećanju) unutrašnjeg venskog spleta i slabosti vezivnog tkiva zida vena. Zatvor, dugo sjedenje u toaletu i gojaznost su faktori koji doprinose pojavi bolesti. Samoj pojavi hemoroidalnih tegoba doprinose i genetika, tj.  nasljedni faktori, nepravilna ishrana (pretjerano začinjena, ljuta, kisela hrana), zanimanje koje obavljamo, klima, psihički problemi, endokrine (hormonske) promjene, neki ljekovi, infekcije, trudnoća, slaba fizička aktivnost, zatvor i naprezanje prilikom pražnjenja, dugotrajna upotreba sredstava za čišćenje (laksativa).

S obzirom da su hemoroidi u suštini proširene vene, ljudi koji pate od proširenih vena imaju genetsku predispoziciju da obole od hemoroida.

U debelom crijevu se nalaze i mnoge fekalne i patogene bakterije koje iritiraju ranice koje nastaju pri svakoj nuždi. Te bakterije dovode do infekcije i upale hemoroida.

Simptomi hemoroida

  • Bolovi tokom i nakon pražnjenja crijeva
  • Krv u stolici
  • Iritacija kože
  • Svrab
  • Otok
  • Ispadanje hemoroida
  • Pojava vidljivih crvenih i plavičastih čvorova oko anusa

Dijagnoza se postavlja digitorektalnim pregledom kod proktologa, gastroenterologa, vaskularnog ili opšteg hirurga. Anoskopija je metoda koja podrazumijeva postavljanje uređaja manjih dimenzija za posmatranje sa uvećanjem završnog dijela rektuma, i to je najčešće sasvim dovoljno za postavljanje dijagnoze. U nekim slučajevima je potrebno obaviti i kolonoskopiju, naročito kod osoba koje imaju preko 50 godina. Osobe sa uvećanim hemoroidima imaju dodatni rizik od pojave portne hipertenzije, pa je poželjno kontrolisanje krvnog pritiska i venskog sistema (ultrazvuk vena sa kolor doplerom). Zbog izraženog krvarenja u nekim slučajevima se preporučuje provjera krvne slike i nivoa gvožđa u krvi.

Kod uvećanih hemoroida razlikujemo sljedeća četiri stadijuma razvoja bolesti:

  1. Naglašeni krvni sudovi hemoroida;
  2. Blago ispadanje hemoroida pri naprezanju i vraćanje po prestanku naprezanja;
  3. Ispadanje hemoroida pri naprezanju bez samostalnog vraćanja, potrebno je manuelno to učiniti;
  4. Stalno prolabirani hemoroidi koji se ne mogu vratiti manuelno, odmah ispadaju nakon pokušaja vraćanja.

Prva dva stadijuma bolesti hemoroida mogu da se liječe konzervativno (ljekovima), a treći i četvrti moraju da se operišu.

Konzervativno liječenje podrazumijeva higijensko-dijetetski režim ishrane sa mnogo voća i povrća bogatih vlakima i velikom količinom vode. Pacijenti koji imaju problem sa hemoroidima moraju da strogo vode računa o higijeni u smislu stalnog pranja nakon pražnjenja. Bolest se povlači nakon korišćenja ljekova za jačanje krvnih sudova i odgovarajućih masti za smanjivanje upala.

OPERACIJA LIGASURE APARATOM

Operacija uvećanih hemoroida LigaSure aparatom podrazumijeva uklanjanje hemoroida po metodi Morgan Miligan, uz “varenje” krvnih sudova radiofrekventnom koagulacijom. Nakon ove intervencije hemoroidi se ne vraćaju, a oporavak je kraći i manje bolan nego kod klasične operacije jer tokom operacije nema krvarenja. Pacijent kraće boravi u bolnici, najčešće jedan ili dva dana. Operacija hemoroida LigaSure aparatom predstavlja novinu u liječenju i veoma je zastupljena u svijetu.

OPERACIJA THD TEHNIKOM

Transanalna hemoroidalna dezarterijalizacija (THD) predstavlja podvezivanje hemoroidalne atrerije da ne može da dovodi krv do hemoroida. THD je revolucionarno medicinsko dostignuće u tretiranju problema vezanim za hemoroide. Uz pomoć ultrazvučnog aparata (kolor doplera)  omogućen je precizan prikaz mesta ulivanja hemoroidalne arterije u hemoroidalnu venu i ta veza se prekida, odnosno podvezuje na mjestu bolesnog zaliska koji stvara proširenje. Intervencija se najčešće obavlja na svih šest spojeva arterija i vena koje okružuju anus. Hemoroidalni čvorovi se ne uklanjaju već nestaju sami jer se ne pune krvlju. Radi se o vrlo popularnoj metodi koja se uveliko koristi u svijetu. Operacija traje oko pola sata i obavlja se u lokalnoj anesteziji sa analgosedacijom. Simptomi uvećanih hemoroida nestaju odmah nakon operacije i pacijent može da se vrati svojim aktivnostima isti dan. Ova procedura je minimalno invanzivna, što je vrlo komforno za pacijente jer su bolovi i nelagodnost svedeni na minimum. Nije potrebno obavljati ni preoperativno čišćenje crijeva kao kod klasične metode.

LASERSKA OPERACIJA HEMOROIDA

Hemoroidoplastika ili laserska operacija hemoroida predstavlja sklerozaciju uvećanih vena hemoroida. Operacija se izvodi novim laserom VascuLife System pomoću sondi koje proizvode visoku temperaturu i time izazivaju koagulaciju krvi i zatvaranje hemoroidnih vena. Budući da se ovom metodom uopšte ne pravi rez, oporavak je znatno kraći nego kod ostalih vidova operacije hemoroida. Pacijenti se brzo vraćaju svojim uobičajenim aktivnostima jer nemaju tegobe, već dan nakon operacije. Na ovaj način mogu da se liječe hemoroidi u svim stadijumima bolesti, beskrvno i potpuno bezbolno. Slabost ove tehnike je što u izvjesnoj mjeri postoji nesigurnost kod zatvaranja spojeva arterije i vena. Postoji izvjestan rizik od vraćanja hemoroida pri njihovom uklanjanju laserom, ali nema rizika od komplikacija u vidu suženja analnog kanala, ni oštećenja sluzokože anusa kao kod ostalih tehnika. Efekat je u potpunosti vidljiv nakon tri nedjelje od operacije. Operacija se vrši u lokalnoj anesteziji i traje dvadesetak minuta.

KLASIČNA OPERACIJA HEMOROIDA

Kalsičnom operacijom hemoroida (klasična hemoroidoktomija) se fizički uklanja oboljeli dio, čvorovi i podvezuje vena na odgovarajućim mjestima. Primjenjuje se Miligan Morgan metoda. Klasična operacija hemoroida se obavlja u opštoj anesteziji i traje oko sat vremena. Oporavak kod klasične operacije traje nešto duže, oko dvije nedjelje. Duži oporavak i rizici od komplikacija učinili su da se ovaj tip operacije danas rjeđe primjenjuje, uglavnom kod veoma velikih hemoroida.

OPORAVAK

Nakon klasične operacije hemoroida oporavak traje najduže, između dvije i četiri nedjelje. Tokom oporavka pacijenti se suočavaju sa bolovima koji se kupiraju analgeticima. Neophodno je da je pacijent u stanju mirovanja i da se suzdržava od naprezanja. Ono što je zajedničko za oporavak kod svih tipova operacije hemoroida je da pacijent treba da vodi računa o dovoljnom unosu vode i hrane bogate vlaknima. U nekim slučajevima se primjenjuju dijetetski dodaci koji utiču na omekšavanje stolice. Ukoliko pacijenti primijete da nakon operacije imaju povišenu tjelesnu temperaturu ili vrtoglavice treba da se jave ljekaru. Nije preporučljivo izlagati se naprezanju, podizanju tereta i fizičkim aktivnostima narednih nekoliko nedjelja nakon oporacije. Da bi se smanjila vjerovatnoća vraćanja hemoroida nakon operacije, savjetuju se trajne promjene u ishrani u vidu izbjegavanja previše ljute i začinjene hrane. Za mnoge pacijente je od koristi da skinu višak kilograma. Preporučuje se izbjegavanja dugog sjedenja i uvođenje fizičkih aktivnosti.