Efekat jontoforeze u fizioterapiji opekotina

Ranka Ogurlić, mr fizikalne terapije

Anka Vukićević, mr fizikalne terapije

 

Opekotine uzrokuju različite deformitete kože i dovode do ozbiljnih funkcionalnih, estetskih i psiholoških  problema. Fizioterapija opekotina predstavlja kompleksan proces u kom fizioterapeuti koriste različite postupke u cilju smanjenja ožiljnog tkiva i poboljšanja funkcionalnosti. Jontoforeza kao jedan od njih, predstavlja elektroterapijski postupak unošenja lijeka u organizam putem jednosmjerne konstantne ili jednosmjerne impulsne struje srednje frekvencije. Primjenu odlikuje kretanje jona u električnom polju sa istovremenim dejstvom lijeka i galvanske struje. Lijek je potrebno u rastvoru disocirati na pozitivne i negativne jone i unijeti ga sa elektrode koja ima isti polaritet kao i aktivna komponenta lijeka. Unešeni lijek se deponuje u epidermu i akumulira u zahvaćenom području djelujući direktno na zahvaćene ćelije.

Opekotine su povrede kože ili potkožnog tkiva koje nastaju kao rezultat dejstva visoke temperature (1). Mogu biti uzrokovane toplotom, električnom energijom, hemijskim supstancama, trenjem ili radijacijom (2). Toplota uzrokuje proteinsku koagulaciju i popratnu nekrozu koja je srazmjerna visini temperature i dužini trajanja na tkivu. Vrijeme ekspozicije toplotnom agensu i visina temperature direktno su srazmjerni stepenu oštećenja tkiva. Prema težini kliničke slike dijele se na lake, srednje teške i teške. Najvažniji elementi u određivanju su veličina povrede i njena dubina. Veličina povrede određuje se kao procenat oštećene kože u odnosu na cjelokupnu površinu kože (TBSA – total body surface area). U praksi za osnovnu orjentaciju koriste se „pravilo devetke“ i „pravilo dlana“. Kod „pravila devetke“ tijelo odrasle osobe podijeli se u 11 regiona relativno jednake površine. Svaki od njih predstavlja 9% TBSA. Pravilo dlana se određuje na način da površina dlana posmatrane osobe predstavlja 1% tjelesne površine a dlan bez prstiju odgovara površini od 0,5% (1).

Opekotine se osim po površini mogu  klasifikovati i po dubini na opekotine: I stepena (epidermalne opekotine), II stepena (površna dermalna opekotina ili II-A i duboka dermalna opekotina ili II-B), III stepena (subdermalna opekotina) i IV stepena (karbonizacija). Osim težine povrede na stanje povrjeđenog znatno utiču  starost, udružena oboljenja i udružene povrede  tokom zadobijanja opekotina (2).

Rehabilitacija opekotina podrazumijeva koordinisani multidisciplinarni pristup uz neophodno  uključivanje porodice u rehabilitacioni proces i adekvatnu edukaciju i pacijenta i porodice. Sa rehabilitacionim procesom neophodno je početi što ranije u cilju poboljšanja pacijentove funkcionalnosti i kvaliteta života. U akutnoj fazi bitno je prevenirati zglobne kontrakture, skraćenje miofascijalnog tkiva, sprječiti respiratorne komplikacije i smanjiti edem. Subakutna ima za cilj povećanje mišićnog tonusa i posturalnu adaptaciju a hronična je usmjerena na smanjivanje posljedica ožiljnog tkiva, liječenje posljedica deficita neurološkog i muskuloskeletnog sistema, povratak aktivnostima dnevnog života, porodici i radnoj sredini (3).

Spontano zarastanje dubokih opekotina uzrokuje stvaranje obilnog granulacionog tkiva koje dovodi do ožiljavanja i kontraktura. U cilju poboljšanja funkcionalnih kapaciteta povrjeđenog u svakoj od faza rehabilitacije fizioterapeuti koriste različite terapijske postupke (3).

Jontoforeza je jedan od elektroterapijskih postupaka čijom primjenom se poboljšava cirkulaciju krvi i limfe, metabolički procesi, resorpcija otoka i patoloških produkata. Djeluje vazodilatatorno, resorptivno, trofički i analgetički. Ovaj postupak odlikuje unos ljekova u organizam putem jednosmjerne konstantne ili jednosmerne impulsne struje srednje frekvencije tj. kretanje jona u električnom polju (4). Naziv potiče od grčke riječi elektro = struja i foreza = nositi, što  u slobodnom prevodu znači ,,prenos električne energije”(5).

Da bi se lijek unio potrebno je da se u rastvoru disocira na pozitivne i negativne jone i unese sa elektrode koja ima isti polaritet kao i aktivna komponenta lijeka (4). Ljekovi  se mogu rastvarati u destilovanoj vodi, etanolu i dimeksidu. Najbolji rastvarač je destilovana voda jer daje najbolju disocijaciju elektrolita i visoku elektroforetsku pokretljivost jona (5). Konstantno dejstvo električne energije povećava farmakološku aktivnost lijeka jer se lijek unosi u tkivo u jonskom i hemijski čistom obliku (4). Unijeti lijek u koži stvara depo odakle se postepeno prenosi putem krvi i limfe u organizam. (4,5). Jedan dio  lijeka se deponuje  u epidermu i dermu a nakon određenog vremena prelazi u limfne i krvne sudove i raznosi se kroz organizam. Drugi dio direktno prelazi u cirkulaciju.  a treći na ćelijskim membranama prelazi u elektroneutralno ali aktivno stanje (4).

Jontoforeza predstavlja efikasan elektroterapijski postupak koji podstiče trofiku, regeneraciju i ekstenzibilnost oštećene kože i značajno doprinosi funkcionalnom, estetskom i psihološkom stanju pacijenta.

Prikaz slučaja

        Prezentujemo slučaj četrnaestogodišnjeg mladića sa obimnim oštećenjem kože i ožiljcima  u predjelu lijeve podlaktice i šake izazvanog požarom zapaljivih hemijskih materija,  sa medicinskom dijagnozom Combustio et corrosio extremitatis superioris carpus et manus rehabilitovanog u Domu zdravalja Herceg Novi, u Jedinici za fizikalnu terapiju.

Na ta područja kože primjenjivana je jontoforeza jednosmjernom konstantnom strujom 2% rastvora kalijum jodida jačine 3-5 mA,  trajanja 30 min. Aktivna elektroda je bila katoda. Korištena je  perkutana bipolarna metoda sa istovremenom aplikacijom elektroda; longitudinalnom u području lijeve podlaktice, transverzalnom u području lijeve šake. Postupak se sprovodio u dvije sesije po 20 tretmana. Tokom tromjesečne pauze između sesija oštećena koža je tretirana Thiomucase gelom. Efekat jontoforeze izvršen je na osnovu fizioterapeutske inspekcije i subjektivne procjene pacijenta.

        Primjenom jontoforeze 2% rastvora kalijum jodida zapažena je značajna regeneracija kože. Prvom terapijskom sesijom uočena je poboljšana pigmentacija  i povećan elasticitet kože podlaktice, a drugom povećana fleksibilnost ožljnog tkiva i funkcionalnost lijeve šake.  Period rehabilitacije trajao je od septembra 2018. godine do aprila 2019. godine. U anamnezi pacijent je naveo da je njegova povreda nastala šest mjeseci prije prijema,  u požaru izazvanom zapaljivim hemikalijama, pri čemu je zadobio opekotine prvog stepena na glavi, licu i nadlakticama, a opekotine drugog stepena na lijevoj podlaktici i šaci. Hospitalizovan je u Opštoj bolnici Meljine (14.04.2018. – 28.04.2018). Opekotine su hirurški obrađene, redovno previjane i tretirane Dermazin kremom. Otpušten je uz dobro opšte stanje i edukovan o načinu  daljeg tretmana ožiljnih promjena (Contratubex gel i Jomelop melem). Na prijemu 01.09.2018. god. pacijent se žalio na smanjenu pokretljivost lijeve šake i zatezanje kože u lijevoj  šaci. Pacijentov glavni cilj je smanjenje prisutnih ožiljaka.

Inspekcijom lijevog gornjeg ekstremiteta i evaluacijom funkcije  01.09.2018. uočen je negativan uticaj patološkog stanja na elastičnost kože, obim pokreta i snagu mišića.  Opservacijom lijeve nadlaktice, podlaktice, CMC, MCP, PIP i DIP zglobova zapažaju su erozivne i ožiljne promjene kože (TBSA 3 %). Palpacijom te regije uočena je zadebljana i neelastična koža (naročito II-V prsta) i nekrotične promjene na noktima. Ispitivanjem tonusa kože nadlaktice, podlaktice i šake zapažena je izrazito smanjena mobilnost i elastičnost. Eksteroceptivni senzibilitet u lijevom gornjem ekstremitetu  bez znakova oštećenja. Evaluacija obima pokreta dala je sljedeće rezultate: rameni zglob: abdukcija 90°, antefleksija 170°, retrofleksija 38°, spoljna rotacija 90°,  unutrašnja   rotacija 35 °, lakatni zglob: fleksija 135°, supinacija 75°, zglob šake: fleksija šake 80°, ekstenzija šake 45°, obim pokreta palca: fleksija 40°, abdukcija 35°,  obim pokreta  prstiju: fleksija MCP (I i II prsta  70°), (III i IV prsta 75°), fleksija PIP (I i II prsta  80°), (III i IV prsta 85°),  fleksija DIP  70°. Mišićni status: nadlaktica (abduktori, antefleksori i retrofleksori 5-), podlaktica (fleksori i ekstenzori 4+, supinatori 4 -),  šaka  (fleksori 4-, prsti 4 –  fleksori i oponenti palca 3+, fleksori prstiju 3+).

Pregledom je ustanovljeno da pacijent ima ožiljne promjene u području lijeve nadlaktice, podlaktice i šake, ograničenu pokretljivost u lijevom ručnom zglobu, smanjenu snagu mišića podlaktice i šake. Pesnicu ne formira. Pacijent je motivisan za terapiju i spreman na saradnju.

Kod ispitanika se nastojala poboljšati cirkulacija u lijevoj podlaktici, ručju i doručju, povećati elastičnost kože na lijevom gornjem ekstremitetu, povećati mobilnost u MCP, PIP i DIP zglobovima, ublažiti ožiljne promjene na oštečenoj koži i povećati snaga deficitarnih mišića. Fizioterapijski tretman  izvođen  je u dvije sesije (I sesija 01.09.2018.-16.10.2018.) god. i  (II sesija 01.02.2019-01.03.2019.).

Da bi se postigli postavljeni ciljevi u terapijskom postupku primjenjene su i interferentne struje,  jontoforeza kalijum jodidom i kineziterapija.

U cilju poboljšanja cirkulacije primjenjivane su premodulisane IF struje 1-100 Hz dvopolarnom tehnikom. U tretmanu su korišćena dva elektroterapijska izvora sa pločastim gumeno-grafitnim elektrodama koje su aplikovane koplanarno u predjelu lijeve podlaktice i kontraplanarno u predjelu lijeve šake. Procedura je trajala 15 terapijskih dana sa intenzitetom od 23 m A u trajanju od 15 min.

Jontoforezom je unošeno po 7 ml 2% rastvor kalijum jodida zbog njegovog vazodilatatornog, resorptivnog, trofičkog i  sklerolitičkog dejstva. U tretmanu su korišćena dva elektroterapijska izvora. Primjenjivana je bipolarna tehnika primjene jednosmjerne galvanske struje sa katodom kao aktivnom elektrodom i dozom od 150 mA*min.  Elektrode su aplikovane koplanarano  na područje lijeve podlaktice i kontraplanarno na područje lijeve šake. Procedura je trajala 20 terapijskih dana sa  intenzitetom od 5 mA u  trajanju od 30 min. i  pauzom od 2 min. na polovini tretmana.

Kineziterapija je imala za cilj očuvanje i unaprjeđenje  funkcionalnosti lijevog gornjeg ekstremiteta. Uključivala je izvođenje aktivnopotpomognutih i aktivnih pokreta u cilju povećanja pokretljivosti svih zglobova lijeve šake. U cilju potpunog formiranja pesnice  aktivnim pokretima sa otporom  jačali su se deficitarni mišići podlaktice i šake. Pokreti su izvođeni u sjedećem položaju sa doziranim manuelnim otporom (trajanje kontrakcije 8 sek. a relaksacije 10 sek.). Izvođene su po tri serije po 10 ponavljanja u pravcu ekstenzije i fleksije i po dvije serije u pravcu abdukcije i adukcije. Stisak šake jačan je korišćenjem sunđerastih loptica različitih tvrdoća (dvije do pet serija po 15 kontrakcija).

        Prva sesija je trajala 20 terapijskih dana, a kontrolnim fizioterapeutskim pregledom (16.10.2019.) uočeno je poboljšanje mikrocirkulacije lijevog gornjeg ekstremiteta i tonusa kože. Obim pokreta u PIP i DIP se povećao za 5°,  snaga mišića podlaktice i šake za pola i jednu ocjenu po MMT.

Između terapijskih sesija napravljena je pauza od tri mjeseca. Tokom tog perioda  područje lijevog gornjeg ekstermiteta tretirano je Thiomucase gelom u cilju povećanja elastičnosti kože.

Druga sesija  trajala je 20 terapjskih dana i ukljičivala je  samo jontoforezu sa akcentom na saniranje ožiljnijh promjena podlaktice i  šake  dozom od 120 mA*min. Tokom te sesije elektrode su aplikovane kontraplanarno u području lijeve podlaktice i šake sa intenzitetom od 5 mA i  trajajanjem procedure 24 min. Rezultati kontrolnog fizioterapeutskog pregleda (28.02.2019.) pokazali su poboljšan elasticitet kože podlaktice i šake.

        Fizoiterapija opekotina predstavlja dugotrajan i složen proces sa neizvjesnim ishodom u kom jontoforeza zauzima značajno mjesto. Kada je  fizioterapeut posvećen i odgovoran, poštuje  protokol za jontoforezu, primjenjuje adekvatnu kineziterapiju i edukaciju poboljšanje pacijentovog funkcionalnog, estetskog, psihološkog stanja i  uspješne rehabilitacije neće izostati.

Literatura 

  1. Ministarstvo zdravstva kantona Sarajevo, Institu za naučnoistraživački rad i razvoj Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu, Vodič za opekotine Dostupno na:https://mz.ks.gov.ba/sites/mz.ks.gov.ba/files/MZ-vodic za opekotine.pdf
  2. Lyklema, J. Osnove sučelja i koloidne znanosti 2. 1995. (str. 3,208)
  3. Nasteski B, Fizioterapija kod opekotina Dostupno na: https://blog.vecernji.hr/fiziofanatik/fizioterapija-kod-opekotina-1537
  4. Mihajlović V. Fizikalna terapija, Obodsko slovo 2002, Rijeka Crnojevića (str. 71-78)
  5. Portnov A. Medicinska elektroforeza Dostupno na: https://hr.iliveok.com/health/medicinska-elektroforeza 105396i16057.html