Fasetni sindrom

Spinalni bol

Bol u kičmi jedna je od najučestailijih tegoba zbog koje se pacijenti javljaju ljekaru i zauzima prvo mjesto na listi oboljenja i stanja kod kojih dominira bol kao simptom.

Lindon et al. (1) procijenili su da je prevalenca bola u kičmi među populacijom 66%, od čega 24% pacijenata prijavljuje bol u vratnom dijelu, 56% u lumbalnom dijelu i 15% u grudnom dijelu kičme. Uprkos velikom procentu i zastupljenosti problema u praksi, na osnovu kliničkog pregleda može se sa sigurnošću dijagnostikovati samo 15% pacijenata. Dodatne analize i pretrage potrebne su da bi se isključila stanja koja imitiraju ili projektuju spinalni bol, od kojih su neka izuzetno teška i ozbiljna, te se problemu bola u kičmi mora pristupiti imajući u vidu šarolikost simptoma i znakova koje imitiraju druga oboljenja. Posebna pažnja se obraća na djecu kod kojih pojava neobičnog, dugotrajnog, intenzivnog, traumom neuzrokovanog bola u leđima, mora da pobudi sumnju na ozbiljnu patologiju koja se javlja u tom uzrastu.

U ortopedskoj praksi pacijenti sa bolom u leđima zauzimaju dominantno mjesto. Povrede, degenerativna oboljenja, urođene anomalije sa manifestacijom u kasnijem životnom dobu, razni vidovi atletskih bolnih sidroma, spinalnih entezopatija, ligamentarnih i mišićnih oboljenja dominantno se manifestuju bolom koji u manjoj ili većoj mjeri onesposobljuje pacijenta za svakodnevne životne i radne aktivnosti.

U našoj sredini, u velikoj većini slučajeva, problemi sa kičmom su degenerativne prirode i obično se pacijenti nakon akutnog napada lumbalnog spinalnog sidroma obezbole, a potom slijedi duža ili kraća fizikalna terapija koja ima za cilj jačanje mišića i popravljanje posturalih problema, sa ciljem da se pacijenti obuče za dalje, samostalne aktivnosti. Operativno se liječe pacijenti sa terminalnim stadijumima oboljenja diskusa, ili akutnim povredama sa specifičnom neurološkom simptomatologijom.

Poseban, kod nas nedovoljno prepoznat patološki entitet, koji veoma imitira diskalnu patologiju i u nekim slučajevima prethodi poremećaju stabilnosti pršljena, hroničnom opterećenju te sledstvenoj artrozi i degeneraciji diskalnih struktura, jeste sindrom malih zglobova kičme – fasetni sindrom.

Patoanatomija i patogeneza

Fasetni zglobovi su parni zglobovi posteriornog dijela kičmenog stuba (Slika 1). Kao strukture sa sinovijalnom opnom, fasetni zglobovi su potencaijalni izvor bola usljed različitih patoloških procesa, uglavnom povreda i degenerativnih oboljenja. Dijagnostika ovog specifičnog sindroma otežana je jer ne postoji dijagnostički test niti pregledni manevar kojim bi se moglo sa sigurnošću tvrditi da je fasetni zglob uzrok bola. U mnogo slučajeva bol kod fasetnog sindroma je pomiješan u praksi sa diskogenim bolom, do 40%-80% (2,3) ljudi koji ima problem sa bolom u kičmenom stubu ima, ili izolovan fasetni sindrom, ili fasetni sidrom u sklopu neke druge patologije kičmenog stuba.

U nastanku ovog sindroma dominantnu ulogu imaju: urođena konfiguracija fasetnog zgloba, ponavljani torzioni i rotacioni pokreti kičmenog stuba kao kod nekih sportista i rekreativaca (fudbal, golf, tenis itd.), te se ovaj tip bola u leđima naziva mehanički bol (mechanical LBP).

Jackson et al. (5) demonstrirali su kombinaciju simptoma i kliničkih znakova koji mogu da ukažu na postojanje fasetnog sindroma i upute ljekara na pravu dijagnozu:

• Starija životna dob

• Prethodne epizode bola u leđima

• Normalan hod

• Maksimalni bol pri prelazu iz fleksione u ekstenzionu poziciju kičme

• Odsustvo bola u nogama

• Odsustvo mišićnog spazma

• Negativan Valsavin manevar

Za razliku od drugih oboljena kičmenog stuba, bol kod fasetnog sindroma se neće povećavati pri povećanju intrabdominalnog ili intratorakalnog pritiska, te postojanje ovakvog nalaza u fizikalnom pregledu ne sugeriše na postojanje izolovanog fasetnog sindroma.

Dijagnostika

Osim fizikalnog pregleda, koji treba da bude temeljan i pažljiv, dodatne pretrage su potrebne kako bi se došlo do adekvatne dijagnoze. Korelacija sa fizikalnim nalazom je obavezna, a u tu svrhu se koriste RTG snimanja, CT snimanja, te snimanja sa magnetnom rezonanacom koja daju najviše specifičnih patoanatomskih karakteristika za uporedbu. EMNG ili ostala elektrodijagnostička sredstva se rutinski ne praktikuju u dodatnoj diagnostici, osim kod sumnje na postojanje radikulopatije.

Tretman

Fizikalna terapija ostaje prva linija tretmana kod fasetnog sindroma. Ona je usmjerena ka modifikaciji aktivnosti, terapiji bola, jačanju mišića, te osposobljavanju pacijenta da svakodnevne poslove radi bez izlaganja rizičnim spinalnim manevrima. Pozicije tijela koje agraviraju bol (ekstenzija, kosa ekstenzija) treba da se izbjegavaju. Aplikacija suve toplote i krioterapija u kombinaciji sa NSAIL, dozvoljavaju mobilizaciju i rano započinjanje modifikacione fizikalne terapije, prije svega korekciju ekscesivne lumbalne lordoze.(6)

Injekcije anestetika u fasetni zglob su i dijagnostičko i terapijsko sredstvo. U zapadnim zemljama poznata je dijagnostička metoda duplog ili trostrukog bloka fasetnih zglobova anesteticima različite dužine dejstva, monitoring nivoa bola, te korelacija podataka dobijenih od pacijenata sa farmakodinamikom sredstava kojima se izvodi blok U našoj praksi fasetni zglobovi se instiliraju sa anesteticima u kombinaciji sa kortikosteroidima, zbog dužeg djelovanja i što bržeg započinjanja fizikalne terpije. U biti ovog postupka stoji činjenica da je medijalna dorzalna grana spinalnog živca, odgovorna za bol, pogodna za instilacione tehnike obzirom na njenu trajektoriju i odnos sa okolnim koštanim strukturama.

Često se dešava u praksi da je zbog stepena degeneracije i relativnog smicanja fasetnih zglobova otežano blokirati medijalnu granu dorzalnog spinalnog živca, pa se tretman ponavlja shodno kliničkim indikacijama.

Kiropraktika takođe ima mjesto u tretmanu fasetnog sindroma, pod uslovom da se kritički pristupi indikacionom području, kao i da se ova vrsta spinalnih manipulacija ne pokušava kod fasetnih sindroma koji nemaju kompletnu dijagnostiku. U slučajevima sekundarnih oboljena na kičmenom stubu, ekscesivne zglobne degeneracija, pravog kompresivnog sindroma medijalne grane dorzalnog spinalnog živca, ovi vidovi spinalnih manipulacija mogu dovesti čak i do egzacerbacije simptoma, a nerijetko i do potrebe za produženim liječenjem pa čak i operativnim liječenjem.

U svijetu se danas koristi i nekoliko tehnika ablacije grane pomenutog živca u cilju dugotrajnije kontrole bola. Ove tehnike su zamijenile operativno liječenje u slučajevima kad se radi o fasetnom sindromu mehaničkog porijekla. Radiofrekventna ablacija, hemijska neuroliza, krioablacija i perkutana radio-flekventna neurotomija su nove metode, usmjerene prije svega na prolongirani analgetski efekat (Slika 2).

Operativno liječenje fasetnog sindroma je indikovano u posebnim slučajevima, pogotovo malignih oboljena, gubitka pojedinih refleksa, tjelesne težine i generalno paraneoplastičnog sindroma povezanog sa bolom u kičmenom stubu. Nekoliko specifičnih oboljena ima svoje predilekciono mjesto upravo na zadnjim elementima kičmenog stuba, te ih treba imati u vidu prilikom inicijalne dijagnostike.

Piše: Dr Draško Vuković, ortopedski hirurg PZU„Dr Sickinger & Dr Vuković,”Bar

Literatura:

1. Reivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006;10:287-333.

2. Bogduk N: Low Back Pain. In clinical anatomy of the lumbar spine and sacrum 3rd edition. Edited by: Bogduk N. New York: Churchill Livingstone; 1997:187-214.

3. Manchikanti L, Manchukonda R, Pampati V, Damron KS, McManus CD. Prevalence of facet joint pain in chronic low back pain in post surgical patients by controlled comparative local anesthetic blocks. Arch Phys Med Rehabil 2007;88:449-55.

4. Hooten WM, Martin DP, Huntoon MA. Radiofrequency neurotomy for low back pain: evidence-based procedural guidelines. Pain Med 2005;6:129-38.

5. Laslett M, Oberg B, Aprill CN, McDonald B. Zygapophysial joint blocks in chronic low back pain: a test of Revel's model as a screening test. BMC Musculoskelet Disord 2004;5:43.

6. Van Tulder M, Koes B. Low Back Pain. In: McMahon SB, Koltzen-burg M eds. Wall and Melzack's Textbook of Pain. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone, 2006:699-708.