Hemoragijska bolest novorođenčeta (HBN) / Krvarenje usljed deficita vitamina K (KDVK)

Dr Biljana Ivelja, pedijatar 

Dom zdravlja,  Cetinje

 

Hemoragijska bolest novorođenčeta (HBN) / Krvarenje usljed deficita vitamina K  je stečena koagulopatija  novorođenčadi i odojčadi koja nastaje zbog nedostatka vitamina K.

Primarni nedostatak vitamin K nastaje radi slabog transplacentarnog prelaza vitamina K u trudnoći, nezrelosti sintetske funkcije jetre kod novorođenčadi, niskih koncentracija vitamina K u majčinom mlijeku (koncentracija vitamina K u majčinom mlijeku je 4 do 10 puta niža u odnosu na kravlje mlijeko ili adaptirane mliječne formule, u nedovoljnjoj proizvodnji vitamina K u bakterijskoj crijevnoj flori novorođenčeta.

Sekundarni nedostatak vitamina K se javlja kod novorođenčadi majki koje su se u trudnoći liječile varfarinom, antiepilepticima, tuberkulostaticima i ostalim antibioticima.

Vitamin K je poznat kao koagulacijski (K u nazivu), jer ima važnu ulogu u zgrušavanju krvi.

U prirodi se nalaze dvije forme vitamina K: filokinon (vitamin K1) i menakinon (vitamin K2).

Zdrava odrasla osoba može dovoljno vitamina K unijeteti hranom ili sintezom menakinona (K2) pomoću colli  bakterija u crijevima. Prirodni izvori K-vitamina su: kupus, karfiol, prokelj, spanać, kopriva, paradajz, grašak, soja, šargarepa, krompir, džigerica, biljna ulja, riblje ulje, mlijeko, sir, žumance.

Uopšteno, vitamin K se dobro podnosi, nije toksičan u velikim dozama.

Vitamin K je liposolubilni vitamin, kofaktor enzima γ-glutamil karboksilaze je neophodan za aktivaciju prethodno sintetisanih faktora koagulacije iz tzv. protrombinskog kompleksa (FII, FVII, FIX, FX) .

Ovaj enzim učestvuje u posttranslacionoj modifikaciji rezidua glutamata čime se stvara γ-karboksiglutamat (Gla). Vezivanjem kalcijuma za Gla residue dolazi do aktivacije faktora koagulacije II, VII, IX i X, proteina C, proteina S, proteina Z, koji učestvuju u koagulaciji krvi.

Iako je vitamin K otkriven 30-tih godina  XX –tog vijeka (Henrik Dam je otkrio liposolubilnu anti-hemoragijsku komponentu u ishrani i dobitnik je Nobelove nagradu za medicinu) tek 1961. godine dokazan je profilaktički efekat vitamina K, kada su prihvaćene prve preporuke za rutinsku profilaktičku primjenu vitamina K kod novorođenčadi  od  strane  Američke Akademije za Pedijatriju (AAP). One su podrazumijevale: davanje 1 mg vitamina K svakom novorođenčetu putem intramuskularne injekcije ili peroralnog unosa.

Termin hemoragijska bolest novorođenčeta  kasnije je zamijenjen terminom krvarenje usljed deficita vitamina K (KDVK), u anglosaksonskoj literaturi K deficiency bleeding (VKDB).

U zavisnosti od vremena ispoljavanja, razlikujemo tri klinička oblika ove bolesti:

– Rano KDVK: nastaje u prvom danu  života i manifestuje se pojavom kefalhematoma, krvarenjem u CNS-u, krvarenjem u grudnoj i trbušnoj duplji, krvarenjem iz pupčanog patrljka. Često se uzrok nalazi u terapiji majke ljekovima koji imaju antagonistički (warfarin) ili inhibitorni (carbamazepin, fenitoin, isoniazid, rifampicin, barbiturati) efekat na metabolizam vitamina K.

– Klasično KDVK: javlja se od 2-7 dana života u odsustvu profilakse K vitaminon, ima učestalost od 0,25-1,7% živorođenih, i po tome spada u najčešće stečene poremećaje koagulacije u pedijatriji.

U najvećem broju slučajeva se radi o umjereno teškom hemoragijskom sindromu sa melenom, ili produženim krvarenjem iz pupčene rane, krvarenju u nadbubrežnim žlijezdama, koži, CNS-u, na mjestu intramuskularne injekcije.

– Kasno KDVK: nastaje u intervalu od 2-12 nedjelje života, sa incidencijom koja se u zapadnom svijetu kreće u rasponu od 4-7 slučajeva na 100.000 živorođenih.

Primarni ili idiopatski oblik kasne HBN nastaje kod prethodno zdrave djece koja su na prirodnoj ishrani.

Sekundarni oblik viđa se u slučaju hroničnih oboljenja i patoloških stanja koja prolongirano ometaju apsorpciju i/ili endogenu sintezu vitamina K (bilijarna atrezija, cistična fibroza, celijakija, deficit alfa1 antitripsina, holestazna bolest jetre, produženi proliv, dugotrajna i  nekritična upotreba antibiotika.

Ozbiljnost pojave kasne KDVK/ HBN ogleda se u činjenici da u 60-80% slučajeva dolazi do intrakranijalnog, ili opsežnih krvarenja u druge organe i meka tkiva, uslijed čega umire i do 25% oboljele djece. U slučaju intrakranijalnog krvarenja prosječno 50% preživjelih ima trajne neurološke sekvele.

Dijagnoza kasne hemoragijske bolesti novorođenčeta je izvjesna kada su u koagulacijskim nalazima produžen PV,  Parcijalno tromboplastinsko vrijeme (PTT) je produženo više od 60 sec, ali može biti i normalno u ranoj fazi, kao i INR >4, uz normalan broj trombocita i koncentraciju fibrinogena.

Od svih faktora koagulacije, faktor VII ima najkraći poluživot. Pad koncentracije faktora VII je prvi znak deficita vitamina K. U prilog dijagnoze ide i normalizacija PT za 24h i porast vrijednosti PIVKA (protein induced by vitamin K absence) faktora II poslije intravenskog davanja vitamina K1.

U diferencijalnoj dijagnozi potrebno je isključiti diseminovanu intravaskularnu koagulaciju određivanjem: broja trombocita, koncentracije fibrinogena i FDP (fibrin degradation products). Kod insuficijencije jetre zbog nedovoljne sintetske funkcije, nema potpune normalizacije PT poslije davanja vitamina K1. Zavisno od kliničke slike,  pored koagulacijskog statusa, biohemijskih analiza  uključiti  ultrazvučni pregled, magnetnu rezonancu i td.

U terapijske svrhe daje se vitamin K1u dozi od 1- 5 mg intravenski sporo. U slučaju teških krvarenja indikovano je davanje svježe krvne plazme.

Preporuke za prevenciju HBN u  većini evropskih zemalja i SAD praktikuje se intramuskularnim   davanje vitamina K1 i  ovaj vid profilakse se decenijama sprovodi i u našoj zemlji. On je u skladu sa aktuelnim preporukama AAP, ESPGHAN-a  (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) prema kojima se profilaksa sprovodi kod sve novorođenčadi davanjem jedne doze vitamina K1.

Novorođenčad porođajne mase do 1500 grama 0,5 mg, a ona iznad 1500 grama 1 mg vitamina K1 im.

Rizična novorođenčad treba od 8. dana života do navršenih 12 nedjelja dobijati 25 μg/dan vitamina K1 i 400 IJ vitamina D 3 peroralno jednom dnevno, prema  preporukama Američke pedijatrijske akademije.

U rizičnu grupu  za kasnu  hemoragijsku bolest  novorođenčadi spadaju:

– isključivo dojena dojenčad od 8 dana do 12 nedjelja,

– sva dojenčad  od 8 dana do 12 nedjelje koja imaju manje od 2 potpuna obroka adaptiranog mlijeka,

– nedonoščad,

– novorođenčad s porođajnom asfiksijom, intrauterinim zastojem rasta,

– novorođenčad majki koje su prije porođaja liječene karbamazepinom, fenitoinom, barbituratima, cefalosporinima, rifampcinom, izonijazidom i kumarinskim preparatima,

– Prevencija deficita vitamina K u holestaznim bolestima jetre i cistične fibroze prema važećim  protokolima za ove bolesti.

Zdrava novorođenčad i odojčad hranjenima isključivo adaptiranim mliječnim formulama, nakon intamuskularne profilakse vitamina K na rođenju, ne iziskuju dalju per os  profilaktičku primjenu vitamina K.