Hirurgija dominantnog nodusa štitaste žlijezde

0
327

03Hirurgija štitaste žlijezde, sa očuvanjem integriteta paraštitastih žlijezda i nervusa laringeusa rekurensa, kao i okolnih struktura, u eri dvadeset i prvog vijeka predstavlja imperativ svakog hirurga. U zemljama okruženja, na primer u Srbiji, se svake godine registruje četiri hiljade novooboljelih pacijenata od bolesti štitaste žlijezde, dok se nezvanično smatra da je taj broj drastično veći i prelazi preko 50.000. Na značaj ove teme ukazuje i to da je u Crnoj Gori do 1997. godine registrovano prosječno 8 novooboljelih na 620.029 stanovnika od tiroidnog kancera, da bi se nakon ovog perioda taj broj bolesnika drastično povećao, za razliku od SAD gde je godišnja incidenca niska i ne prelazi 1%, 0,3-10 slučajeva na 100.000 stanovnika godišnje. Incidenca oboljelih je u porastu naročito nakon černobilske havarije, kada je došlo do eksplozije nuklearnog reaktora 1986. godine. Adekvatni pristup dijagnozi, a time i liječenju dominantnog nodusa štitaste žlijezde je predmet sučeljavanja različitih stavova, kako u svijetu tako i u našoj zemlji. Kontraverzna pitanja odnose se, kako na značaj laboratorijskih testova, tako i na značaj vizualizacionih metoda u evaluaciji pacijenata sa dominantnim nodusom u štitastoj žlijezdi. Osnovno pitanje u odnosu na kontraverze je izbor optimalnog dijagnostičkog i terapeutskog algoritm. Razvoj hirurgije štitaste žlijezde se kretao od predloga za njeno zabranjivanje sredinom XIX vijeka, zbog neprihvatljivog mortaliteta čak i za srednjevjekovne prilike, do najvišeg dometa hirurške vještine, kako je označio W. Halsted. Prvu tireoidektomiju 925. godine uradio je Albucasis Theodor Billroth dajući naučne osnove tireoidne hirurgije. Bitan doprinos razvoju tireoidne hirurgije dali su njeni velikani: Johann von Mikulicz, William Halsted, Charles Mayo.

Prosječna težina štitaste žlijezde iznosi oko 20-30 grama. Oblika je potkovice ili slova H. Sastoji se iz dva lobusa koji su međusobno spojeni istmusom. Središnji dio žlijezde, lobus piramidalis, prisutan je u 50% slučajeva. U bazalnim uslovima 1% minutnog volumena srca dospijeva u žlijezdu gornjim i donjim tiroidnim arterijama. Venska drenaža ide preko gornje, srednje i donje tireoidne vene. Osnovna uloga štitaste žlijezde se sastoji u sintezi, deponovanju i izlučivanju njenih hormona, a to su T3, T4 i kalcitonin, kojima doprinosi regulisanju složenih metaboličkih procesa u organizmu, a to su: rast i razvoj skeleta, genitalnih organa, potrošnja kiseonika, razgradnja holesterola, sinteza slobodnih masnih kisjelina i metabolizam kalcijuma i fosfora, oksidacija hranljivih materija, proizvodnja energije i hematopoeza, a inhibiše sintezu proteina i glikogena, a na srcu tireoidni hormoni imaju izražen pozitivni hronotropni i inotropni efekat . Regulacija funkcije štitaste žlijezde obavlja se mehanizmom negativne povratne sprege sa adenohipofizom, zavisno od aktivnosti hipotalamusa. Nodus u štitastoj žlijezdi je intratireoidna formacija koja se izdvaja od okolnog normalnog parenhima žlijezde. Ako se jedan nodus u multinodoznoj strumi izdvaja po brzini rasta, veličini, konzistenciji ili drugim karakteristikama u odnosu na ostale, označava se kao “dominantan”. Njegov klinički značaj je veliki zbog toga što se većina tumora tireoidne žlijezde prezentuje u formi dominantnog nodusa. Palpabilni tireoidni nodus je čest u opštoj populaciji i iznosi 4-7% kod ženskog i 1% kod muškog pola. U sklopu dominantnog nodusa se javlja karcinom 14-23%. Može se pojaviti u bilo kojem dijelu štitaste žlijezde. Tumori tireoidne žlijezde u čijoj formi se prezentuje dominantni nodus: – benigni: Adenomi: papilarni i folikularni, Teratomi , Dermoidne ciste, Fibromi, Hemangiomi, Lipomi, Horistomi; – maligni: Papilarni karcinom, Folikularni karcinom, Medularni karcinom, Anaplastični karcinom, Limfom, Sarkomi, Karcinosarkomi, Plazma ćelijske lezije, Planocelularni karcinom, Sekundarni tumori. Hematogene metastaze se razvijaju u organima sljedećim redosljedom: pluća, kosti, mozak i jetra. Еtiopatogeneza tumora štitaste žlijezde: uticaj genetskih faktora, sva tri RAS onkogena (Ki,H,N-RAS) i mutacija p53 antionkogena, kontinuirana stimulacija ćelija sa TSH hipofize, prethodne benigne tireoidne bolesti, geografske razlike, etnička pripadnost, ishrana, ljekovi. Dijagnostika tumorskih promena štitaste žlijezde (protokol): anamneza, klinički pregled, laboratorijske analize (T3, T4, TSH i FT4) kao i tumorski markeri: tireoglobulin (Tg), antitijela na tireoglobulin (AtTg), kalcitonin, histaminaze i CEA, sijalinska kisjelina), ultrazvučni pregled štitaste žlijezde, scintigrafija štitaste žlijezde, ct-vrata. Indikacije za hirurško liječenje štitaste žlijezde; ● hipertireoze (toksični adenom, toksična polinodozna struma, Bazedova bolest) ● nodozne strume koje vrše kompresiju na okolne strukture vrata ● tumori štitaste žlijezde Britansko udruženje za štitastu žlijezdu preporučuje totalnu tireoidektomiju za tumore preko 1cm i za papilarne tumore koji su multifokalni i šire se van žlijezde, kao i za familijarne forme.

Pravovremena dijagnostika u hirurgiji tumora štitaste žlijezde omogućava adekvatno liječenje, a samim tim doprinosi dužem preživljavanju bolesnika i boljem kvalitetu života. Hirurg se u svom radu ne može u potpunosti pouzdati ni u jednu od dvije naprijed navedene dijagnostičke procedure. Njegov rad se mora zasnivati na znanju, iskustvu, kliničkom pregledu, a tek onda na dijagnostičke procedure.

Dr Vesna Mitić – Lakušić,
Klinički centar Crne Gore