Hronične komplikacije diabetes mellitus-a

Dr Suzana Ivanović, subspecijalista endokrinolog

Opšta bolnica Danilo I, Cetinje

Diabetes mellitus ili šećerna bolest predstavlja poremećaj metabolizma glukoze, koji odlikuje pojava povišenog nivoa šećera u krvi (hiperglikemija), a nastaje zbog nedovoljne sekrecije insulina, povećanog stvaranja ili smanjenog iskorišćavanja glukoze.

Hronične komplikacije šećerne bolesti nastaju kod:

• Višegodišnjeg trajanja dijabetesa
• Loše metaboličke kontrole

Dobra glikoregulacija obezbjeđuje primarnu i sekundarnu prevenciju. Hronične komplikacije šećerne bolesti se dijele na mikrovaskularne i makrovaskularne komplikacije.

Mikrovaskularne komplikacije:

• Dijabetesna retinopatija
• Dijabetesna nefropatija
• Dijabetesna neuropatija

Makrovaskularne komplikacije se ispoljavaju kao:

• Hipertenzija
• Koronarna bolest (IBS)
• Bolest krvnih sudova CNS-a (moždani udar)
• Bolest krvnih sudova donjih ekstremiteta (gangrena ili dijabetesno stopalo)

Mikrovaskularne komplikacije šećerne bolesti

DIJABETESNA RETINOPATIJA

Dijabetesna retinopatija je najčešći uzrok sljepila kod nas i u svijetu.  Javlja se u 50% bolesnika kod kojih dijabetes traje sedam  godina, a čak u 90% ako traje  20 godina. Hiperglikemija uzrokuje oštećenje krvnih sudova mrežnjače (retine) i dovodi do nastanka dijabetične retinopatije. Usljed oštećenja krvnih sudova povišenim nivoom glukoze dolazi do loše ishranjenosti mrežnjače, odnosno do pojave ishemije, koja predstavlja osnov na kojem se razvijaju sve promjene u ovom obliku dijabetesa.

Postoje dvije vrste dijabetesne retinopatije: neproliferativna dijabetesna retinopatija (NPDR) i proliferativna dijabetesna retinopatija (PDR).

Neproliferativna dijabetesna retinopatija (NPDR) je prvi stadijum dijabetesne retinopatije. U ovom stadijumu, mali krvni sudovi (kapilari) unutar mrežnjače propuštaju krv ili tečnost. Propuštanje tečnosti izaziva oticanje mrežnjače ili stvaranje naslaga koje se zovu eksudati.

Kada je vid ugrožen radi se o edemu makule, makularnoj ishemiji, ili i o jednom i drugom. Makularna ishemija se javlja kada se mali krvni sudovi (kapilari) zatvore.

Proliferativna dijabetesna retinopatija (PDR) se javlja kada se patološki krvni sudovi (neovaskularizacija) razvijaju na površini mrežnjače ili vidnog živca. Glavni uzrok proliferativne dijabetesne retinopatije (PDR) je zatvaranje krvnih sudova mrežnjače, koje sprečava pravilan protok krvi. Na žalost, novi patološki krvni sudovi ne obezbjeđuju mrežnjači normalni protok krvi. Novi krvni sudovi su često praćeni stvaranjem vezivnog tkiva koje čini površinu mrežnjače neravnom i može dovesti do njenog odvajanja od svoje osnove (trakciona ablacija retine).

Svaki pacijent obolio od šećerne bolesti mora redovno dolaziti na očne preglede. Pregled očnog dna ima za cilj da se na vrijeme primijete znaci oboljenja i da se savjetuje dalja terapija.  Oftalmološki pregledi se vrše najmanje jednom godišnje, ili češće u zavisnosti od preporuke oftalmologa. U toku trudnoće savjetuje se pregled u svakom trimestru.

Laser fotokoagulacija je ambulantna procedura, radi se u lokalnoj anesteziji, potpuno je bezbolna metoda za liječenje krvarenja u oku i sprečavanje nastanka novih krvnih sudova.

DIJABETESNA NEFROPATIJA

Dijabetesna nefropatija (DN) je mikrovaskularna komplikacija  šećerne bolesti i jedan od najčešćih uzroka  hronične bolesti bubrega (HBB). Nakon 10-15 godina stabilne bubrežne funkcije ili hiperfiltracije u 20-40% pacijenata sa dijabetesom se javlja mikroalbuminurija.

Dijabetesna nefropatija u svom razvoju prolazi kroz pet stadijuma:

I Faza glomerulske hiperfiltracije

II Faza normoalbuminurije

III Faza incipijentne nefropatije (mikroalbuminurija, UEA: 30 – 300 mg/24h)

IV Faza manifestne proteinurije

V Faza bubrežne insuficijencije

Simptomi i znaci dijabetesne nefropatije

Pojava proteina u mokraći – mikroalbuminurija, zatim makroalbuminurija, povišen krvni pritisak, opadanje bubrežne funkcije, otok potkoljenica, učestalo noćno mokrenje, smanjena potreba za insulinom, mučnina i povraćanje, slabost, bledilo i anemija su najčesći simptomi i znaci dijabetsne nefropatije.

Kada jednom dođe do diabetesnog oštećenja bubrega više se ne može povratiti normalna funkcija, ali se proces pravilnim liječenjem može usporiti. Oštećenje bubrega ima tako spor tok da oboljela osoba nema nikakvih tegoba sve dok bubrezi gotovo potpuno ne prestanu sa radom. Bubrežna funkcija se mora redovno kontrolisati pregledom mokraće i određivanjem azotnih materija u cirkulaciji.

Mikroalbuminurija se definiše kao subkliničko povećanje urinarne ekskrecije albumina od 30-300 mg/24 h. Da bi se spriječio nastanak dijabetesne nefropatije potrebno je glikemiju držati  na normali ili što bliže njoj. Krvni pritisak mora da se normalizuje. Poželjno je da bude ispod 130/80 mmHg, idealno bi bilo ispod 120/75 mmHg. Dobra regulacija krvnog pritiska znatno usporava napredovanje bolesti. Pojedini antihipertenzivni ljekovi, posebno ACE inhibitori usporavaju napredovanje bolesti i mogu se davati i kod bolesnika sa normalnim pritiskom, ako imaju mikroalbuminuriju.

Terapija hronične bubrežne insuficijencija (HBI) je hemo ili peritonealna dijaliza, a u krajnjem slučaju transplantacija bubrega.

DIJABETESNA NEUROPATIJA

Jedna od najčešćih komplikacija šećerne bolesti je dijabetesna polineuropatija. Ona predstavlja oštećenje nerava izazvano njihovom nedovoljnom ishranjenošću, a javlja se kod oko 40% oboljelih od tipa 1 i tipa 2 šećerne bolesti. Glavni simptomi polineuropatije su neprijatne senzacije koje se manifestuju prvenstveno na ekstremitetima: bolovi, grčevi, utrnulost, ukočenost, peckanje, gubitak refleksa, mišićna slabost.

Neurološke komplikacije šećerne bolesti:

• Simetrična polineuropatija
• Autonomna neuropatija
• Poliradikulopatija
• Mononeuropatija

Periferna senzorna neuropatija:

Gubitak senzibiliteta se javlja najranije, često mjesecima i godinama prije parestezija kao što su mravinjanje, pečenje, bolovi. Tegobe se javljaju obično na donjim ekstremitetima u toku noći.

Gubitak senzibiliteta podrazumijeva smanjeni osjećaj na vibracije, bol i temperaturu, posebno u nogama, a manje izražen na rukama. Može biti uzrok povreda, opekotina i drugih oštećenja ekstremiteta koje ne rijetko dovode do gangrene  i amputacije ekstremiteta.

Motorna neuropatija: Simetrična motorna neuropatija se javlja znatno rjeđe od senzorne neuropatije i udružena je sa  usporenim provođenjem motornih nerava, mišićnom slabošću i atrofijom.  Može doći do reverzibilnog oštećenja kranijalnih nerava koje se mogu manifestovati kao ptoza, lateralna devijacija oka, nemogućnost pomjeranja oka u stranu, facijalna (Belova) paraliza.

Autonomna neuropatija: Autonomna neuropatija je česta u pacijenata sa dugotrajnim dijabetesom. Može uticati na brojne visceralne funkcije i dovesti do posturalne hipotenzije, tahikardije, gastropareze, noćne dijareje koja se smjenjuje sa zatvorom, poremećajima u pražnjenju mokraćne bešike i erektilnom disfunkcijom (impotencijom). Radikulopatija zahvata jedan ili dva spinalna nerva. Pobuđuje sumnju na herpes zoster ili akutni abdomen. 

Gastropareza se češće javlja u tipu 1 dijabetesa. Karakteriše se mukom, povraćanjem, punoćom nakon jela, simptomima refluksa ili disfagije, zatvorom i rekurentnim dijarejama, posebno noću, fekalnom inkontinencijom.

Za dijagnostikovanje dijabetesne polineuropatije od velikog je značaja elektromioneurografija (EMNG).

Makrovaskularne komplikacije šećerne bolesti

Povećan nivo šećera u krvi vremenom dovodi do oštećenja velikih i malih krvnih sudova u organizmu. U početku su ova oštećenja mala i bez simptoma, zbog čega pacijent često i nije svjestan da ona postoje. Vaskularne komplikacije  su glavni uzrok smrti kod dijabetičara.

Vaskularne komplikacije nastaju brže kod loše kontrole nivoa glukoze u krvi. Povećan nivo glukoze dovodi do rasta nivoa masnih supstanci u krvi, što pogoduje razvoju ateroskleroze.

Usljed ateroskleroze smanjuje se lumen krvnog suda pa samim tim i protok krvi a povećava se mogućnost nastanka krvnih ugrušaka. Ateroskleroza je 2-6 puta češća kod dijabetičara nego kod onih koji to nisu i javlja se u ranijem životnom dobu nego obično. Ona povećava rizik od infarkta miokarda, šloga, perifernih arterijskih bolesti i glavni je razlog amputacije udova u civilizovanom svijetu.

Za nastanak ateroskleroze faktori rizika su i pušenje, visok krvni pritisak, visok holesterol. Zahvaćeni su veliki krvni sudovi srca, mozga i donjih ekstremiteta. Zadebljala je intima arterija, smanjen promjer medije u aorti i koronarnim arterijama.

HIPERTENZIJA 

Arterijska hipertenzija je, po definiciji Svjetske zdravstvene organizacije, stanje u kome je sistolni (gornji) pritisak povišen preko 140mmHg a dijastolni (donji) preko 90mmHg. Faktor rizika je za infarkt i CVI.

U tipu 2 dijabetesa za nastanak hipertenzije veliki uticaj ima gojaznost, malo fizičke aktivnosti, insulinska rezistencija, hiperglikemija i hiperlipoproteinemija. Povećan je volumen plazme zbog smanjene funkcije bubrega. Povećan je i periferni vaskularni  otpor zbog vazokonstrikcije.

Bolesnicima  sa hipertenzijom treba uraditi laboratorijske analize (da se utvrdi prisustvo oštećenja bubrega), pregled očnog dna, EKG, a po potrebi i rendgenski snimak pluća i srca i ultrazvučni pregled srca. Takođe, pacijent treba da bude pregledan od strane kardiologa koji će predložiti plan ispitivanja i terapiju. Kod svih bolesnika sa hipertenzijom je važno da se mjeri tenzija i u stojećem stavu radi utvrđivanja postojanja ortostatske hipotenzije, i može značiti postojanje vegetativne neuropatije.

KORONARNA BOLEST

Koronarna bolest srca ili ishemijska bolest srca je naziv za grupu bolesti srca koje nastaju usljed smanjenog protoka krvi kroz srčane arterije. Najčešći uzrok smanjenog protoka krvi kroz krvne sudove srca je ateroskleroza. Budući da je najčešći uzrok smrtnosti kod dijabetičara, smrtnost od KVB čini 52% smrtnih slučajeva kod T2DM i 44% od dijabetesa melitusa tipa 1. Gojaznost i insulinska rezistencija uzroci su smanjene aktivnosti NO (azot monoksida), doprinoseći na taj način disfunkciji endotela i posledičnim aterosklerotskim promenama.

Oblici koronarne bolesti srca

• Stabilna angina pektoris
• Akutni koronarni sindrom, koji čini:

Nestabilna angina pectoris i akutni infarkt miokarda

• Iznenadna srčana smrt
• Srčana insuficijencija
• Poremećaji srčanog ritma (aritmija)
• Asimptomatska koronarna bolest srca (ishemija srca bez simptoma)

Međutim, nekada (u otprilike 30% slučajeva) se anginozni bolovi uopšte ne moraju javiti, već simptomi u vidu nesvjestice, gubitka svijesti (sinkopa), vrtoglavice, zujanja u ušima, dezorijentisanosti.

DIJABETESNO STOPALO

Dijabetesno stopalo je posljedica neuro-ishemijskih promjena koje se povremeno komplikuju još dodatnom infekcijom. Rano otkrivanje osoba sa rizikom za razvoj dijabetesnog stopala je uslov za adekvatno liječenje i smanjenje rizika od amputacija.  Faktori rizika za razvoj dijabetesnog stopala su brojni: trajanje dijabetesa preko 10 godina, muški pol, hronično loša glikoregulacija, prisustvo kardiovaskularnih, očnih i bubrežnih komplikacija svojstvenih dijabetesu, pušenje, loša edukacija za njegu stopala, nošenje neadekvatne obuće i dr.

Dijabetesno stopalo se šematski može podijeliti u dva tipa:

• Neuropatsko stopalo u kojem dominira neuropatija, a gdje je cirkulacija još zadovoljavajuća.
  

• Neuroishemično stopalo u kojem je pored neuropatije prisutna još i nedovoljna cirkulacija sa nepalpabilnim pedalnim pulsevima.

U praksi se najčešće viđa miješani oblik, tj. neuroishemično stopalo.

Tabela. Osnovne karakteristike neuropatskog i neuroishemičnog stopala   

Infekcija dodatno komplikuje situaciju u oba tipa stopala, gdje ulceracija (ili druga lezija) predstavlja ulazna vrata za polimikrobnu infekciju koja se širi i razara tkivo stopala, pa i kosti. Ova destrukcija tkiva je glavni uzrok velikih amputacija u neuropatskom stopalu.

Svi dijabetesni bolesnici treba jednom godišnje da se podvrgnu pregledu stopala kako bi se blagovremeno otkrili oni sa povišenim rizikom, a ukoliko su već u toj kategoriji, onda ovi pregledi treba da se obavljaju češće.

Odsustvo pedalnih pulseva (a.dorsalis pedis i a.tibialis posterior) ukazuje na vjerovatnu perifernu vaskularnu bolest i zahtijeva dalje ispitivanje. Važno je kakva je boja i temperatura kože stopala. Neophodno je da bolesnici sa neuropatijom nose odgovarajuću obuću (sportske patike s ulošcima ili ortopedsku obuću načinjenu prema njihovom stopalu). Žulj treba otkloniti skalpelom (ne hemijskim putem). Ukoliko su prisutni već koštani deformiteti nose se odgovarajude cipele pravljene po mjeri po principu “odlivka”. Kod bolesnika s dijabetesnim stopalom je češće prisutna i periferna obliterišuća vaskularna bolest. Ako bolesnik ima tegobe tipa claudicatio intermittens, osjećaj hladnoće, bljedilo kože kada se  noga elevira pod uglom od 45 stepeni u trajanju od 15 sec, ako postoje promjene u izgledu kože,  sporije zarastanje rana i ponavljana pojava ulceracija, dijagnoza PVB je vjerovatna i potrebno je  izvršiti provjeru mjesta okluzije palpacijom pulseva i Doppler pregledom. Liječenje ulceracija podrazumijeva redovan debridman rane uz njeno čišćenje i prekrivanje rane  uz adekvatnu zaštitu i liječenje od infekcije.

Ovaj članak je sponzorisan

Svi stavovi i informacije date u ovom tekstu su stavovi autora, a ne Glosarij CD

LITERATURA:

• Mikhail Kosiborod, Marilia B. Gomes, Antonio Nicolucci, Stuart Pocock. Vascular complicationis in patients with type 2 diabetes. Cardiovasc Diabetol. 2018.
• Ministarstvo zdravlja Republike Srbije, Nacionalni vodič dobre kliničke prakse diabetes mellitus. Juli 2012.
• Kibel, Kristina Selthofer-Relatic, Ines Drenjancevic, Tatjana Bacun, Ivica Bosnjak. Coronary microvasculardysfunction in diabetes  J Int Med Res. 2017 Dec; 45(6): 1901–1929. Published online 2017 Jan 12.
• Jaejin An, Gregory A Nichols, Lei Qian,  Mercedes A Munis, Prevalence and incidence of microvascular and macrovascular complications over 15 years among patients with incident type 2 diabetes. BMJ Open Diabetes Res Care.
• Merlin C. Thomas, Michael Brownlee, Katalin Susztak, Kumar Sharma. Diabetic kidney disease. Nat Rev Dis Primers. Author manuscript. Nat Rev Dis Primers. 2015 Jul 30.
• Timothy S. Kern, David A. Antonetti, Lois E. H. Smith. Pathophysiology of diabetic retinopathy: Contribution and limitations of laboratory research. Ophthalmic Res. Author manuscript; 2020.
• Fu Gui, Zhipeng You, Shuhua Fu, Hongxi Wu, Yulan Zhang. Endothelial Dysfunction in Diabetic Retinopathy. Front Endocrinol (Lausanne) 2020.

• Chiara Lauri, Antonio Leone, Marco Cavallini, Alberto Signore. Diabetic Foot Infections: The Diagnostic Challenges Med. 2020 Jun; 9(6): 1779. Published online 2020 Jun 8 J Clin Med.

• K. Bowering. Diabetic foot ulcers. Pathophysiology, assessment, and therapy. Can Fam Physician. 2001 May; 47: 1007–1016.

• Eva L. Feldman, Brian C. Callaghan, Rodica Pop-Busui, Douglas W. Zochodne. Diabetic neuropathy. Nat Rev Dis Primers. Author manuscript; available in PMC 2020 Jun 13.