Karakteristike, simptomatologija i tretman degenerativne spondilolisteze

Mr Bojan Kraljević

Spec. primijenjene fizioterapije

Kičmeni stub predstavlja složeni kinematički lanac, sastavljen od niza međusobno spojenih kičmenih pršljenova. Ovakvoj anatomskoj strukturi, pored koštanih elemenata pripada i niz mekotkivnih struktura, koje mogu biti meta oštećenja i izvor raznovrsne simptomatologije.

Postoji nekoliko vrsta ili uzroka spondilolisteze, među kojima su najčešće:

Kongenitalna spondilolisteza, koja ukazuje na promjenu prisutnu pri rođenju, i degenerativna spondilolisteza koja je povezana sa degenerativnim promjenama diska, gdje isti gube hidrataciju i otpornost.

Evaluacija spondilolisteze podrazumijeva korišćenje pet opisnih kategorija. Iako postoji nekoliko faktora koje ljekar uzima u obzir prilikom procjene spondilolisteze, skala za ocjenjivanje se zasniva na procjeni pozicije tijela pršljena koji je kliznuo u odnosu na susjedni pršljen. Često ljekar za procjenu koristi bočni rentgenski snimak, u cilju ispitivanja i procjene spondiloisteze.

Stepen I podrazumijeva manje klizanje od IV ili V stepena.

Stepen I: Manje od 25% proklizavanja

Stepen II: Klizanje od 25% do 49%.

Stepen  III: Klizanje od 50% do 74%.

Stepen IV: Klizanje od 75% do 99%.

Stepen V: Podrazumijeva poziciju kod koje pršljen u potpunosti stoji naprijed u odnosu na susjedni pršljen.

Ukoliko dođe do pojave degenerativnih promjena u predjelu fasetnih zglobova kičmenih pršljenova, pomenuto može uzrokovati  njihovo uvećanje i time suženje spinalnog (kičmenog) kanala, odnosno spinalnu stenozu. Simptomi degenerativne spondilolisteze često su isti kao i kod spinalne stenoze.

Glavni simptomi degenerativne spondilolisteze lumbalnog dijela kičme uključuju: bol u donjem dijelu leđa i/ili bol u nogama, koji su ujedno i najtipičniji simptomi. Neki pacijenti nemaju bolove u leđima sa degenerativnom spondilolistezom, a drugi imaju prije svega bolove u leđima i nemaju bolove u nogama. Pacijenti se takođe često žale na išijalgične bolove, bolove u jednoj ili obije noge ili na osjećaj umora u nogama kada duže vrijeme stoje ili pokušavaju da pređu bilo koju udaljenost. Međutim, generalno, pacijenti nemaju mnogo bolova dok sjede, jer je u sjedećem položaju kičmeni kanal „otvoreniji“. U uspravnom položaju, kičmeni kanal se „smanjuje“, naglašavajući time stenozu i potencirajući pritisak na spinalne korjenove, odnosno korjenove perifernih nerava. Pacijenti obično imaju zategnute mišiće zadnje lože natkoljenice, smanjenu fleksibilnost u donjem dijelu leđa, kao i poteškoće ili bol pri savijanju trupa naprijed. Pritisak na nervne korjenove može dovesti do slabosti u nogama, ali stvarno oštećenje korijena nerva je rijetko. Ukoliko spinalna stenoza postane veoma teška ili ako pacijent takođe ima i herniranje diska, pomenuto može razviti sindrom kaude ekvine, gdje postoji progresivno oštećenje korijena nerva i gubitak kontrole mokraćne bešike i crijeva. Ovaj klinički sindrom je veoma rijedak, ali ako se dogodi potrebna je hitna medicinska pomoć. Iako postoji širok spektar nehirurških opcija liječenja (kao što su ljekovi protiv bolova, primjena hladnoće  ili toplote) koji mogu pomoći kod nekih bolova degenerativne spondilolisteze, u suštini postoje četiri kategorije mogućnosti liječenja koje bi pacijenti na kraju trebati izabrati.

Izmjena aktivnosti

Pacijenti mogu da modifikuju svoje aktivnosti tako da više vremena provode sjedeći, odnosno manje vremena stojeći ili hodajući. Modifikacija aktivnosti obično uključuje:

  • Kratki period odmora
  • Izbjegavanje dugog stajanja ili hodanja
  • Izbegavanje aktivnih vježbi
  • Izbegavanje aktivnosti koje zahtijevaju savijanje unazad.

Ukoliko modifikacija aktivnosti značajno smanji bol i simptome, ovo je prihvatljiviji način za dugoročno upravljanje stanjem. Jednostavna njega može pomoći u ovom pristupu, kao što je primjena hladnih obloga i grejnih jastučića i/ili uzimanje odgovarajućih ljekova protiv bolova, nakon hodanja ili bilo kakve naporne aktivnosti.

Za pacijente koji žele biti aktivniji, statičko biciklo je razumna opcija, jer bi aktivnost u sjedećem položaju trebala biti podnošljiva. Druga opcija je terapija u bazenu – fizikalna terapija koja se vrši u bazenu – jer voda pruža podršku i rasterećenje, a pacijentu je omogućeno da vježba u adekvatnom položaju.

Određeni pacijenti takođe imaju koristi od kontrolisanog, postepenog vježbanja i istezanja, kao dijela programa fizikalne terapije, radi održavanja i/ili povećanja obima pokreta i fleksibilnosti, što zauzvrat olakšava bol, odnosno pomaže pacijentu da održi svoju sposobnost da funkcioniše unutar aktivnosti svakodnevnog života.

Epiduralne injekcije

Za pacijente sa jakim bolovima, posebno bolovima u predjelu donjih ekstremiteta, injekcije mogu biti opcija izbora pri liječenju. Injekcije mogu biti efikasne u suzbijanju bola i povećanju pacijentove funkcije kod oko 50% slučajeva. Dužina vremena za koje lumbalna epiduralna injekcija može biti efikasna je promjenljiva.

Hirurgija

Hirurgija degenerativne spondilolisteze je rijetko potrebna, a većina pacijenata može upravljati simptomima uz pomoć gore navedenih nehirurških opcija. Može se razmotriti hirurška intervencija ukoliko pacijentova bol onemogući njegovo funkcionisanje  i ukoliko se njome prognozira veći stepen aktivnosti, sa manje bola. Ciljevi hirurgije su da zahvaćeni segment kičme ponovno dovedu u adekvatnu poziciju,  kako bi ublažili pritisak na nerv, redukovali simptomatologiju i obezbijedili stabilnost zahvaćenog područja. Hirurgija degenerativne spondilolisteze obično uključuje dva postupka, obično obavljena koordinisano u jednoj interveniji: dekompresija i fuzija. Operativni zhvat je zahtjevan, sa nerijetko dužim periodom opravka. Potpuni oporavak može potrajati i do godinu dana. Obično većina pacijenata može započeti određen broj svojih aktivnosti nakon što je fuzija zacijelila.

Potencijalne prednosti hirurgije se oslanjaju na činjenicu prilično uspješnih intervencija, tako da zavidan broj pacijenata poboljša svoju funkciju i doživi značajno smanjenje bola.

Potencijalni rizici i komplikacije su u osnovi isti kao i za bilo koje druge fuzijske intervencije. Postoje rizici od stalnog bola,  degeneracije susjednog segmenta, infekcije, krvarenja, oštećenja duralnog tkiva, oštećenja nervnog korijena i svih potencijalnih rizika od opšte anestezije. Većina ovih komplikacija su ipak rijetke, ali povećani rizici se mogu primijetiti u određenim situacijama. Uslovi koji povećavaju rizik od hirurške intervencije uključuju: pušenje (ili bilo kakav unos nikotina), gojaznost, višeslojne fuzije, osteoporozu, dijabetes melitus, reumatoidni artritis ili prethodno slabo uspješnu operaciju leđa. Obzirom da je degenerativna spondilolisteza stanje koje disproporcionalno pogađa osobe starije od 60 ili 65 godina, intervencija pomenutih predstavlja dodatni rizik. Hirurški rizik je direktnije povezan sa opštim zdravljem pacijenta, nego sa njegovom životnom dobi. Naročito kod pacijenata koji imaju više zdravtsvenih problema, hirurška intervencija može biti riskantnija. Za neke pacijente, čak i ako konzervativni tretmani nijesu uspjeli da ublaže simptome, operacija može predstavljati rizik, a povremene epiduralne injekcije u kombinaciji sa modifikacijom aktivnosti mogu se činiti kao prihvatljivija opcija. Nakon postupka fuzije, moguća je degeneracija kičmenog segmenta u blizini fuzije. U pokušaju da se ublaži prenošenje dodatnog stresa na sljedeći segment, trenutno se proučava mnogo različitih uređaja koji ukazuju na mogućnost zamjene funkcije fasetnog zgloba, bez uključivanja postupka fuzije. Međutim, ipak je prerano za donošenje zaključka o tome da li su rezultati ovih novijih tehnologija bolji ili lošiji od standardnog postupka fuzije.

 

Reference:

  1. Herkowitz HN, Kurz LT, “Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis. A prospective study comparing decompression with decompression and intertransverse process arthrodesis,” Journal of Bone and Joint SurgeryVol. 73 Issue 6 (Jul 1991):802-8.

https://www.spine-health.com/conditions/spondylolisthesis/surgery-degenerative-spondylolisthesis