Savremeni koncept rehabilitacije ahilove tetive

Aleksandar Brajković, spec. primijenjene fizioterapije

FK Dečić

Povrede Ahilove tetive najčešće se klasifikuju kao traumatske i zapaljenske sportske povrede nastale kao rezultat prenaprezanja (overuse injuries), ili su rezultat prethodnog zapaljenskog procesa u tkivu.

Zapaljenske povrede odnose se na proces inflamacije u strukturi tetive i/ili njene ovojnice. Traumatske povrede Ahilove tetive odnose se na kontuzione povrede (zadobijene kao posljedica mehaničkog udarca) i ruptura, (povreda prekida kontinuiteta strukture  tzv ,,puknuće’’, koje može biti parcijalno i totalno.

Na  razvoj kliničke slike navedenih povreda  tetive utiču  razni faktori kao što su: snaga mišića lista (m.triceps surae) i njegova kondicioniranost, kvalitet strukture  kolagenog tkiva u tetivi, elastičnost mišića i tetiva, intezitet fizičke aktivnosti, svojstva i kvalitet podloge za dinamičke aktivnosti : hod, trčanje, penjanje, i mnogi drugi etiološki činioci.

Klinička slika

Simptomi koji se manifestuju kod traumatskih poveda Ahilove tetive  mogu biti lokalno refesisan bol u miru i pri pokretu, otok,crvenilo, koji za posljedicu imaju smanjenje funcionalnosti i poremećaj obavljanja aktivnosti dnevnog života i instrumentalnih aktivnosti, a naručito sporta. Kada je riječ o rupturi ili pucanju, pacijent u anamnezi opisuje jak i oštar bol nakon kojeg funkcija stopala nije ista i liči na ,,udarac bičem’’.

Simptomi koji se manifestuju kod zapaljenskih povreda strukture Ahilove tetive, uključujući i njenu ovojnicu  (paratenon), mogu biti lokalno referisan bol i otok, nelagnodnost i napetost pri funkciji skočnog zgloba, što rezultira  naglim prestankom aktivnosti sportista, i dinamičnijih aktivnosti kod nesportske populacije.

Rehabilitacija

Kod zapaljenskih povreda Ahilove tetive, primjenjuju se PRICEM ili RICE protokol. P – rotect (zaštiti), R-est (odmoriti), I-ce (ohladiti), C-ompression (pritisnuti), E-levation (odići), M-edicament (medikamenti). Naime, od značaja je umanjiti upalu primjenom leda (8 do 10 minuta) na svaka 4 sata u prvih 48 sati od povrede. Primjenom specijalne ortoze (čizme) neophodno je stopalo imobilizovati u neutralnom položaju skočnog zgloba, da se izbjegne skraćenje i istezanje tetive. Od medikamenata u preskripciji, koriste se NSAIL  ljekovi za smanjenje i eliminaciju upale.

Program rehabilitacije se ogleda u djelovanju tokom i nakon upale. Tokom upale, fizioterapeut  djeluje procedurama elektroterapije: (Interferentne struje, Laser niske  ili visoke snage, TENS, ultrazvuk, TECAR terapija). Dejstvo ovih fizikalnih modaliteta  je primarno antiedematozno i analgetsko, dakle smanjuje bol i otok, samim tim i upalni proces u tetivnoj strukturi, djelujući na lokalni krvotok u cilju poboljšanja vaskularizacije.

NSAIL ljekovi mogu se unijeti transdermalno (kroz kožu) koristeći modalitet  terapijski ultrazvuk.

Nakon tretmana u akutnoj fazi inflamacije, fizioterapeut završi obično  sa kriomasažom (primjena leda) u trajanju od nekoliko minuta.

Uporedo sa elektroterapijom, radi se KINEZITERAPIJA (liječenje vježbama). Kod zapaljenskih povreda, rade se statičke vježbe po PNF konceptu u cilju smanjenja upale, bola i otoka, primjenom specifičnog otpora koji  uz auditivno-vizuelni imput pacijentu zadaje fiziotereput, uz veliku krajnju efikasnost.

Od standardnih manuelnih tehnika, mogu se koristiti manuelna masaža i limfna drenaža u cilju smanjenja bola i otoka, te povećanja elastičnog svojstva tetive u cilju većeg obima pokreta u skočnom zglobu.

Kod traumatskih povreda Ahilove tetive program rehabilitacije je složeniji, kreira se individualno, zavisno od vrste i stepena povrede, i traje sedmicama, nekad i do par mjeseci.

Ruptura Ahilove tetive je najozbiljnija povreda koja se može manifestovati kao parcijalna (djelimična) i totalna. Program rehabilitacije se u oba slučaja u biti ne razlikuje, s tim što je trajanje različito.

Nakon parcijalne rupture vrši se imobilizacija  potkoljenice sa stopalom gipsom u cilju zaštite segmenta i omogućavanja obnove tetive (faza remodelacije tkiva). Katkad se gips  buši kako bi se pacijentu aplikovala medikamentozna i biološka terapija injekciono zbog antiinflamatornog i analgetskog dejstva i stimulacije oporavka primjenom  PRP metode.

Nakon totalne rupture Ahilove tetive vrši se operativna rekonstrukcija nakon koje slijedi fizikalna terapija.

Preporuka pacijentima odnosi se na blagovremenu reakciju i početak rehabilitacije, kako bi na vrijeme dostigli funkcionalnost tetive, i tako izbjegli prelazak u hronični oblik koji je mnogo duži i zahtjevniji sa aspekta fizikalne terapije, i vodi u disfunkcionalnost, smanjenje pokretljivosti skočnog zgloba, ometajući aktivnosti dnevnog života i sam kvalitet življenja.

Tok rehabilitacije u većini slučajeva traje  između 3 i 5 sedmica, i odnosi se na profesionalnu rehabilitaciju, nakon koje, uz edukaciju od strane fizioterapeuta, pacijent sprovodi sesije vježbi i palijativne njege tetive, koja  individualno zavisi od uzrasta pacijenta, kvaliteta i karakteristika tkivne strukture, a zavisi od discipline pacijenta i samog operativnog uspjeha, i može trajati i po nekoliko mjeseci. 

Rehabilitacija – Fizikalna terapija

ELEKTROTERAPIJA

Standard Elektroterapija: Interferentne struje, Terapijski ultrazvuk, laser niske snage, TENS, magnetna terapija.

Novitet elektroterapija: (HL laser visokog inteziteta – je laser koji može imati izlaznu snagu do 4 W, i pri tome djeluje analgetički na nervna  vlakna koja sprovode bol, ispoljavajući lokalne efekte sa progresivnim osjećajem penetrirajuće prijatne toplote koju pacijent osjeti. Intenzitet preko 4 W  (do 8 i 12 W) ima biološko stimulativno dejstvo).

TECAR terapija – je revolutivni modalitet fizikalne terapije čija primjena daje najbrže osjetljive rezultate. U  rehabilitaciji Ahilove tetive, koristimo CAP (kapacitivni) i RES (rezistivni) mod  rada, u cilju smanjenja bola i otoka, te poboljšanja elastičnih karakteristika tkiva. Opciono, može se primijeniti HIPERTERMIJA mod (topli tekar) ako nema upalnog procesa u tetivi, gdje vršimo lokalnu transmisiju i unos toplote, gdje izazivamo vazodilataciju krvnih sudova, što je od značaja s obzirom na slabiju vaskularizaciju Ahilove tetive i njenog pripoja na petnu kost, naročito na dominantnom mjestu za nastanak rupture.

ATHERMIA mod (hladni tekar) nam omogućava smanjenje upale i otoka te poboljšanje cirkulacije.

MANUELNE TEHNIKE

Manuelna masaža –  izvodi  se kada nema upalnog procesa u cilju smanjenja napetosti tetive, lokalnog bola i otoka. Fokus je na samu strukturu tetive i oko nje, gdje se vodi računa o kompleltnom zbrinjavanju regije. Masažom možemo opustiti  mišić lista (m.triceps surae) gdje opuštanjem mišićnih vlakana postižemo i opuštanje tetivne strukture koju nakon operacije karakteriše rigidna ukočenost, te prisustvo lokalnih adhezija (priraslica) koje prave problem elastičnosti same tetive. Usljed odsustva masaže i nerada generalno, mogu se javiti kalcifikati u strukturi tetive, gdje imamo hronične odlike, i to moramo spriječiti edukacijom pacijenta za rad.

Limfna drenaža – izvodi se u cilju smanjenja  otoka, efektom eliminacije ekstracelularnih tečnosti i štetnih metaboličkih produkata koji se u njoj nalaze.

Ergon terapija – je nova metoda koja daje izuzetne rezultate. Kod ahilove tetive koristimo specijalne alate od titanijuma koji podsjećaju na  noževe  bez oštrica. Tretman je bezbolan, prijatan, usmjeren na eliminaciju fibroza, adhezija (priraslica) na tetivi, njenom omotaču (partenon), i mekim tkivima u okruženju.

U biti, to je mobilizacija i manipulacija mekim tkivima, ciljano dejstvo na  dorzalnu fasciju mišića, u cilju njenog razmekšavanja, opuštanja, sa krajnjim ishodom smanjenja napetosti i bola, te poboljšanja elastičnih svojstava tetivne strukture, i omekšavanjem  postoperativnog ožiljka.

KINEZITERAPIJA

Program terapijskih vježbi zauzima centralno mjesto u oporavku Ahilove tetive. Program se dijeli u najvećem dijelu planski na  IV sedmice, gdje  imamo progresivni napredak u oporavku funkcije tetive.

Sedmica I (klinički problemi – bol i otok)

U cilju smanjenja bola, napetosti u zoni tetive  i postoperativnog ožiljka, radimo statičke vježbe po PNF konceptu,  fokus je na statičkoj relaksaciji tetive i  statičkom jačanju mišića potkoljenice – prednja loža (m.tibialis anterior), zadnja loza (m.triceps surae).

Kao uvod u kineziterapiju, u odsustvu lokalne upale, radimo TECAR terapiju – unos toplote u cilju vazodilatacije i pojačanog mišićno-tetivnog odgovora, te krajnjeg efekta. Ako je prisutna upala, nakon vježbi radimo krioterapiju – hlađenje ledom (kriomasaža).

Od značaja je pomenuti zadebljanje tetive na mjestu remodelacije tetive, koja se značajno razlikuje od suprotne neaficirane tetive, i pacijentu zadaje fizičke funkcionale i probleme psihičke prirode. Ukoliko blagovremeno krenemo u proces rehabilitacije fokusom i savremenim konceptom, smanjujemo rizik od zaostatka značajnijeg zadebljanja.

Sedmica II (klinički problemi – smanjena pokretljivost i snaga mišića)

Da bi pokret bio u fiziološkoj i funkcionalnoj amplitudi,  potrebno je vratiti mišićnu snagu (ocjena 4 i 5 po MMT – manuelni mišićni test), i uticati na progresivnu dobit elastičnog svojstva tetive kako bi pokreti bili postepeno veće amplitude.

Primarno, radimo izotoničke vježbe (aktivni pokreti pomjeranjem stopala u 4 funkcionalna pravca pokreta, i/ili aktivno potpomognute vježbe) prvo snagom kontrakcija pacijenta dodavajući teret (manuelno rukom fizioterapeuta ili tegovima, elastičnim trakama, i sl). Vodimo računa o doziranju kroz serije, broj ponavljanja, progresiju. Jedna od najboljih vježbi je  podizanje na prste od podloge  snagom tijela ukoliko stanje tetive to dozvoli.

Najbolje rezultate ponovo daje koncept PNF vježbi (Proprioceptivna Neuromišićna Facilitacija), odnosno tehnike rada kroz trodimenzione obrasce na stopalu, gdje postižemo odlične rezultate. Tehnike rada su: KR (kontrakcija relaksacija), KRKA (kontrakcija relaksacija – kontrakcija agonista), Ritmička stabilizacija, i druge.

Fokus je na tetivu, njena elastična svojstva. Primjena vježbi u ovoj fazi pravi mehanički stres na kolagen, i kroz kasniji aktivan pokret mjerimo rezultate kroz obim pokreta. Fizioterapeut koristi goniometar – uređaj za monitoring  stepena pokreta, ugaoni i gravitacioni, santimetarsku traku, itd.

Sedmica III (klinički problemi – nestabilnost zgloba i smanjena propriocepcija)

Zbog posljedica imobilizacije gipsom i ortozama, ligamentarni aparat skočnog zgloba gubi na snazi i funkciji. Receptori osjećaja i položaja zgloba (proprioceptori) koji se nalaze u skočnom zglobu i čovjeku daju osjećaj podloge na kojoj se oslanja stopalo, i pri stanju imobilizacije mijenja efikasnost. Propriocepcija je usko povezana sa stabilnošću zgloba.

Vježbe stabilnosti i propriocepcije su brojne. Pacijentu dajemo obrasce vježbi u stojećem položaju na stabilnoj podlozi, gdje zadržava stoj na obije i jednu nogu u početku na stabilnoj podlozi (pod), u progresiji dodajemo strunjaču kao polunestabilnu podlogu, i na kraju poluloptu ili poluvaljak kako bi dodatno opteretili ligamente, i proprioceptore. U krajnjoj progresiji dodajemo manipulativnu komponentu (loptu i sl.), da uključimo  i vestibularnu komponentu za održanje ravnoteže.

Računamo da je stopalo stabilno kada bez osciliranja zadržava položaj 30 sekundi na jednoj nozi bez podrhtavanja sa otvorenim, pa i sa zatvorenim očima, naručito kod aktivnih sportista.

Vježbe jačanja ligamenata postižu se kroz pokrete stopla (inverziju – izvrtanje, i everziju – uvrtanje) pomoću elastične trake. Osim ligamenata, primarno jačamo mišiće agoniste ili primarne izvođače navedenih pokreta.

Jedna od najefikasnijih vježbi jačanja ligamenata je statična. Pacijent stoji, blago rotira stopala prvo prema vani, podigne se na prste i pokušava da gura pete prema spolja, na način da nema aktivnog pokreta, već da bude statička kontrakcija koja traje  od 5 do 10 sekundi. Nakon kontrakcije, slijedi pauza pa repeticija. Druga vježba je ista, izmijenjena je rotacija prema unutra. Na ovaj način jačaju se  lateralni i medijalni ligamenti stopala.

FUNKCIONALNI TRENING

Kada rehabilitujemo Ahilovu tetivu, važnu ulogu u završnici ima funkcionalni trening. To je proces vraćanja pacijenta  aktivnom životu shodno realnim potrebama.

Akcenat je na edukaciji i moniitoringu pacijenta. Edukcija se vrši u smislu kreiranja individualnog programa vježbi uz savjete o postoperativnom periodu, koji igra presudnu ulogu u oporavku.

Monitoring predstavlja evaluaciju pacijenta s vremena na vrijeme o  efektima rehabilitacije i povremenoj obnovi seansi u liječenju ukoliko nešto ne ide po planu i toku.

Kada se radi o profesionalnom sportisti, fokus je na kreiranju poligona gdje oponašamo datu sportsku aktivnost. Naime, pratimo pokrete i funkcionalnost same tetive pri datim zadacima sporta, te povećanja inteziteta treninga i takmičenja.

Koordinacija je važan pokazatelj oporavka kod sportista, ali i kod random pacijenata sa ovom povredom. Naime, mogućnost bezbolnog i efektivnog funkcionisanja skočnog zgloba pri jednostavnim pokretima, ali i trčanju i promjeni pravca pri zadacima poligona, jasan su pokazatelj uspješnosti rehabilitacije!

Placebo efekti i greške

Placebo efekat ne treba pretjerano naglašavati. Pacijent zaslužuje profesionalan tretman i  realan oporavak čija efikasnost zavisi od kvaliteta u odabiru  terapija i  što preciznije šeme vježbi, te progresiji istih.

Sportisti  su često izloženi dejstvu plalceba. Upotreba gelova sa efektima zagrijavanja često može biti mač sa dvije oštrice. Naime, u pitanju je senzorni nadražaj kože gdje imamo osjećaj grijanja, gdje su struktura tetive i elastičnost kolagena pod rizikom. Neophodno je  nanositi  materije sa aktivnom supstancom koja ima realan efekat na tkivo kroz manuenlnu masažu kroz kožu (transdermalni unos), a pravi efekat zagrijavanja se odvija kroz pokret, najprije lakšeg inteziteta, pa slijedi progresivno povećanje. Kroz nekoliko minuta inhibiše se napetost i povećavaju se elastična svojstva. Navedenim postupkom smo zaštitili tetivu i omogućili što bezbjedniju aktivaciju iste tokom date sportske ili dnevne aktivnosti.

Kineziotejping je metoda lijepljenja trake preko Ahilove tetive, koja ima korisno dejstvo dekoaptacije (odvajanja kože), što u uslovima slabe prokrvljenosti (vaskularizacije) tetive ima poželjno dejstvo. Osim toga, potpomaže oporavak dajući sportisti efekat supstitucije segmenta (podrške) ne ometajući aktivan pokret. Osjećaj sigurnosti, potpomognut realnosti i placebom, osiguraće uspjeh u neometanom funkcionisanju Ahilove tetive.

,,Sedare dolorem, opust divinum est”

,,Primum non nocere”