Kasne – hronične komplikacije šecerne bolesti

Nastavak teksta iz prošlog broja

OŠTEĆENJA BUBREGA – NEFROPATIJA

Nefropatija je ozbiljno oboljenje bubrega i komplikacija koja ima najveći uticaj na dužinu života oboljelih od šećerne bolesti. Nefropatija predstavlja skup promjena koje se najčešće nalaze na bubrezima oboljelih od šećerne bolesti poslije dugog trajanja bolesti. Te su promjene:

– Infekcija,

– Skleroza (otvrdnuće sitnih krvnih sudova bubrega),

– Oštećenje glomerula (filtracioni aparat bubrega). Ove promjene se razvijaju sa trajanjem šećerne bolesti koja dovodi do progresivnog slabljenja bubrežne funkcije (Slika 1).

Prvo se u mokraći počinju javljati bjelančevine – proteini (i to albumini) koje zdravi bubrezi štede da se ne gube iz organizma. Dok se neophodni proteini gube u sve većoj količini putem mokraće, dotle se štetni produkti, koji se kod zdravih bubrega izlučuju, počinju zadržavati. Bubrezi pravilno ne vrše osnovnu zaštitnu funkciju, kao najvažniji organ za izlučivanje. Vremenom se počinje zadržavati i voda, što dovodi do pojave otoka (edema). Krvni pritisak raste i tako se vremenom razvija karakteristična slika teškog oštećenja bubrežne funkcije koje se naziva uremija.

Dijagnoza manifestne nefropatije postavlja se na osnovu nalaza stalne proteinurije (veće od 500 miligrama za 24 časa), pod uslovom da nema urinarne infekcije, prethodnog intenzivnog fizičkog napora ili drugih činilaca koji mogu privremeno povećati urinarnu eliminaciju proteina.

Nefropatija znači patologiju bubrega. Pijelitis je infekcija bubrežne karlice – mjesta na kojem se mokraća skuplja prije odlaska u mokraćevode. Pijelonefritis je infekcija tubula -bubrežnih cjevčica koje skupljaju mokraću, glomerula – sitnih struktura koje filtriraju mokraću iz krvi i krvnih sudova. Cistitis je upala mokraćne bešike, najčešće usled infekcije. Staza mokraće je zadržavanje mokraće u mokraćnoj bešici. Što više mokraća ostaje u bešici, to je veća opasnost od razvijanja infekcije.

Tok bubrežne bolesti u insulin zavisnom, dijabetesu tipa 1 prolazi kroz više faza. Najčešće se te promjene dijele na pet stadijuma:

1. Stadijum hipertrofije i hiperfunkcije bubrega – javlja se kod skoro svih bolesnika sa insulin zavisnim dijabetesom već u vrijeme postavljanja dijagnoze. U ovom stadijumu se zapaža povećano izlučivanje albumina. Ove promjene mogu da se normalizuju ako se postigne dobra metabolička kontrola bolesti.

2. Stadijum oštećenja bubrega bez kliničkih znakova -karakteriše se zadebljanjem bazalne membrane kapilara glomerula, koje se razvija za 2-3 godine. Uporedo se razvija glomeruloskleroza, obično poslije 10 godina.

3. Stadijum početne nefropatije – U ovom stadijumu se uočava mikroalbuminurija 0.3 g/dan ili 200 mikrograma/minuti. Kod bolesnika koji pate od dijabetesa tipa 2, pri dijagnostici oboljenja mikroalbuminurija je već prisutna u 13-41% bolesnika.

4. Stadijum ispoljene nefropatije karakteriše stalna albuminurija i sreće se u 35 – 40% osoba sa tipom 1 dijabetsa, poslije 40 godina praćenja.

5. Stadijum terminalne bubrežne bolesti. Uzrok hipertenzije koja je povezana sa napredovanjem bubrežne bolesti u dijabe­tesu tipa 1 nije sasvim razjašnjen. Da li hipertenzija prethodi nefropatiji ili prati najranije promjene? Dobro kontrolisan krvni pritisak može da smanji progresiju albuminurije i nefropatije. Ipak, kada se kod bolesnika sa dijabetesom koji nijesu imali povišen krvni pritisak javi visoki pritisak, to može da bude rani znak oboljenja bubrega. Treba znati da smanjen unos proteina kod bolesnika sa albuminurijom smanjuje izlučivanje albumina.

Danas se veoma osjetljivom metodom tzv. mikroalbuminurije mogu otkriti veoma rane promjene na bubrezima. Zapravo promjene su evidentne kada se počinju gubiti male količine albumina, 30 mg i više, u dvadesetčetvoročasovnoj mokraći, a što se standardnim dijagnostičkim metodama ne može otkriti.

Veoma je važno da svaki bolesnik koji pati od šećerne bolesti, bar jednom godišnje izvrši ovu analizu. Vidjeli smo, ako se u stanju početnih promjena postigne dobra regulacija bolesti, moguće je da se one potpuno zaustave, ili čak povuku.

Ishrana bogata bjelančevinama dovodi do povećane iltracije u tzv. glomerulima bubrega i do povećanog izlučivanja albumina, što dovodi do oštećenja bubrega. Da bi se početne promjene na bubrezima popravile, potrebno je da se čim se dijagnostikuje mikroalbuminurija, smanji unos bjelančevina u hrani za 50%. Na taj način se normalizuje glomerularna filtracija i gubitak albumina. Zato je stav ADA da bolesnici sa šećernom bolešću uzimaju 0.8 gr/kg bjelanečevina dnevno, sasvim opravdan. Nažalost, veoma često se zaboravlja da ishrana sa smanjenim unosom proteina ima posebno važno mjesto u liječenju dijabetesne nefropatije, posebno u njenom početnom stadijumu.

Infekcije mokraćnih puteva koje su česte kod oboljelih od šećerne bolesti, pospješuju razvoj nefropatije. Rano prepozna­vanje i liječenje infekcija mokraćnih puteva veoma je važno u sprečavanju ove ozbiljne komplikacije.

Završna faza gubitka bubrežne funkcije zahtijeva dijalizu. Danas postoji i mogućnost presađivanja bubrega.

BOLESTI SRCA I KRVNIH SUDOVA

Ranije smo opisali, u okviru promjena na većim krvnim sudovima, i promjene koje se dešavaju na krvnim sudovima i na srcu. Najčešća lokalizacija ovih procesa je na krvnim sudovima srca. Naime, ishrana srčanog mišića vrši se pomoću krvi koja dolazi putem dvije male srčane arterije koje se odvajaju iz glavne aorte odmah po njenom izlasku iz lijeve komore srca. Usled poste­penog sužavanja otvora ovih krvnih sudova, dolazi do ozbiljnih smetnji u protoku krvi i ishrani srčanog mišića. Bolest koja se razvija naziva se koronarna bolest ili ishemijska bolest srca. Ispoljava se na različite načine, počev od jakih bolova u predsrčanom predjelu, koji se nazivaju angina pektoris ili stenokardija, pa sve do srčanog infarkta ili iznenadne srčane smrti.

Druga lokalizacija, po učestalosti ovih promjena nalazi se na krvnim sudovima mozga. Ovdje se poremećaji cirkulacije završavaju moždanim udarom ili šlogom.

Na treće mjesto, po učestalosti, dolaze krvni sudovi nogu. U slučaju otežane cirkulacije, u arterijskim krvnim sudovima nogu dolazi do karakterističnih i jakih bolova prilikom hodanja, hladnoće nogu, loše ishranjenosti kože i drugih tkiva, sve do razvi­janja gangrene koju karakteriše izumiranje tkiva ispod mjesta gdje postoji prekid protoka krvi.

Promjene na srcu i krvnim sudovima komplikacije su koje se neminovno javljaju kod odraslih ako šećerna bolest nije dobro regulisana. Upoznavanje sa ovim ozbiljnim problemima može samo da pomogne, tako da pacijent shvati opasnost koja mu prijeti i da odgovornijim odnosom i boljom regulacijom spriječi njihovo ispoljavanje. U domenu ovih promjena poseban problem predstavlja povišen krvni pritisak koji karakteriše visok morbiditet i mortalitet i problemi u liječenju. Na sreću, bolesti srca i većih krvnih sudova ne ispoljavaju se u dječjem uzrastu i adolescenciji.

U sledećem broju: o komplikacijama na nervnom sistemu, dijabetesnom stopalu i polnoj nemoći.

 

Piše: prof, dr sci. med. Božidar M. Bojović