Metotreksat – zlatni standard u liječenju reumatoidnog artritisa (RA)

0
191

                                           Okrugli sto reumatologa na temu:

29.novembra u Podgorici je realizovan okrugli sto čiji su učesnici bili reumatolozi i specijalisti interne medicine. Na skupu se razmatralo pitanje upotrebe metotreksata, koji je, po opštoj ocjeni reumatologa, zlatni standard u terapiji reumatoidnog artritisa. Moderator skupa je bila reumatolog dr Svetlana Aligrudić, a u ime organizatora prisutnima se obratila dr Nataša Fatić, predstavnica kompanije „Sandoz”.

Cilj sastanka je razmjena iskustava u liječenju RA sa naglaskom primjene subkutanog  oblika lijeka metotreksat.

Metotreksat je kroz dugogodišnju primjenu pokazao efikasnost, dobar bezbjedonosni profil i najvažnije, dostupan je pacijentu. Pacijent predstavlja aktivnog učesnika u liječenju, poštujući individualan pristup svakom pacijentu, naglasila je dr Svetlana Aligrudić

Dr Svetlana .Aligrudić je podsjetila da je Američka agencija za hranu i ljekove (FDA) 1988. godine zvanično odobrila metotreksat za liječenje reumatoidnog artritisa. Strategija T2T (treat to target) donešena 2010 godine po preporuci  EULAR-a za liječenje RA počinje sa metotreksatom (u slučaju faktora loše prognoze i biološka terapija može ići u prvoj liniji liječenja i u kombinaciji sa MTX).

U pitanju je lijek koji ima značajnu primjenu u liječenju i drugih oboljenja zapaljenskog reumatizma i SBVT. Nalazi se na esencijalnoj listi ljekova SZO od 2017. godinu.

Dr Rifat Međedović: — Nije sporno da je u pitanju zlatni standard u liječenju reumatoidnog artritisa, i da je odličan izbor u liječenju periferne manifestacije spondiloartritisa, već je metotreksat  pravi izbor i kod svih artritisa za koje još uvijek ne znamo.

Po ocjeni dr Svetlane Aligrudić, metotreksat ima dokazanu efikasnost u terapiji nediferenciranih artritisa sa anti CCP pozitivnošću. Ovoj grupi bi se, kaže dr Ana Bulatović, mogao pribrojati i tretman skleroderma bez artritisa i lupusa.

Kako ova procedura funkcioniše?

Terapija metotreksatom usmjerena je na inhibiciju dihidrofolat-reduktaze. Na taj način se, po objašnjenju dr Ane Bulatović, sprječava sinteza DNK i RNK u limfocitima i smanjuje imunološki odgovor. Međutim, metotreksat ne utiče samo na taj enzim, nego učestvuje još na enzime koji pomažu sintezu svih proteina koji sadrže metionin.

Sinteza proteina koji imaju aminokiselinu metionin dešava se u jetri i nije zavisna od folata. To je interesantno jer ide preko drugog metioninskog enzima i onda to objašnjava i pojavu nekih neželjenih dejstava. U pitanju su prvenstveno toksični efekti na jetri koji nisu zavisni od folne kiseline. — Studije pokazuju da pacijenti koji primaju metotreksat imaju manji kardiovaskularni rizik, jer je procjena da je gora sama inflamacija i citokini za kardiovaskularnu  bolest od samog blokiranja antagonizma folne kiseline, za koji se pokazalo da ima vazodilatatorno i antioksidativno dejstvo na endotel — kaže dr Ana Bulatović.

Dr Ana Bulatović i dr Svetlana Aligrudić su saglasne da je preporučeno doziranje folne kiseline od 5 mg nakon 24h od primjene metotreksata.

Američki medicinski standard propisuje primjenu folne kiseline 24h poslije metotreksata i 48h u ponovljenom ciklusu. Dozira se po 10 mg, pogotovu gojaznijim osobama i osobama afroameričkog porijekla. — Amerikanci mnogo više koriste metotreksat kod lupusa i njihove glavne promjene su oralne ulceracije. Oni ga potom isključuju na 2 mjeseca i ponovo vraćaju. Kažu da su mukociti u pljuvačci glavni krivci koji stvaraju te ulceracije. Postoje velike studije o tome — kaže dr Hatidža Divanović.

Naši reumatolozi se slažu da se doziranje folne kiseline planira od slučaja do slučaja, uvažavajući i pridružene bolesti, a na osnovu svog dugogodišnjeg iskusta.

Opseg dejstva

Posebno izazovan segment stručnog skupa otvorilo je pitanje prednosti upotrebe metotreksata u liječenju bolesti van opsega reumatoidnog artritisa. Upoređujući dejstvo ove terapijske opcije sa srodnim, dr Rifat Međedović je konstatovao da: — Sulfasalazin u odnosu na metotreksat ima istu odnosno komparabilnu efikasnost, ali djeluje sporije. Leflunomid ima istu, odnosno komparabilnu efikasnost, ali ima problematičniji bezbjednosni profil.

Dr Sanja Bukilica: — Ja lično, od svih bolest modifikujućih ljekova daleko najviše volim metotreksat jer s njim postignem najbrže efekte. Moj pacijent bude dobro i nema neželjenih efekata sem porasta transaminaza ponegdje. Ipak, to nije toliko česta pojava do doze od 20 mg.

Pored nesporno efektne primjene u liječenju reumatoidnog artritisa, metotreksat se može koristiti u terapiji  spondiloartritisa, vaskulitisa, psorijaznog artritisa. Visoko je efikasan u suzbijanju promjena na koži. Moguća je njegova primjena u terapiji polimiozitisa, kada se, po objašnjenju dr Ana Bulatović, daje indukcijom sa glukokortikoidima,.

Metotreksat se, po ocjeni dr R. Međedovića, posmatra kao tipični glukokortikoid sparing agens. — To su pacijenti koji zahtijevaju primjenu visokih doza glikokortikoida, dugogodišnju primjenu i metotreksat je jako potreban da bi se doza glukokortikoida što prije smanjila i eventualno isključila — kaže on.

Metotreksat se, po riječima dr Jovana Bubanje,  može davati u tretmanu inflamatornih bolesti crijeva. Njegova primjena je indikovana kod osoba sa hematološkim malignitetima, kao i u liječenju juvenilnog idiopatskog artritisa.

Po konsenzusu ostvarenom na skupu, mora se biti jako oprezan u primjeni metotreksata u terapiji Stilove bolesti. Tu je on uveden poslije soli zlata. Diskutovano je  da se treba sugerisati  pulmolozima da se ranije odlučuju za primjenu metotreksata kako bi se izbjegla loša praksa razvoja Kušingovog sindroma kod tih pacijenata.

U kojim slučajevima se privremeno uključuje ovaj lijek?

U vezi sa privremenom primjenom metotreksata, dr Sanja Bukilica je objasnila da je takva procedura moguća u vezi sa aftoznim stomatitisom.

Apsolutna kontraindikacija za primjenu  metotreksata su trudnožća, laktacija, alergija. Preporuka je da se privremeno obustavi terapija metotreksatom tokom infekcije i u pripremi velikih hirurških intervencija. Prenatalni skrining se savjetuje i kod trudnica čiji partner koristi metotreksat.

Kada je u pitanju aktuelna pandemijska imunizacija, pacijent može da primi vakcinu protiv SARS COV-2 ako je bolest u remisiji ili niskoj aktivnosti. Preporuka je 7-15 dana poslije vakcinacije privremeno isključiti MTX.

Nema tipičnog odgovora na pitanje o tome koliko je potrebno vremena nakon remisije da se isključi terapija metotreksatom.

Stručni konsenzus sa ovog skupa više je usmjeren na smanjenje doze na minimalno efikasnu bez isključivanja nekoliko godina poslije smirivanja oboljenja (ukoliko nema kontraindikacija za metotreksat).

Supkutani metotreksat?

Jedan od razloga za subkutanu primjenu ovog lijeka bio bi to da je dokazano da i kod dobro zaštićenog atrofičkog gastritisa mogu nastati brojne sekundarne promjene. — Smatra se da neželjena dejstva metotreksata nastaju poslije 3 godine kontinuirane primjene. Najveći broj pacijenata koji dobija neželjena dejstva su adolescenti i pacijenti do 45. godine. Najčeščće su to leukopenije, trombocitopenija — kaže dr Hatidža Divanović. U vezi sa efektom mučnine, važan je faktor GFSF. One se javljaju ukoliko se kod pacijenata koji su na visokim dozama metotreksata ne primijeni procedura od 6 mjeseci primjene sa antibioticima, i ponovo se vrate u manjoj dozi. Psihička komponenta je, čini se, i tu veoma bitna.

U vezi s primjenom intramuskularnog supkutanog metotreksata dr Elvira Strujić objašnjava da je poznato da se i pored promjene načina primjene ovi pacijenti žale na gastrične komplikacije. Za supkutanu varijantu lijeka, po njoj, ljekari se odlučuju kad pacijenti kažu da ne podnose oralnu opciju.

Resorpcija lijeka kod supkutanog oblika primijene je bolja od oralnog davanja kod doza većih od 15 mg. Dr Rifat Međedović u vezi s tim kaže: — Kad se lijek da supkutano, on se deponuje u masnom tkivu i postepeno oslobađa. Zato vjerujem da je farmakološki profil bolji i dugotrajniji i čak mislim da je često u reumatološkoj praksi adekvatna doza supkutanog za oko 1,5-2 mg manja od oralnog oblika. Prednost su manja neželjena dejstva, čak i vezano za veće doze.

Bioraspoloživost oralnog i supkutanog oblika je drugačija: sa 15 mg oralni oblik dostiže plato, a supkutani oblik povećava bioraspoloživost lijeka napominje dr Svetlana Aligrudić. Kao vrlo važnu stavku pri izboru supkutanog oblika, dr Ana Bulatović je istakla da se uvijek mora voditi računa o antikoagulantnoj terapiji zbog pojave krvarećeg ulkusa. U tom smislu, supkutani oblik je opcija izbora.

Na našem tržištu subkutani oblik lijeka metotreksat je dostupan u dozama 20mg i 15mg i to na teret FZCG, izjavila je predstavnica kompanije Sandoz Nataša Fatić.

                                                                                                      Anita Đurović