NE-COVID pacijent u vrijeme pandemije COVID-19

0
36

Hronične nezarazne i rijetke bolesti u eri pandemije

Veoma izazovna tema „Ne-COVID pacijent u vrijeme pandemije COVID-19” bila je razlog organizacije medicinskog vebinara u saradnji Medicala i farmaceutske kompanije Novartis.

Ključna je saradnja

Dr Milena Dapčević, hematolog Kliničkog centra Crne Gore, naglasila je da rad u Centru za hematologiju u doba pandemije nije tekao mnogo drugačije od uobičajenog. Maligni pacijenti su redovno dobijali terapije. Preporuka o izbjegavanju određene terapije primjenjivana je samo ako postoji jednako efikasna alternativna terapija — npr. imunološka trombocitopenija. — Pogotovu tokom prvog talasa bile su značajno rjeđe kontrole subspecijalista i hematologa kod hroničnih bolesti. Tu je važnu ulogu odigrala dobra saradnja sa ljekarima u domovima zdravlja — navela je dr Dapčević.

Komplijansa je sposobnost pacijenta da se pridržava terapijskog režima propisanog od strane ljekara, a adherenca je sposobnost pacijenta da se pridržava terapijskog režima dogovorenog između pacijenta i ljekara, a propisanog od strane ljekara.

Ističući neophodnost uloge i pacijenta i doktora, medicinske sestre, psihoonkologa i farmaceuta, dr Dapčević je kroz prizmu ovih važnih medicinskih principa ukazala na činjenicu da posljedice loše adherence čine loš ishod liječenja, lošiji kvalitet života, što povećava i cijenu liječenja. Studije o važnosti redovnog uzimanja terapije, kako je navela, govore u prilog tome da je jako važno držati se uspostavljenog dogovora sa ljekarom. Studija na pacijentima koji se liječe od hronične mijeloidne leukemije (HML) pokazuje da nepridržavanje redovnosti terapije povećava rizik za uspješnost terapije čak do 3 puta. Od svih ispitivanih pacijenata 1/3 su bili neadherentni, dok je samo 14,2% bilo u potpunosti adherentno. Druga studija pokazuje da pacijenti koji redovno uzimaju terapiju brže i sigurnije postižu kompletan citogenetski odgovor.

Vrlo je lako izgubiti citogenetski odgovor kod pacijenata oboljelih od HML koji imaju stopu pridržavanja režima propisane terapije manje od 80%, što znači i relaps bolesti. Pacijenti koji su redovno uzimali terapiju preko 90%, u odnosu na one koji su bili manje adherentni, imali su mogućnost postizanja velikog molekularnog odgovora. Postizanje suboptimalnog odgovora, po podacima studija, povećano je sa većim procentom loše adherence u odnosu na postizanje optimalnog odgovora i adekvatne adherence.

Primijećeno je, kaže dr Dapčević, da mlađi pacijenti imaju lošiju adherencu i komplijansu. Uz isticanje presudnog uticaja dogovora sa pacijentom u cilju postizanja redovnosti terapije, ona je podsjetila i na neželjene efekte terapije inhibitora tirozin-kinaze kod hematoloških pacijenata. U svemu ovome jako bitnu ulogu ima edukacija pacijenta.

U vezi s pandemijskim okolnostima, hematološki pacijenti koji nemaju COVID-19 infekciju bi trebalo da se pridržavaju preporuka u vezi s prevencijom tromboze, a oni sa dijagnozom COVID-19 ili sumnjom na nju treba da dobijaju profilaktičke doze niskomolekularnog heparina. Kod visokorizičnih pacijenata se preporučuje primjena dvostrukih doza. Razobličavajući hiperpopularnu primjenu metode D-dimera u pandemijskom okviru, dr Dapčević je objasnila da je u pitanju jedna od analiza koje su prilično zloupotrebljene.  — Rutinsko praćenje D-dimera nakon COVID infekcije nigdje nije prepoznato kao indikacija, niti nosi bilo kakvu prognostičku vrijednost za trombozu — kazala je ona. Ističući da ne treba rutinski raditi ovaj test nakon COVID infekcije, naglasila je i da povećanje D-dimera nije patofiziološki entitet, nije bolest sama po sebi, a samim tim nije ni hematološka bolest.

U vezi s vakcinacijom hematoloških pacijenata dr Dapčević je navela da je iskustvo u primjeni vakcina kod pacijenata sa malignitetima limitirano, ali postoji dovoljan broj podataka koji opravdavaju vakcinaciju kod imunokompromitovanih pacijenata, čak i kod onih kod kojih je imunosupresivna terapija u toku. Kod ovih pacijenata, međutim, mora se sprovesti vakcinacija istom vrstom vakcine, pa time ni nije preporučena njihova kombinacija. — Bilo bi poželjno da se napravi 40 dana razmaka kod naših pacijenata i preporučuje se prioritetna vakcinacija ukućana i njegovatelja imunokompromitovanih bolesnika sa hematološkom bolesti — kazala je ona.

Pacijenti sa hematološkim bolestima kod kojih bi odgovor na vakcinaciju mogao biti neadekvatan, navedeno je ovom prilikom, imaju primarnu ili sekundarnu imunodeficijenciju, flebektomisani su, primaju terapiju monoksalatima, antitijelima i specifičnim agensima, dobijaju hemioterapijske protokole, visoke doze kortikosteroida ili im je vršena alogena transplantacija matične ćelije. Iako se ne može reći da je efikasnost vakcina detaljno praćena u velikim kliničkim studijama, dr Dapčević ističe da nije primijećeno da je vakcinacija hematoloških pacijenata limitirana. Kod njih se ne preporučuje jedino primjena živih vakcina i vektorskih vakcina sa replikativnom komponentom.

Pacijentima sa hematološkim malignitetima preporučena je vakcinacija dvije sedmice nakon prethodnog ciklusa hemioterapije, a da se sljedeći ciklus sprovede najmanje jednu sedmicu nakon vakcinacije. Pacijenti koji su na terapiji kortikosteroidima mogu imati umanjen odgovor na vakcinaciju i preporučuje se da se vakcinišu ukoliko je moguće prije primjene visokih doza kortikosteroida. Kod onih koji su na terapiji intravenskim imunoglobulinom valja znati da visoke doze imunomodulatorne terapije mogu uticati na usporavanje dejstva vakcine. Pri vakcinaciji osoba sa urođenim poremećajima hemostaze preporučuju se specifične mjere aplikovanja vakcine. Sve tri kod nas dostupne vakcine mogu se ravnopravno primijeniti, uz poštovanje zaštitnih mjera koje važe za opštu populaciju.

Bez obzira na status infekcije, imunitet, pogotovo kod imunokompromitovanih pacijenata, može biti nedovoljan, za šta je jedino rješenje upravo antiCOVID vakcinacija. Ona, naravno, ne smije da zamijeni mjere lične zaštite. Preporučuje se i primjena vakcina protiv sezonskog gripa, zbog izbjegavanja opasnosti od dvostruke infekcije. Kod ovih pacijenata može se očekivati pojava opštih neželjenih efekata, koji nakon druge doze mogu biti intenzivniji. Kod pojedinih grupa pacijenata moguć je i razvoj jednog tipa sistemskog odgovora na vakcinaciju.

Pravovremenost vrlo bitan parametar

Upozoravajući da su maligne bolesti u posljednjih nekoliko decenija postale najbrojnije bolesti u sivjetu, dr Nevenka Lukovac Janjić istakla je da podaci Globocana za 2020. godinu pokazuju da broj oboljelih od raka iznosi 18,1 milion u svijetu. Broj umrlih od ove bolesti višestruko prevazilazi broj umrlih od drugih masovnih nezaraznih bolesti. 2018. godine je od malignih bolesti umrlo 9,6 miliona osoba u svijetu.

Dr Lukovac Janjić: – U epicentru problema sa rakom je Evropa. Ona obuhvata 9% ukupne populacije, ali 23,4% globalne tumorske učestalosti čine pacijenti iz Evrope. Isto tako, od ukupnog broja umrlih u svijetu 20,3% je Evropljana.

Podaci SZO iz februara 2020. godine pokazuju da je stopa smrtnih ishoda u Kini kod pacijenata oboljelih od onkoloških bolesti bila 7,6%. Kod pacijenata sa kardiovaskularnim bolestima stopa smrtnosti iznosila je 13,2%. Dijabetičari oboljeli od COVID-a imali su smrtnost 9,2%, hipertenzija se navodi kao uzrok smrti kod 8,4%, a respiratorne bolesti kod 8% slučajeva.

Apelujući na važnost kontinuiranog, pravovremenog i sveobuhvatnog liječenja onkoloških pacijenata, dr Lukovac Janjić je objasnila da postoji potreba za neprekidnim i optimalnim mjerama kako primarne, tako sekundarne i tercijarne prevencije raka. — Zbog uzurpacije zdravstvenog sistema u eri COVID-19 infekcije može doći do toga da pacijente manje efikasno i lošije liječimo. Ako bolest otkrijemo u stadijumu 1 i 2 mogućnost izlječenja je 81%, a šanse za preživljavanje su svega 26% za stadijume 3 i 4. Za onkološke pacijente vrijeme je vrlo bitan parametar — navela je ona. Pacijenti sa metastatskom bolešću i oni kod kojih je u toku onkološko liječenje, kao i grupa pacijenata kod kojih je prošlo malo vremena od primijenjene imunosupresivne terapije imaju sedam puta povećan rizik od smrti u odnosu na opštu populaciju.

Prezentujući preporuke udruženja onkologa ASCO i ESMO, dr Lukovac Janjić navela je da u ovom trenutku nema podataka koji bi podržali bilo modifikaciju onkološkog režima, bilo obustavljanje hemioterapije kod ovih pacijenata. — Onkološki pacijenti spadaju u kategoriju prioritetnih pacijenata kod kojih se citotoksična terapija ne obustavlja, međutim, ipak moramo ovu informaciju uzeti s rezervom. Svaki onkološki pacijent je pojedinačna priča i kod svakog moramo napraviti procjenu, odnosno imati individualni pristup ne bi li napravili jednu dobru procjenu rizika nastavka hemioterapije i COVID infekcije — kazala je ona. Leukopenija koju prati neutropenija i limfopenija predstavljaju potencijalni rizik ne samo za infekciju SARS-Cov-2 virusom već i superinfekcije, tako da je preporučeno da faktore stimulacije kolonija treba dodavati svim režimima hemoterapije koji imaju srednji ili visoki rizik od febrilne neutropenije. Dr Lukovac Janjić je sugerisala ljekarima primarne zdravstvene prakse da tokom pandemije mogu slobodnije koordinirati faktore stimulacije granulocitne loze.

Prioritet predstavljaju i onkološki pacijenti koji primaju adjuvantnu terapiju, koja se daje postoperativno pacijentima bez znakova bolesti. Ta terapija ne može biti odložena. U eri pandemije neke citotoksične odgovore moguće je izmijeniti u vezi s primjenom citostatika. Što se tiče imunoterapije, postoji preporuka da ona mora biti kontinuirana, ali i ovdje može biti promjena doziranja. Prekid terapije moguće je razmotriti kod pacijenata koji su u stabilnoj remisiji bolesti ili kada se modifikuje doza citostatika. Zračna terapija se, po preporukama, mora nastaviti, uz redovno testiranje na virus. Palijativna radioterapija u cilju smanjenja bola doživjela modifikaciju u eri pandemije, pa se sada ona može svesti na jednu umjesto 5 frakcija zračenja. Hormonoterapija je veoma komforna u smislu modifikacije terapije, jer nije dokazano da ima značajno imunosupresivno dejstvo. Sve navedeno smanjuje dolaske pacijenata u zdravstveni centar i mogućnost dobijanja infekcije.

Da bi mogli pomoći pacijentima, zdravstveni radnici moraju zaštititi sebe. Onkološkim pacijentima potrebno je pružiti i psihološku podršku. U eri pandemije teži se organizaciji virtuelnih timova, smanjenju broja konzilijarnih pregleda, pa se sada ne insistira na dolasku pacijenata na konzilijum. U cilju poboljšanja međusobne komunikacije trebalo bi unaprijediti telekomunikaciju.

Kod pacijenata na aktivnoj terapiji trebalo bi obratiti pažnju na febrilnost kao neželjeno dejstvo terapije, razmotriti mogućnost kućnog liječenja, kao i profilaksu faktorima rasta na primarnom nivou, jer oni mogu smanjiti osjetljivost na infekciju. U COVID kontekstu onkološke pacijete bi trebalo liječiti po istim principima po kojim se liječi opšta populacija. Tada treba, po sugestiji dr Lukovac Janjić, voditi računa o leukopeniji i primjeni faktora rasta granulocitne loze, kao i interakciji ljekova.

Zdravstveni radnici koji se brinu o onkološkim pacijentima pod povećanim su rizikom i moraju da imaju prioritet u vakcinaciji. Budući da se još uvijek ne zna kolika je stvarna učinkovitost vakcinacije kod onkoloških pacijenata, nakon vakcinacije je potrebno pažljivo pratiti njihovo stanje i pridržavati se mjera zaštite.

Ako je moguće, onkološke pacijente bi trebalo vakcinisati najmanje dvije sedmice prije početka hemioterapije ili u pauzi između ciklusa. Makar 7 dana pacijent ne bi trebalo da dobija citotoksične ljekove.

Važnost vakcinacije članova porodice onkološkog pacijenta ističe se zbog uticaja na njegovo zdravlje, a pacijenti na aktivnom liječenju, po preporuci dr  Lukovac Janjić, ne bi trebalo ni da posjećuju velike skupove ili da budu posjećivani od velikog broja ljudi. Dosadašnja iskustva pokazuju da oboljeli od karcinoma pluća i dojke daju bolji imunološki odgovor na vakcinu. Pacijenti sa solidnim tumorima imaju bolji odgovor na vakcinu nego npr. pacijenti sa limfomima. Gotovo svi pacijenti u imunokompromitovanom stanju — po podacima studije od septembra — razvijaju imunitet bez značajnih neželjenih dejstava na vakcinu.

Akromegalija i COVID-19

Pacijenti sa rijetkim endokrinološkim bolestima u Crnoj Gori uspješno su pokriveni terapijom koja se u vrijeme pandemije nije smjela prekidati. Kroz prikaz kliničkog slučaja akromegalije dr Olivera Bošković, endokrinolog Kliničkog centra, ukazala je na ovu malo osvijetljenu bolest.

U vezi s aktuelnom pandemijom dr Bošković je izrazila nadu da bi ogroman broj vakcinisanih mogao biti dobra baza za imunoterapjju koja bi se u budućnosti mogla primjenjivati u liječenju tumora, kao i mogućnosti djelovanja radioterapije na virus SARS-Cov-2. Ona je podsjetila i da su neki podaci pokazali da starost, gojaznost ili dijabetes predstavljaju otežavajuće faktore u vezi s pandemijom, a opisala je i niz činjenica u vezi s organizaciojm zdravstvenog sistema u cilju donošenja preporuka za liječenje.

Kod pacijenata s nedostatkom hormona rasta koje su ljekari testirali za vrijeme pandemije čak 94% pacijenata je imalo prihvatljivo pridržavanje terapije. Većina djece i odraslih sa nedostatkom hormana rasta dobro se pridržavala terapije tokom pandemije, što je u suprotnosti s njihovim ponašanjem prije COVID-a. Pretpostavlja se da je kućno zatvaranje u toku pandemije moglo biti uzrok neočekivano povećane stope adherencije uprkos ranije uočenom ponašanju ove grupe pacijenata.

Akromegalija je rijedak poremećaj neregulisane hipersenzacije hormona rasta i insulinu sličnog faktora rasta koji izaziva kardiovaskularne, metaboličke i respiratorne komplikacije. Mnogi od ovih pacijenata imaju insulinsku rezistenciju, sa predijabetesom ili dijabetesom u trenutku postavljanja dijagnoze. S postavljanjem dijagnoze se u vanpandemijskim uslovima kasnilo 7-12 godina.

Akromegalija je faktor rizika za razvoj ozbiljne infekcije. Isturena donja vilica, ispupčeno čelo, uvećane šake, noge, hipertrofija mekog tikiva, dijabetes, insulinska rezistencija, dislipidemija, poremećaj štitaste žlijezde, menstrualni poremećaji / erektilna disfunkcija, glavobolja, oštećenje vida, ventilatorna disfunkcija, slip apnea, hrkanje u snu, zadebljanje hrskavica, parestezija i artropatija i vertebralne frakture, hipoventilacija i hipoksemija predstavljaju samo neke od raznovrsnih pokazatelja ove bolesti. Ova rijetka bolest povećava rizik od COVID-19 zbog povezanih komorbiditeta.

Opisujući patoanatomski aspekt ove bolesti, dr Bošković je objasnila da se u toku pandemije pokazalo da su pluća jako elastična i da je zbog toga bilo mnogo problema sa mehaničkom potporom kod ovih pacijenata. Oni su bili skloni promjenama u koštanoj morfologiji i opstrukciji gornjih respiratornih puteva. Studije su, međutim, pokazale da sa remisijom bolesti neki od komorbiditeta postaju reverzibilni, uključujući promjene zglobne hrskavice, frakture pršljenova, funkciju lijeve komore, kapacitet vježbanja, izdržljivost i opstruktivnu apneu. Sve ovo, po riječima dr Bošković, može da se koriguje ukoliko su pacijenti na redovnoj terapiji. S tim u vezi, važno je identifikovati najkorisniji terapijski izbor za brzu biohemijsku kontrolu bolesti, optimalnu glikometaboličku kontrolu ili, ako je moguće, obezbijediti imunomodulatornu terapiju. Dodatni tretman za kontrolu hormona rasta tipično uključuje analoge sandostatina, i preoperativno i postoperativno, s obzirom na sposobnost ovih ljekova da smanje mogućnost lučenja hormona rasta.

Podaci italijanskog istraživanja pokazuju da je operacija adenoma hipofize prva linija liječenja, a samo 14,3% navelo je da je medikamentozna terapija za njih bila opcija liječenja prvog izbora. Uticaj pandemije bio je takav da je 1/3 ljekara učesnika ovog istraživanja odložila planiranu operaciju zbog nedostatka testiranja u vezi s COVID-19, 54,8% zbog nedostatka hirurške opreme. 19% smatra da je zbog nedostatka lične zaštitne opreme smanjena mogućnost liječenja ovih pacijenata, samo 21% je izjavilo da nema negativnih efekata pandemije na obrasce dijagnostičke prakse, a 19% je izjavilo da nema negativnih efekata na praksu praćenja pacijenata. Blizu 70% izrazilo je da namjerava da nastavi sa primjenom metoda komunikacije tokom pandemije.

Što se tiče naših uslova poznato je da je endokrinološka ambulanta radila u jednom trenutku šest mjeseci samo za hitne slučajeve, ali je zahvaljujući sredstvima komunikacije mnogim pacijentima izađeno u susret. Zbog straha da bi pacijenti mogli da se zaraze dolaskom u bolnicu, po izvještaje su dolazili članovi porodice. Kao značajan uspjeh ove jedinice dr Bošković je ocijenila to što je tokom pandemije uspješno dijagnostikovana i operisana pacijentkinja s velikim tumorom u sklopu akromegalije, sa posljedičnim hipopituitarizmom i insipidnim dijabetesom — 1. novembra 2021. Nijedan pacijent, takođe, nije bio uskraćen za terapiju analozima somatostatina tokom pandemije.

Neuroendokrini tumori u pandemiji

Internista gastroenterohepatolog KCCG-a, prof. dr Brigita Smolović objasnila je da su neuroendokrini tumori rijetke bolesti koje potiču iz difuznog neuroendokrinog sistema koji mogu postojati bilo gdje u organizmu. U odnosu na to da li oslobađaju neuroendokrine supstance mogu biti funkcionalni i nefunkcionalni, što je jako važno u terapiji. Neuroendokrini karcinomi obuhvataju 10-20% neuroendokrinih tumora. Incidenca je 5 na 100.000, a prevalenca 35 na 100.000. Najčešće lokalizacije su digestivni trakt, pluća i gušterača. Tokom 2019. godine u Crnoj Gori je registrovano 47 novootkrivenih neuroendokrinih tumora, 2020. godine — 12, a ove godine 11 pacijenata.

Ocjenjujući da je COVID situacija uticala da bude otkriven manji broj pacijenata sa neuroendokrinim tumorima, prof. dr Smolović je upozorila da slabija dostupnost dijagnostike, zauzetost ljekara i atipičnost simptoma bolesti mogu biti razlozi kašnjenja dijagnostike.

Upozoravajući da incidenca neuroendokrinih tumora raste, ona je pojasnila i da se danas mnogo više razmišlja o njima, te da su unaprijeđene dijagnostičke mogućnosti i ustanovljene nove klasifikacije. Najnovija klasifikacija stadijuma iz 2019. godine bazirana je na mitotskom indeksu i Ki-67 proliferativnom indeksu. Svi pacijenti koji imaju visok Ki-67 imaju lošiju prognozu i kandidati su za ozbiljniji vid liječenja.

Većina ovih tumora sa lokalizacijom u tankom crijevu, pankreasu i rektumu maligna je. Rijetkost je da se pronađu ciljano, a pacijenti koji imaju neuroendokrini tumor obično su izuzetno dobrog opšteg stanja. To su, po riječima prof. dr Smolović, sporo rastući tumori kod kojih je jako značajno naći primarnu lokalizaciju. Skoro polovina pacijenata sa uznapredovalom je bolešću. Vizing, dijareja, grčenje, flašing mogu biti znaci karcinoidnog sindroma, a prođe i po 5-7 godina do otkrivanja bolesti. U eri pandemije za očekivati je da to vrijeme bude i produženo.

Od koristi u imidžingu mogu biti endoskopski ultrazvuk, video kapsule, skener abdomena u 3 faze, magnetna rezonanca sitnijih metastaza, oktro sken, a zlatni standard dijagnostike je PET skener obilježen galijumom. Dr Smolović je skrenula pažnju da je oksiglukoza od male pomoći kao obilježivač za neuroendokrine bolesti.

Ukazujući na terapijske modele, dr Smolović je navela i da obećavajuća peptid radionukleotidna terapija nije dostupna kod nas, ali postoji mogućnost da se ti pacijenti šalju u Institut u Kragujevcu. U pandemijskim okolnostima analoge sandostatina moguće je eskalirati.

Uz preporuke o saniranju neželjenih dejstava terapije, ovom prilikom je ukazano i na važnost praćenja stanja pacijenata.

Neuroendokrini tumori su slabo opisani tumori kod kojih situacija sa SARS-Cov-2 infekcijom dodatno komplikuje dijagnostiku. Preliminarni rezultati jedne velike studije pokazuju da su kod ove grupe pacijenata simptomi infekcije SARS-Cov-2 virusom obično bili samo povišena tjelesna temperatura i kašalj. Gotovo da niko od učesnika studije zbog ovoga nije bio na bolničkom liječenju. Nije bilo promjena u liječenju osnovne bolesti i bilo je vrlo malo prekida terapije. Frekvenca depresije i anksioznosti u prvom i drugom talasu pandemije bila je nešto izmijenjena, ali nije bilo razlike u kvalitetu života kod ovih pacijenata.

Anita Đurović