Multipla skleroza tokom pandemije – terapijske mogućnosti

0
51

Postkovid Simpozijum

Dr Sandra Vujović

(Adaptacija stručnog predavanja)

Jedan od 3,000 ljudi na svijetu ima multiplu sklerozu, ali valja znati da postoje zemlje koje imaju znatno veći broj registrovanih slučajeva. To ne znači da je faktor rizika veći, već možda i da one ranije dijagnostikuju slučajeve obolijevanja. Prevalenca obolijevanja kod nas je u ovom trenutku oko 111, ali očekujemo da će u narednom periodu biti i nešto veća.

Rano upućivanje neurologu je ključno.

Neurodegenerativno oboljenje prisutno je u miltipli sklerozi od starta, iako je inicijalno neuroinflamatorna komponenta veoma velika i to je nešto na šta možemo da djelujemo. Potrebno je uputiti pacijenta što prije neurologu, iako nam se nešto čini ne baš definitivnim. Čak i pacijenti sa minimalnim tegobama na kraju se upućuju na snimanje magnetnom rezonancom.

U svijetu postoje timovi koji se bave samo ovim pacijentima. Nažalost, kod nas nema ničeg što je tako jasno definisano. Ipak, važna je poruka da smo svi mi koji bi trebalo da budemo  uključeni zaista i uključeni u dijagnostiku i liječenje pacijenta sa multiplom sklerozom. Rana dijagnoza i rani tretman znače da dobijamo funkcionalne pacijente nakon 10-15 godina. To je jako bitno, jer kao što se zna, ovo je bolest koja pogađa najčešće ljude između 20 i 50 godina: žene koje nisu još rađale, muškarce koji nijesu ostvarili vrhunac u karijeri.

Mora se timski uraditi šta može da se uradi — da bi relapsi bili što rjeđi i da bi  onesposobljenost i progresija bolesti bili što manji.

Ono što možemo u ovom trenutku da uradimo jeste zaista dosta. Krajem 20. vijeka vladao je terapijski nihilizam i on je bio prisutan i u udžbenicima na fakultetu, a sada zaista možemo učiniti mnogo više. Sada postoje tri načina uticaja.

Prvi je liječenje pogoršanja. Pacijentu dajemo pulsnu kortikosteroidnu terapiju. Ukoliko ne reaguje na to, primjenjuju se terapijske izmjene plazme pokušavajući da taj inflamatorni odgovor koji pacijent ima i koji mu stvara problem smanjimo do minimuma da bi na kraju ostala što manja onesposobljenost.

Simptomatska terapija je i dalje jako bitna. Ne moramo podsjećati da te pacijente pitamo o tome kako su raspoloženi, da li su depresivni, kako spavaju, kakva im je centralna funkcija, da li imaju problema sa sfinkterom. To su stvari kojima možemo minimalno uticati da im se poboljša kvalitet života.

Imunomodulatorna terapija, koju sada imamo u Crnoj Gori, predstavlja treći vid terapijskog uticaja.

Dr Sandra Vujović: – Jako sam sretna i ponosna da u Crnoj Gori možemo da ponudimo  svu terapiju koja je trenutno aktuelna u svijetu.

Neurolozi danas nisu sami. U liječenju pacijenata sa multiplom sklerozom su potrebni svi: ljekar opšte prakse, izabrani doktor, njegova medicinska sestra, neurolog i njegova medicinska sestra, psiholog, psihijatar, urolog. Stoga je zaista neophodno formirati tim. Sve te male intervenicije su nešto što će zaista promijeniti kvalitet života ovih pacijenata.

U propisivanju imunomodulatorne terapije više zaista nemamo osnova za odlaganje. Iako imamo prognostičke faktore, pokazalo se da to nije definitivno sigurno da možemo da kažemo da neće biti relapsa. Od samog starta intervenišemo, tako da imunomodulatorna terapija počinje što prije. Terapija se mijenja ukoliko pacijent ima kliničku progresiju u vidu novog relapsa ili ukoliko postoji progresija koja se desila nezavisno od relapsa, ukoliko postoji pacijent koji tvrdi da je dobro, ali se na snimanju opet primijete nove promjene. Ukoliko pacijent ima neadekvatan odgovor na imunomodulatornu terapiju takođe je mijenjamo ili ukoliko pacijent ima neželjeno dejstvo dejstvo na lijek, jer su ovo, nažalost, ljekovi koji nose efikasnost, ali i  jako puno neželjenih dejstava.

Imunomodulatornu terapiju multiple skleroze dijelimo na prvu i drugu terapijsku liniju. Možemo reći, mada nije apsolutno tačno, da je ovdje veća efikasnost od neželjenih dejstava. Neželjenih dejstava se ne plašimo jer moramo da ih pratimo, da ih poznajemo, da ih uočimo na vrijeme i da ih liječimo. Efikasnost i bezbjednost su u svakom liječenju primum non nocere. Kod ovih pacijenata opravdano je davati lijek jer su to ljekovi koji su efikasni i bezbjedni.

Ranije je važio pristup eskalacionoj terapiji. Kreće se polako, sa ljekovima koji su manje efikasnosti, pa onda idemo na ljekove koji su efikasniji. To u nekim slučajevima ima svoju opravdanost, a u nekim slučajevima, kad vidimo mladog pacijenta, sa velikom aktivnošću bolesti, velikom aktivnošću bolesti na snimanju rezonancom, već imamo pravo da idemo direktno na drugu terapijsku liniju.

Ljekovi koji su dostupni namijenjeni su za relapsno remitentnu formu multiple skleroze, ali i primarnu progresiju, a u budućnosti će ih biti i za sekundarno progresivnu formu. Lijek prve terapijske linije vrlo je komforan za pacijenta, daje se jednom dnevno u tabletarnoj formi i  pokazao je da ima svoju konzistentnu efikasnost i bezbjednost.

Najvažnije je da pacijentu ne naškodimo i zato i govorimo o neželjenim dejstvima. Kod ovih pacijenata tokom kovida nije postojao povećan rizik od infekcija u odnosu na placebo, što je odlično. Postojale su i ozbiljne oportunističke infekcije koje su bile uporedive sa placebom. Nema novih bezbjednosnih agenasa, nema novih bezbjednosnih signala koji su se javili tokom praćenja lijeka nakon 13 godina. Ovaj terapijski pristup smanjuje rizik od relapsa.

Pokazalo se da kod pacijenata koji su na terapiji njihov rizik od relapsa je statistički značajno manji od pacijenata koji su na placebu.

Značajno je da postoje praćenja pacijenata u zavisnosti od odgovora na terapiju. Očekuje se da će pacijenti koji imaju manje lezija i manje relapsa mnogo bolje podnijeti terapiju. Poslije davanja lijeka očekujemo da će neko imati relaps ukoliko su imali do 3 lezije na magnetnom snimanju. Bilo kakav minimalan znak pogoršanja toka bolesti dovodi do novog relapsa i to je znak za promjenu terapije.

Komfornost terapije je jako bitna. Radi se o mladim ljudima, tableta se može uzeti nezavisno od jela, sa čašom vode.

Tokom pandemije

Izazov nam je bio da vidimo da li pacijentu štetimo ako mu dajemo nešto što mu mijenja imuni odgovor, a u toku pandemije postoji velika vjerovatnoća da će se neko zaraziti. Da li imunomodulatorna terapija koja je efikasna, od koje očekujete odgovor, da li je to terapija koju bi trebalo zaustaviti, ne davati u toku kovid pandemije ? Veliko je pitanje i primjena kortikosteroidne terapije, terapije koju dajemo za relapse. Preporučujemo da se teži relapsi liječe kortikosteroidnom terapijom ili, ako ih liječimo kortikosteroidnom terapijom savjetuje se da tokom mjesec dana pacijent ipak bude u izolaciji. Međutim, do sada se vidjelo da nismo imali neke spektakularne probleme sa kortikosteroidima. Jako je bitno da je regulisano i pitanje vakcine i vakcinacije ovih pacijenata i s tim u vezu zaista možemo da se pohvalimo preporukama Vodiča.

Pacijenti sa multiplom sklerozom ne dobijaju češće kovid. Pacijenti sa multiplom sklerozom ne umiru češće od kovida, a neki faktori rizika za dobijanje teže forme kovida su: progresivna multipla skleroza, pacijenti u kolicima, koji leže, koji su primali kortikosteroide u zadnja 2 mjeseca, gojaznost, dijabetes, slabost srca i pluća, kao najznačajniji faktori rizika, i naravno, uvijek postoji oprez kod terapije.

Dr Sandra Vujović: – Jako sam ponosna da smo odmah na početku pandemije zaronili i tražili izvore i konekcije sa svim profesorima sa kojima imamo kontakt i došli smo do toga da imamo snažan, uniforman stav da pacijenti sa multiplom sklerozom treba da se vakcinišu vakcinom koja je dostupna.

U toku pandemije postojale su telefonske konsultacije sa pacijentima, onlajn konzilijum za imunomodulatornu terapiju. Trudili smo se da budemo tu za pacijente, iako je u početku pandemije bilo vrlo teško fizički doći do ljekara. U Registar, koji se vodi već dvije godine, upisano je 595 pacijenata.

                                                                                    (Priredila Anita Đurović)