Neželjeni događaji savremene ciljane i imunološke terapije u onkologiji i njihovo zbrinjavanje

0
321

Prim. dr Nada Cicmil Sarić

Klinika za onkologiju i radioterapiju,

Klinički centar Crne Gore

 

Savremeno doba je donijelo veliki napredak u oblasti medikamentozne onkološke terapije. Novi ljekovi su nakon svoje dokazane djelotvornosti kod uznapredovalih i proširenih, metastatskih oblika bolesti, u velikoj mjeri zauzeli svoje mjesto i u potpornoj terapiji, onoj koja se primjenjuje nakon učinjenog operativnog zahvata. Polako ali sigurno, većina od njih se pomjera u prvu terapijsku liniju, odnosno, osvaja i vremenski domen primjene prije nego što operacija bude urađena.

Medikamentozna terapija ima ogroman značaj zato što predstavlja sistemski oblik liječenja kod svih, pa tako i malignih bolesti. Kada organizam oboli, mjesto primarnog tumora je samo „mjesto najmanjeg otpora“, dok istovremeno sve strukture oboljelog organizma imaju sklonost i nalaze se pod rizikom da se u njima ista bolest desi prije ili kasnije. Kod metastatske bolesti, sistemsko djelovanje na vidljive, ali i na nevidljive metastaze i na samu biološku narav tumora ima za cilj smanjenje obima već ispoljene bolesti, ali i sprečavanje stvaranja novih metastaza  smanjivanjem malignog potencijala samog tumora. Savremene ciljane terapije precizno pogađaju svoje mete koje su prethodno određene imunohistohemijskim ili molekularnim testiranjem. Najsavremenije imunološke terapije idu i korak dalje: otklanjaju blokade koje postoje u organizmu samog domaćina i oslobađaju odbrambene strukture oboljelog organizma angažujući ih tako u borbi protiv bolesti.

Laička javnost, kao i dio medicinskih profesionalaca, često neraspoznaje ogromne razlike između pojedinih grupa ljekova koji se koriste u terapiji malignih tumora: antineoplastika, onkofarmaka. Hemioterapija je izraz koju dominantna većina populacije koristi za ovaj oblik liječenja. Više od pola vijeka prisutnoj klasičnoj hemioterapiji, kao specifičnom obliku onkološkog liječenja, koji obuhvata veliki broj porodica ljekova različitog mehanizma djelovanja, vremenom su se pridružili brojni novi članovi: hormoni, bisfosfonati, stimulacioni faktori rasta bijele i crvene krvne loze, RANKL inhibitori, ciljane biološke terapije, imunoterapija.

U posljednjih desetak godina, značaj koji se daje dužini života onkološkog bolesnika u odnosu na njegov kvalitet ustanovljen je u odnosu 50%:50%. Ranije je dužina života imala izvjesnu prednost. Savremeni ljekovi su obezbijedili da se veliki broj malignih bolesti prevede u hroničan oblik, što često zahtijeva višemjesečno i višegodišnje kontinuirano liječenje sve do trenutka kada, ili bolest uznapreduje ili nagomilani štetni efekti terapije nadmaše dobrobit koju ona pacijentu daje, postanu po život opasni, ne mogu se više zbrinuti, pa je dalje liječenje neprihvatljivo. U medicini se uvijek, tako i ovom prilikom, u odnosu između koristi i napravljene i/ili moguće štete, prednost daje postulatu koji je ostao još od Hipokratovog vremena: „Primum non nocere“, „prvo ne naškoditi“. Savremena onkologija podrazumijeva veoma blisku, jasnu, otvorenu saradnju i povjerenje između pacijenta i njegovog ljekara, predstavljanje i prihvatanje realnosti situacije, racionalizaciju izgleda kod bolesnika, upozoravanje na prepoznavanje mogućih neželjenih efekata liječenja, njihove ozbiljnosti, hitnosti zbrinjavanja, ukazivanje na potrebu trenutnog obustavljanja terapije i na put ka rješavanju nastalog problema koji može imati različita odredišta.

Kako dati pravi lijek, pravom pacijentu u pravo vrijeme – pitanje je sad.

Iskreno se nadam i vjerujem da nećemo zauvijek ostati uskraćeni za odgovor na pitanje koje većinu od nas podsjeća na Hamletovo, koje je do danas ostalo bez definisanog odgovora.

Sve veći broj savremenih ciljanih terapija ima tabletarnu formu i uzima se u kućnim uslovima. Ovo daje mogućnost pacijentu da ne mora ići u zdravstvenu ustanovu, čekati, zakazivati preglede, rizikovati povremene komplikacije venskog i muskularnog davanja ljekova, a i za zdravstveni sistem je u finansijskom smislu povoljnije. S druge strane, ovakav oblik liječenja smanjuje učestalost kontakta sa onkologom, ostavlja prostor da pacijent neadekvatno uzima ljekove kada je riječ o kontinuitetu, doziranju, redovnosti ili pak izbjegavanju uzimanja terapije, najčešće zbog kozmetskih razloga koji ometaju kvalitet svakodnevnog života oboljelog, a koje pojedini ljekovi nove generacije prouzrokuju. Takođe, ciljane i imunološke terapije imaju u više od 2/3 slučajeva drugačije moguće neželjene učinke u odnosu na klasičnu terapiju koju poznaju laici i medicinski profesionalci koji se u svakodnevnoj praksi ne bave onkologijom. Kožne promjene najrazličitijeg oblika, obima i forme čak do ekstremne epidermalne nekrolize: Stevens-Johnson sindrom, odnosno raspad površinskog sloja kože, pojava imunoloških i alergijskih reakcija ranog i kasnog tipa i različitog gradusa, razvoj čitave palete mogućih autoimunih reakcija i oboljenja: hipotireoze, hipofizitisa, jatrogenog diabetesa; veoma ozbiljan i uporan colitis koji zahtijeva kompleksu terapiju, često hospitalizaciju, hiperpireksija, sekundarne infekcije hemijske etiologije, kakav je febrilni pneumonitis, jatrogeni hepatitis, intersticijalni nefritis, smetnje u elektrostimulaciji i prenosu nadražaja kroz srce, što rezultira produženjem QT intervala, djelovanje na proizvodnju elemenata bijele i crvene krvne loze na veoma specifičan način, krvarenje, smetnje vida, elektrolitski disbalans sa mogućim posljedicama na elektrofiziologiju vitalnih organa… predstavljaju moguće neželjene učinke ciljanih i imunoloških terapija u onkologiji.

Neželjena dejstva nekih od savremenih onkofarmaka najčešće se javljaju u samom početku terapije, a kasnije postepeno slabe i iščezavaju. Zanimljivo je, ali tačno, da pojedine kombinacije ciljanih ljekova imaju manji broj i manji obim ispoljavanja neželjenih pojava nego ljekovi kada se daju pojedinačno. Neki ljekovi mogu prouzrokovati hormonske disbalanse koji zahtijevaju doživotnu supstituciju, odnosno nadoknadu pojedinih hormona. Postoje i sporedni efekti nekih od ovih ljekova, koji mogu biti i po život ugrožavajući, zahtijevaju hitno liječenje u bolničkim uslovima i stalno praćenje pacijenta. Nekada je zbrinjavanje ovakvih, na sreću rijetkih pojava, čak složenije od liječenja same maligne bolesti.

Na osnovu svega gore navedenog, jasno je da je odgovornost ljekara koji propisuje ovakvu vrstu liječenja izuzetno velika. Dodatno otežavajuća okolnost leži u činjenici da većina onkoloških pacijenata, naročito u starijoj populaciji, ima i brojne pridružene bolesti i potrebu da one budu tretirane. Onkološki bolesnici veoma često koriste ono što se naziva „alternativom“: razne preparate i postupke koji su medicinski neprimjereni, neprovjereni, nisu registrovani i odobreni od svjetske i evropske organizacije za hranu i ljekove a iza kojih ne stoji medicinska pravna legislativa. Nije rijedak slučaj da ove informacije ne saopšte svom onkologu. Izvor i porijeklo ovakvih „tretmana“ su često nepoznati i nemoguće ih je provjeriti. Sve ovo čini dodatno kompleksnim liječenje koje je samo po sebi izuzetno zahtjevno i može upravo kroz pojavu ili potencijaciju postojećih neželjenih djelovanja onkoloških ljekova da dovede u pitanje terapijski ishod i da ugrozi život pacijenta.

Ordinirajući onkolog, pacijent, ljudi iz njegovog okruženja, izabrani ljekar i farmaceut u lokalnoj apoteci koji bolesniku izdaje ljekove, jesu ravnopravni partneri u prevenciji i zbrinjavanju nepovoljnog toka ili ishoda bolesti uzrokovanih nuspojavama savremenih onkofarmaka. Kako je štetno neprepoznati, zanemariti, neadekvatno tretirati nuspojavu terapije, jednako je štetno nju predimenzionirati, obustaviti bez valjanog razloga inače djelotvornu terapiju, privremeno je prekinuti ili neopravdano smanjiti doze, zato što će to izvjesno dovesti do gubitka kontrole bolesti i neuspjeha liječenja. Zbog toga, nakon razgovora, detaljnog objašnjenja i davanja izvještaja u pisanoj formi sa svim upozorenjima o mogućim neželjenim djelovanjima terapije, ordinirajući onkolog savjetuje pacijenta kada i sa kojim nalazima će se javiti na kontrolni pregled radi provjere bezbjedonosnog profila lijeka. Tom prilikom se pacijentu u izvještaju naznači hronologija terapije, tačno doziranje i način njenog uzimanja. U skladu sa ovim izvještajem, izabrani ljekar piše pacijentu recept sa kojim on preuzima lijek u apoteci u mjestu stanovanja. Iz ovoga jasno slijedi da onkološku oralnu terapiju bolesnici u Crnoj Gori ne preuzimaju na Klinici za onkologiju i radioterapiju nego u lokalnim apotekama u mjestu stanovanja. Izabrani ljekar zato treba pažljivo pratiti uputstva napisana u specijalističkom izvještaju, ne naravno da bi ih on tretirao, nego da bi kao ljekar iz prve linije, najbliži i najdostupniji pacijentu, mogao raspoznati da li je neželjeni efekat ljekova ozbiljan, visokog stepena, a samim tim i hitan za zbrinjavanje ili ne. To omogućava pravilno informisanje i usmjeravanje bolesnika: u hitnim stanjima treba da odmah obustavi terapiju i javi se u Urgentni centar Kliničkog centra Crne Gore gdje će biti u potpunosti zbrinut od strane dežurnog onkologa. U stanjima koja nisu hitna, izabrani ljekar upućuje pacijenta onkologu na dodatnu ambulantnu kontrolu radi provjere bezbjedonosnog profila ljekova. U ovakvom okviru primjene savremenih oralnih onkoloških terapija, pacijent često i redovno ostvaruje kontakt i sa lokalnim farmaceutom u apoteci gdje podiže ljekove. Zbog toga je veoma značajno da farmaceut ima potrebne informacije o vrsti, učestalosti, stepenu izaženosti i hitnosti eventualnih nusefekata liječenja, kako bi ispravno usmjerio pacijenta na pravi put i prema pravom cilju za njihovo zbrinjavanje ili ga ohrabrio za dalje redovno uzimanje terapije u cilju postizanja najvećeg terapijskog benefita.